puerperio fisiologico y patologico

JORGE ALBERTO ARREDONDO VARGAS

PUERPERIO FISIOLOGICO Y PATOLOGICO

Puerperio

Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido.

Dura aproximadamente 6 a 8 semanas.

Puerperio

Inmediato 24 horas

• Inmediato 10 dias

Alejado 11 - 45 dias

• Tardio 45 al reinicio de menstruacion

Vasos uterinos-

el embarazo requiere un incremento masivo de circulación uterina

Sobre todo en el sitio de inserción placentaria

Despues, del parto, el calibre de estos vasos disminuye hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo

Cuello uterino

casi siempre se lacera en sus caras laterales, el orificio cervical se contrae lentamente y durante 2 días es permeable a 2 dedos

Conforme el orificio se cierra el cuello aumenta de espesor y se forma nuevamente el canal, mas ancho,

Depresiones bilaterales típicas en el lugar de las laceraciones

Involución del cuerpo uterino inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se ubica casi a nivel de la cicatriz umbilical

Dos días después del parto, el útero comienza a encogerse y en 2 semanas ha descendido hasta el límite de la pelvis verdadera,

Alcanza su tamaño original hasta 4 semana después del trabajo de parto

Durante el puerperio inmediato el útero pesa aproximadamente 1000g

Una semana después 500g

Al final de la segunda semana 300g

Poco después 100g o menos

Regeneración endometrial

Durante los primeros 3 dias después del parto, la decidua restante forma 2 capas,

la capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios

La capa basal permanece integra y da origen a endometrio nuevo, se restablece a la semana 3

50% de las puérperas tienes cambios inflamatorios microscópicos en las trompas de Falopio

Loquios

Desprendimiento de tejido decidual en cantidad variable

EritrocitosDecidua desprendidaCélulas epitelialesBacterias

Durante los primeros días la sangre los tiñe de color rojo, después de 4 dias lo loquios van palideciendo y después del decimo dia por una una coloración blanca o amarillenta

Aparato Urinario

Hipotonía vesicalHematuriaDilatación uréteres y pelvicillas

renalesRecuperan su normalidad en 2

a 8 semana posparto.

Aparato Cardiovascular

El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana.

Leucocitosis 30 000/ml

La posición del corazón se normaliza.

Sistema endocrino

hGC disminuye al 2o ó 3er día.

Negativa 11 a 16 días posparto.

Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%.

30% ovulan a los 3 meses.

Metabólicas

Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día.

Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana, Glicemia disminuye a cifras normales al 3er

día.Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato1 a 4kg puerperio tardío.

Secreción láctea

• Clínicamente aparece con fenómenos:• Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras,

red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares

• Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada

Puerperio Patológico: concepto.

Toda condición mórbida que interfiera la regresión fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera que puede aparecer desde el puerperio inmediato hasta el tardío

5 al 8%

1 -3 por 1000 partos.

mas frecuentes las complicaciones en las cesáreas

Hemorragia PospartoDefinición

Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto.

Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales.

Clasificación

TempranaOcurre en las primeras 24 hrs posparto.

TardíaOcurre entre las 24hrs a 6 semanas después

del parto.

Incidencia

5 al 8%

Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) >500cc de sangre

ATONÍA UTERINA

RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS

DESGARROS DE CUELLO

DISCRASIAS SANGUINEAS

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia)

1. RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS: CARACTERÍSTICAS: Sangre roja, Perdida

indolora y con pocos coágulos.

CUELLO: Orificio entreabierto

UTERO: Subinvolucionado, blando y doloroso

HIPERTERMIA

2. DESGARROS DEL CUELLO: Mal afrontamiento de los bordes de la herida.

Factores de Riesgo

Trabajo de parto prolongadoPreclampsia y eclampsiaHemorragia o transfusión sanguínea en

embarazo previo.Anemia durante el trabajo de partoParto gemelarUso de fórceps

Cuadro Clínico

Hemorragia continua y moderada, persistente.

Hipotensión arterial.

Taquicardia.

Palidez de piel y tegumentos.

Diaforesis.

Diagnóstico

Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal).

Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)

MANEJO:

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

MASAJEAR FONDO UTERINO

METHERGIN 0,2 mg IM

OXITOCINA 20 UI EN 500cc DE

DEXTROSA AL 5%

SUTURAR DESGARROS DE CUELLO

UTERINO O VAGINA.

EXTRAER FRAGMENTOS DE

MEMBRANA O RESTOS PLACENTARIOS

Fiebre puerperal

Temperatura de 38 durante los primeros dias del puerperio

Excluyendo las primeras 24 hrs

Infección Puerperal

Endometritis o endomiometritis.

Infección bacteriana localizada en el aparto genital.

Rotura prematura de membranas ovulares.Trabajo de parto prolongado.Hemorragias profusas.Deshidratación.Tacto vaginal reiteradoHeridas y excoriaciones abiertas por el

tránsito del feto.

INFECCIÓN PUERPERAL

FACTORES PREDISPONENTES

Cuadro Clínico

Fiebre > 38°C que parezca en dos días cualquiera de los primeros 10 días posteriores al parto.

Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día.

Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a los mov. cuello y útero).

Hipersensibilidad abdominal

Loquios fétidos y purulentos.

Diagnóstico

Citología hemática: luecos > 20,000/mm3

EGO

Cultivo de loquios

Hemocultivos en picos febriles

Rx abdomen

USG

Bacteriologia

Principales anaerobios Peptostrectococus – peptococus 45% Bacteroides 9 % Clostridium 3%

Aerobios Enterococus 14% Estreptococo B 8% Escherichia coli 9%

Tratamiento

Debe enfocarse a flora mixta

Clindamicina 900 mgGentamicina 1.5 mg/kgAmpicilina

Prevencion de la infeccion

Los antimicrobianos profilacticos reducen la endmetritis en 70-80%

Ampicilina y cefalosporinas de primera generacion

Complicaciones

Dehiscencia de la heridaFascitis necrosantePeritonitisInfeccion de anexosAbsceso pelvico

Episiotomia no comun… 4 grado