proximal humerus fractures2203ab

Fracturas proximales de Fracturas proximales de humerohumero

Revisión práctica y Puesta al diaRevisión práctica y Puesta al dia

Dr. Ives Loewenwarter QuilhotDr. Ives Loewenwarter Quilhot

Hospital Regional AntofagastaHospital Regional Antofagasta

Servicio de traumatologiaServicio de traumatologia

EpidemiologiaEpidemiologia

Fracturas proximales de humeroFracturas proximales de humero• Alta prevalencia Alta prevalencia

• 4-6% de todas las fracturas4-6% de todas las fracturas• 66% mujeres, ppal. alrededor de 66% mujeres, ppal. alrededor de

los70- 80 años , en cambio los los70- 80 años , en cambio los hombres su peak alrededor 55 años hombres su peak alrededor 55 años Jovenes menos de 5%Jovenes menos de 5%

• Ocurren 63/100.000año Ocurren 63/100.000año (osteoporosis)(osteoporosis)

• Prevalencia aumenta con la edadPrevalencia aumenta con la edad• Court-Brown CM, Caesar B. Court-Brown CM, Caesar B. InjuryInjury 2006 2006 • Los pacientes jovenes son causadas por Los pacientes jovenes son causadas por

trauma de alta energia.trauma de alta energia.

• Dejan secuela funcional importante, Dejan secuela funcional importante, mucha variedad de ttomucha variedad de tto

• Gran diversidad de ttos en desplazadaGran diversidad de ttos en desplazada• No hay tratamiento standard aúnNo hay tratamiento standard aún

Distribución de los tipos fracturas Distribución de los tipos fracturas proximales de humeroproximales de humero

Recuerdo anatomicoRecuerdo anatomico

AnatomiaAnatomia

• Angulo cuello Angulo cuello diafisiario 130ºdiafisiario 130º

• Retroversion 19-22ºRetroversion 19-22º• Troquiter 7-10 mm Troquiter 7-10 mm

bajo el borde superior bajo el borde superior de cartilago de de cartilago de cabezacabeza

• Considerar músculosConsiderar músculos• Aporte vascular Aporte vascular

(circulación terminal)(circulación terminal)• Anterior humeral Anterior humeral

circumflex arterycircumflex artery

Recuerdo AnatómicoRecuerdo Anatómico

RETROVERSIONRETROVERSION35-40 degrees 35-40 degrees relative to relative to epicondylar axisepicondylar axis

Vascularidad, Concepto de Vascularidad, Concepto de vascularización terminal.vascularización terminal.

• Arteria axilarArteria axilar• Da rama Da rama

circunfleja humeral circunfleja humeral antreriorantrerior

• *ascending branch *ascending branch (arcuate artery) is (arcuate artery) is the major blood the major blood supply to the supply to the articular surfacearticular surface

• post. humeral post. humeral circumflexcircumflex

ArcuaArcuateafeeffe

Nervios en riesgoNervios en riesgo

• Plexo braquialPlexo braquial• AXILARAXILAR• suprascapularsuprascapular• musculocutaneousmusculocutaneous

¿Como ocurren?¿Como ocurren?

• Pacientes jovenes post trauma alta Pacientes jovenes post trauma alta energiaenergia

• Pacientes ancianos con Pacientes ancianos con osteoporosis posterior a caida a osteoporosis posterior a caida a nivelnivel

Mecanismos de las fracturasMecanismos de las fracturasExtrarticularesExtrarticulares

Caída sobre el hombro. Traumatismo indirecto.

fracturas en aducción

fracturas en abdución

DiagnósticoDiagnóstico• Dolor a nivel de la extremidad superior del brazoDolor a nivel de la extremidad superior del brazo• Paciente consulta con el brazo pegado al torax y Paciente consulta con el brazo pegado al torax y

sostenido con la otra manosostenido con la otra mano• Muchas veces con gran equimosis en tronco y Muchas veces con gran equimosis en tronco y

brazo sobre todo en ancianos y con tto ACObrazo sobre todo en ancianos y con tto ACO• Crepita y duele.Crepita y duele.• Palpar sensibilidad de nervio axilar en superficie Palpar sensibilidad de nervio axilar en superficie

deltoidea, la atonia deltoidea no confirma deltoidea, la atonia deltoidea no confirma necesariamente el dg neurologiconecesariamente el dg neurologico

• Deformación visible en las fracturas en abduciónDeformación visible en las fracturas en abdución• Evaluar las complicaciones:Evaluar las complicaciones:

• vasculares (pulsos)vasculares (pulsos)• nerviosas : plexo braquial, circunflejo, radialnerviosas : plexo braquial, circunflejo, radial• cutáneas (son raras las fracturas expuestas)cutáneas (son raras las fracturas expuestas)• musculares (deltoides, tendón del bíceps, interposición)musculares (deltoides, tendón del bíceps, interposición)

Signo de Hennequin

Lo más práctico y util es definir la Lo más práctico y util es definir la anatomia del daño, edad, anatomia del daño, edad,

patologias asociadaspatologias asociadas

• Edad, osteoporosisEdad, osteoporosis• Energía involucradaEnergía involucrada• Patología médica asociadaPatología médica asociada• Número fragmentos y desplazamiento de Número fragmentos y desplazamiento de

ellos (2-3-4) con o sin luxación de hombroellos (2-3-4) con o sin luxación de hombro• Daños colaterales nervioso-vascularDaños colaterales nervioso-vascular• Y el especialista la subclasificará y hará tto Y el especialista la subclasificará y hará tto

de acuerdo a complejidad y elementos que de acuerdo a complejidad y elementos que tenga…tenga…

Clasificación Clasificación DescriptivaDescriptiva

• Fracturas extra-articularesFracturas extra-articulares

• Tuberositarias (troquíter, troquín)Tuberositarias (troquíter, troquín)• Fracturas infra-tuberositarias (cuello Fracturas infra-tuberositarias (cuello

quirúrgico) impactadas 70%quirúrgico) impactadas 70%

• Fracturas articularesFracturas articulares

• Fracturas céfalo-metafisiariasFracturas céfalo-metafisiarias

Fracturas extra-articulares.Fracturas extra-articulares.

Fractura del troquíter

Fracturas infra-tuberositarias

Fracturas del TroquíterFracturas del Troquíter

Se recomienda Reducción quirúrgica de las fracturas desplazadas más de 5mm

Fracturas articularesFracturas articulares

Impactada Desplazada Muy desplazada Fractura-luxación

Fracturas-Luxaciones

ClasificacionClasificacion• Neer Neer

(troquiter+troquin+cabeza+diafisi(troquiter+troquin+cabeza+diafisis+luxación)s+luxación)

• Numero de fragmentos que Numero de fragmentos que cumplancumplan

• Displazamiento > 1cmDisplazamiento > 1cm• Angulacion > 45ºAngulacion > 45º• Desplazamiento dificil de evaluar en Desplazamiento dificil de evaluar en

rx, dado que no habla de una rx, dado que no habla de una proyección standartproyección standart

• No describe subtipos de fx cuello qxNo describe subtipos de fx cuello qx• AO/OTAAO/OTA

• Morfologica ( no mide Morfologica ( no mide desplazamiento)desplazamiento)

• En Cuello quirurgico describe: (6 En Cuello quirurgico describe: (6 tipos)tipos)

• impactacion, angulacion, translacionimpactacion, angulacion, translacion

• HertelHertel• Predictor de isquemia y NAVPredictor de isquemia y NAV• Medial hinge disruption > 2mmMedial hinge disruption > 2mm• Metaphyseal head extension < Metaphyseal head extension <

8mm8mm• J shoulder and elbow surg. 2004J shoulder and elbow surg. 2004

ClasificacionesClasificaciones

• En general poco reproductiblesEn general poco reproductibles• Desplazamiento radiologico dificil Desplazamiento radiologico dificil

de evaluar ( si en la tac de de evaluar ( si en la tac de recostrucción)recostrucción)

• No involucra factores biologicosNo involucra factores biologicos• edadedad• Calidad oseaCalidad osea

¿En casos de fracturas 2 ¿En casos de fracturas 2 fragmentos cuello quirurgico ?fragmentos cuello quirurgico ?

tenemos las siguientes AO/OTAtenemos las siguientes AO/OTA• A21=desplazada en plano sagital no A21=desplazada en plano sagital no

coronalcoronal• A22= impactada en varoA22= impactada en varo• A23=impactada en valgoA23=impactada en valgo• A31= no impactada anguladaA31= no impactada angulada• A32= no impactada desplazadaA32= no impactada desplazada• A33=no impactada con conminución A33=no impactada con conminución

metafisisiariametafisisiaria

Evaluación de resultadosEvaluación de resultados

• Evaluación con escala de NeerEvaluación con escala de Neer• Evaluación con escala de Constant Evaluación con escala de Constant

( la cual si es corregida, es mejor ( la cual si es corregida, es mejor dado que correlaciona edad y dado que correlaciona edad y funcionalidad esperada)funcionalidad esperada)

Escala de Constant

Imagenologia Imagenologia • RX Hombro APRX Hombro AP• RX Escapular AP verdaderaRX Escapular AP verdadera• RX Vista axilarRX Vista axilar• RX Escapular en “Y”RX Escapular en “Y”• TAC o escannerTAC o escanner

• 3 D3 D• Mejora la visión y medición del desplazamientoMejora la visión y medición del desplazamiento• Mide compromiso de hundimiento de cabeza Mide compromiso de hundimiento de cabeza

humeralhumeral

• MRIMRI• Ve musculatura y manguito rotadorVe musculatura y manguito rotador

RadiografíasRadiografías

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos

(difícil de evaluar en radiografías simples).

Proyecciones radiográficas Serie trauma

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos

A veces es necesario realizar una TAC

Imagen en 3D, útil para la estrategia quirúrgicaImagen en 3D, útil para la estrategia quirúrgica

En fracturas complejas de varios En fracturas complejas de varios fragmentos es util el tac 3dfragmentos es util el tac 3d

Indicaciones para los distintos Indicaciones para los distintos tipos de imagenologiatipos de imagenologia

• RX de Serie de RX de Serie de traumatrauma• AP verdadera AP verdadera • AxilarAxilar (mide (mide

desplazamiento fragmentos desplazamiento fragmentos y hundimiento de cabeza)y hundimiento de cabeza)

• ““Y” o TransescapularY” o Transescapular

• OtrasOtras• Axiales modificadasAxiales modificadas• AP en Rot int y extAP en Rot int y ext

• TAC ScannerTAC Scanner• Fracturas articularesFracturas articulares

• impactacionimpactacion• Partición cabezaPartición cabeza

• Fracturas glenoidesFracturas glenoides• Medición de Medición de

desplazamiento de desplazamiento de troquiter o troquín y troquiter o troquín y decisión qxdecisión qx

Radiographic Work UpRadiographic Work UpScapular AP, Axillary, Y view, CT Scan Scapular AP, Axillary, Y view, CT Scan

TratamientosTratamientos• Conservador (hay pocos trabajos, ¿pero deberían Conservador (hay pocos trabajos, ¿pero deberían

tratarse así la mayoria de los pacientes? En tratarse así la mayoria de los pacientes? En centros generales)centros generales)• IndicacionIndicacion

• Desplazamiento minimoDesplazamiento minimo• Cuello quirurgico tolera un alto grado de desplazamientoCuello quirurgico tolera un alto grado de desplazamiento• Los desplazamientos del troquiter son mal tolerados (<5mm)Los desplazamientos del troquiter son mal tolerados (<5mm)

• Fracturas en 2 partesFracturas en 2 partes• Court-Brown CM, Caesar B. Court-Brown CM, Caesar B. InjuryInjury 2006 2006 Mejores resultados en A31 (pcte de 50 años)Mejores resultados en A31 (pcte de 50 años)Peores resultados en A23 (valgo impactado) y A33 Peores resultados en A23 (valgo impactado) y A33

(metafisis conminuta)(nonunion y comorbilidad (metafisis conminuta)(nonunion y comorbilidad asociada)asociada)

• Mobilización precozMobilización precoz• Seguimiento progresivo con rxSeguimiento progresivo con rx• ComplicacionesComplicaciones

• RigidezRigidez• Malunion o nonunionMalunion o nonunion• Artrosis postraumaArtrosis postrauma• Daño neurológico persistenteDaño neurológico persistente

Tratamiento conservador de Tratamiento conservador de fracturas de cuello quirúrgico fracturas de cuello quirúrgico

humerohumero• Resultado depende de la edad,Resultado depende de la edad,• Depende del tipo específico de Depende del tipo específico de

fractura de cuello quirúrgico ( 6 fractura de cuello quirúrgico ( 6 tipos).tipos).

Fracturas no desplazadas:

Vendaje durante 30 días

Luego del día 15: movilización suave y luego del día 30: knt intensiva

Tratamiento ortopédicoTratamiento ortopédico

Luego del día 15: movilización suave y luego del día 30: knt intensiva

Tratamiento ortopédicoTratamiento ortopédicoFracturas desplazadas: reducción lenta

El yeso ¨colgante¨ reduce la fractura por la tracción de su peso.

El ajuste y la longitud del sostén son esenciales

Durante la noche, se debe realizar una tracción suave en la cama.

Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general

Tracción Aducción Reducción y relajamiento

Tratamiento ortopédicoTratamiento ortopédico

En caso de reducción cerrada, No está permitida la movilización En caso de reducción cerrada, No está permitida la movilización del hombrodel hombro

antes de la 3 antes de la 3rara o la 4 o la 4tata semana semana

Luego de la reducción manual se realiza una inmovilización mediante enyesado o vendaje

Mejor resultado tto conservadorMejor resultado tto conservador

A31, mejor A31, mejor resultado con tto resultado con tto conservador de conservador de fracturas de 2 fracturas de 2 partes, con la partes, con la salvedad que salvedad que involucra un involucra un grupo etario grupo etario cincuentóncincuentón

Peor resultado tto conservadorPeor resultado tto conservador

A23 fractura A23 fractura impactada en impactada en valgo, valgo, octagenarios…octagenarios…

A33 Con A33 Con conminucion conminucion metafisiaria, tienen metafisiaria, tienen a non-union y son a non-union y son sesentones con sesentones con comorbilidad altacomorbilidad alta

Tto conservador cuello Tto conservador cuello qquirugico de Fracturas A21qquirugico de Fracturas A21

• Desplazamiento Desplazamiento sagitalsagital

• La mayoria son no La mayoria son no desplazadas, y desplazadas, y resultado ortopedico resultado ortopedico muy buenomuy bueno

• Las pocas Las pocas desplazadas desplazadas tambien tienen buen tambien tienen buen resultado funcional resultado funcional con tto conservadorcon tto conservador

Tto conservador de fracturas Tto conservador de fracturas cuello qx Impactadas en varo cuello qx Impactadas en varo

A22A22• Se decía que Se decía que

provocarían provocarían pinzamiento, y pinzamiento, y por tanto dolor, por tanto dolor, es un mito. es un mito.

• Son setentonesSon setentones• Mientras más Mientras más

añoso, peor añoso, peor resultadoresultado

Fracturas cuello qx trasladadas Fracturas cuello qx trasladadas lateralmente A32lateralmente A32

• Son las más frecuentes Son las más frecuentes del cuello quirurgicodel cuello quirurgico

• A mayor grado de A mayor grado de traslación, peor traslación, peor resultado.resultado.

• En general quedan con En general quedan con limitacion a abd y flexlimitacion a abd y flex

• Se deben reducir Se deben reducir ortopedica o qx y en ortopedica o qx y en ambos el resultado es ambos el resultado es similar.similar.

Fracturas impactadas valgo A23Fracturas impactadas valgo A23

• Son los más Son los más ancianitosancianitos

• Y el mal resultado Y el mal resultado es por la vejez del es por la vejez del pacientepaciente

Fracturas cuello qx con Fracturas cuello qx con conminucion metafisiaria A33conminucion metafisiaria A33

• Aunque la mitad Aunque la mitad fueron minimamente fueron minimamente desplazadas, tuvieron desplazadas, tuvieron en los seguimientos en los seguimientos el peor pronóstico el peor pronóstico funcional de todas funcional de todas

• Alta tasa de nounionAlta tasa de nounion• A más edad es peor A más edad es peor

resultadoresultado

Fracturas impactadas valgo A23Fracturas impactadas valgo A23

• Son los más Son los más ancianitosancianitos

• Y el mal resultado Y el mal resultado es por la vejez del es por la vejez del pacientepaciente

Tratamiento quirurgico de las Tratamiento quirurgico de las fracturas cuello quirurgicofracturas cuello quirurgico

• Tenemos varias alternativas Tenemos varias alternativas quirurgicasquirurgicas

Tratamiento Quirurgico de Tratamiento Quirurgico de fracturas proximales humerofracturas proximales humero

• QuirurgicoQuirurgico• Indicaciones principalesIndicaciones principales

• Troquiter desplazado > 5mmTroquiter desplazado > 5mm• Desplazamiento de diafisisis > Desplazamiento de diafisisis >

2/32/3• Angulaciones mayores de 45ºAngulaciones mayores de 45º• Fracturas de 3 o 4 partesFracturas de 3 o 4 partes

OpcionesOpciones• Enclavado endomedularEnclavado endomedular• Reduccion cerrada y enclavado con Reduccion cerrada y enclavado con

kirshnerkirshner• Reduccion abierta y orifReduccion abierta y orif

• `placas convencionales`placas convencionales• Suturas transoseasSuturas transoseas• Placas bloqueadasPlacas bloqueadas

• ArtroplastiaArtroplastia

Consideraciones biologicasConsideraciones biologicas

• Forma y tipo de fracturaForma y tipo de fractura• Calidad oseaCalidad osea

• Si el Grosor de las corticales Si el Grosor de las corticales es > 4mm podria ponerse es > 4mm podria ponerse placa convencionalplaca convencional

• Injurias asociadasInjurias asociadas• Daño neourologicoDaño neourologico• Ruptura aguda MRRuptura aguda MR

• Enfermedad previa de Enfermedad previa de MRMR

Tingart MS et al: J Bone Joint Surg Br 2003

• Less soft tissue Less soft tissue dissectiondissection• AntegradeAntegrade

• Cuff problemsCuff problems

• RetrogradeRetrograde• Only 2-part fxOnly 2-part fx• Not widely usedNot widely used

Enclavados endomedularesEnclavados endomedulares

Hackethal bundle nail

Enclavado endomedular Enclavado endomedular anterogradoanterogrado

• Se utiliza CEM especiales, en Se utiliza CEM especiales, en teoría, se diseca menos, pero se teoría, se diseca menos, pero se puede dañar Manguito rotador.puede dañar Manguito rotador.

• Antiguamente se usaban clavos de Antiguamente se usaban clavos de Rush, que tenian alta tasa de Rush, que tenian alta tasa de complicaciones y requerían casi complicaciones y requerían casi siempre su retiro.siempre su retiro.

• Se han usado UHN,PHN Y PolarisSe han usado UHN,PHN Y Polaris

Complicaciones de CEM Complicaciones de CEM anterogradosanterogrados

• Prominencia del clavo, no se Prominencia del clavo, no se describen infeciones ni aflojamientosdescriben infeciones ni aflojamientos

• Resultados funcionales en fracturas Resultados funcionales en fracturas de 2 partes son iguales o similares a de 2 partes son iguales o similares a los obtenidos con tto no qx , o con los obtenidos con tto no qx , o con placas tradicionales, y peores que placas tradicionales, y peores que con placas bloqueadas, ejem….que con placas bloqueadas, ejem….que pena….pena….

Locked Rigid Nails for Proximal Locked Rigid Nails for Proximal HumerusHumerus

• enhanced proximal enhanced proximal fixation with twisted fixation with twisted blades or multiple blades or multiple screwsscrews

Foto J. Chouteau

Incisión sobre el troquíter. Introducción del clavo post-fresado. Bloqueo del clavo.

Clavo centromedularClavo corto bloqueado

Télégraph ®

Ventaja: Rehabilitación precoz posible

Fotos: J. Chouteau

Clavo Telegraph ®

Fotos: J. Chouteau

Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria

Clavo bloqueado

Telegraph ® largo

Clavos de RushClavos de Rush• Tecnica: en silla de Tecnica: en silla de

playa, abrir playa, abrir deltoindes, insertar a deltoindes, insertar a través de troquiter o a través de troquiter o a entre haces entre haces musculares de musculares de manguito rotador, con manguito rotador, con o sin obenqueo sin obenque

• Complicaciones: Complicaciones: fijación pobre de fijación pobre de cabeza, migración en cabeza, migración en espacio subacromial espacio subacromial con bloqueo, ruptura con bloqueo, ruptura Manguito rotadorManguito rotador

• Mejor uso: FX 2 partes Mejor uso: FX 2 partes • Metodo muy Metodo muy

antiguo….antiguo….

Enclavado múltiple retrogrado Enclavado múltiple retrogrado tipo Hacketaltipo Hacketal

• Alambres, kirsner, clavos J, resorte helix ,etcAlambres, kirsner, clavos J, resorte helix ,etc• Se colocan sobre el codo o más proximales.Se colocan sobre el codo o más proximales.• El uso de kirshner retrogrados funciona muy El uso de kirshner retrogrados funciona muy

bien en población jovenbien en población joven• El enclavijado retrogrado en fracturas de cuello El enclavijado retrogrado en fracturas de cuello

qx 2 fragmentos tuvo resultados mejores que qx 2 fragmentos tuvo resultados mejores que con tto conservador, sobre todo A31, A32,A33 con tto conservador, sobre todo A31, A32,A33 ( en esta última con conminución metafisiaria ( en esta última con conminución metafisiaria hay mejor resultados)hay mejor resultados)

• Se describe hasta un 30% de rigidez de codo y Se describe hasta un 30% de rigidez de codo y tb penetración cabeza humeral.tb penetración cabeza humeral.

A31 A32 A33

trasladadas trasladadas lateralmentelateralmente

conminucion metafisiariaconminucion metafisiaria

• El clavo helix tiene muchas El clavo helix tiene muchas complicaciones y está en desusocomplicaciones y está en desuso

• El Kirshner J, se inserta distal al El Kirshner J, se inserta distal al deltoides, y no se aconseja en pcte deltoides, y no se aconseja en pcte osteoporotico, el resultado final es osteoporotico, el resultado final es similar al ortopedico o al orifsimilar al ortopedico o al orif

Tratamiento quirúrgicoEnclavijado Elástico

(Hacketal)

Realizado bajo tracción, decúbito ventral con control radioscópico

2 a 5 clavos son introducidos lateralmente por encima de la fosita olecraniana

Otra modalidad de clavos elásticos

Enclavado endomedular Enclavado endomedular retrogrado tipo Hacketalretrogrado tipo Hacketal

• Combina poca disección y cuida el Combina poca disección y cuida el manguito rotador de los pacientes manguito rotador de los pacientes añososañosos

• Lamentablemente, fuera de Lamentablemente, fuera de Europa, hay poca experienciaEuropa, hay poca experiencia

Reducción cerrada y enclavijado Reducción cerrada y enclavijado percutaneo con Kirnshner percutaneo con Kirnshner

percutaneospercutaneos

• Minimiza diseccion de tejidos vascularesMinimiza diseccion de tejidos vasculares• Requiere buena calidad osea para anclarseRequiere buena calidad osea para anclarse• Se recomiendan kirshner roscados o tornillos Se recomiendan kirshner roscados o tornillos

canuladoscanulados• Muy util en fracturas de 2-, 3-, and 4-partesMuy util en fracturas de 2-, 3-, and 4-partes

• Resch H et al. Resch H et al. J Bone Joint Surg BrJ Bone Joint Surg Br 1997 1997 • 3 and 4 – part fractures 90% good and excellent3 and 4 – part fractures 90% good and excellent• Complications: Complications: 11% AVN in 4 parts11% AVN in 4 parts

• Chen CY et al. Chen CY et al. J TraumaJ Trauma 1998 1998 • 2 and 3-part fractures2 and 3-part fractures• 85% good and excellent85% good and excellent

• Calvo E et al. Calvo E et al. J Shoulder and Elbow Surg J Shoulder and Elbow Surg 20072007 • 2-4 part fractures2-4 part fractures• Recommend pinning only for 2 part fracturesRecommend pinning only for 2 part fractures

• Uso en fracturas pediatricasUso en fracturas pediatricas

complicacionescomplicaciones

• Infección de la entrada percutanea 23%Infección de la entrada percutanea 23%• Desplazamiento de los kirshners 41%Desplazamiento de los kirshners 41%• Migración disminuye con k roscadosMigración disminuye con k roscados• Muy buen resultado en menores de 50 Muy buen resultado en menores de 50

añosaños• Resultados modestos en ancianosResultados modestos en ancianos• Excelentes resultados en menores de Excelentes resultados en menores de

15 años15 años

Enclavijado percutaneoEnclavijado percutaneo

• TecnicaTecnica: posiciòn silla de playa, : posiciòn silla de playa, reducciòn cerrada, o mini open, reducciòn cerrada, o mini open, kirshner roscados en su punta, se kirshner roscados en su punta, se recomienda en forma ortogonal,recomienda en forma ortogonal,( Jaberg H. 1992), dejar cortados bajo ( Jaberg H. 1992), dejar cortados bajo piel, cabestrillo e inmovilizador, piel, cabestrillo e inmovilizador, control seriado con rx y clinicocontrol seriado con rx y clinico

• ComplicacionesComplicaciones: Daño neurologico de : Daño neurologico de n axilar,aflojamiento, n axilar,aflojamiento, migraciónmigración, a , a veces no permite movilizar veces no permite movilizar precozmenteprecozmente

• Mejor indicación:Mejor indicación: Limitado a fx de 2-3 Limitado a fx de 2-3 fragmentos si otra técnica no es fragmentos si otra técnica no es factiblefactible

• Se dejan 4 a 8 semanasSe dejan 4 a 8 semanas

Migration----

Instalación para la osteosíntesis del hombro o para enclavado del húmero .

Fotos: J. Chouteau

Osteosíntesis con clavijas

Clavijas percutáneasClavijas percutáneas

Clavijas percutáneasClavijas percutáneas

Reduccion abierta y OTS Antigua

Reduccion abierta y OTS Reduccion abierta y OTS AntiguaAntigua

• Sutura transóseaSutura transósea• En hueso osteoporoticoEn hueso osteoporotico• AncianosAncianos• Park MC et al. Park MC et al. J Orthop TraumaJ Orthop Trauma

20032003• fracturas de 2-3 partesfracturas de 2-3 partes• 78% excelent , 11% satisfactorio78% excelent , 11% satisfactorio

• Cada vez menos usada desde Cada vez menos usada desde que aparecieron placas que aparecieron placas bloqueadas y mètodos más bloqueadas y mètodos más modernosmodernos

REDUCCION Y OTS TRADICIONAL

Orif tradicionalOrif tradicional

• Placa T tradicional con:Placa T tradicional con:• placas no bloqueadasplacas no bloqueadas

• Alta tasa de fracaso y no unionAlta tasa de fracaso y no union• Alta tasa de falla de implante, que si Alta tasa de falla de implante, que si

queda con más de 15º varo provoca queda con más de 15º varo provoca pérdida significativa función.pérdida significativa función.

• Hasta 12% de tasa de infeccionesHasta 12% de tasa de infecciones• Si queda el implante alto , produce Si queda el implante alto , produce

pinzamiento AHpinzamiento AH• La falla del implante es causada por: La falla del implante es causada por:

• Edad , Edad , • osteoporosisosteoporosis• Conminución metafisiariaConminución metafisiaria

OTS MODERNA

Orif modernaOrif moderna• Placas bloqueadasPlacas bloqueadas

• Tienen angulo fijoTienen angulo fijo• Mayor estabilidadMayor estabilidad

• Se pueden combinar con Se pueden combinar con materiales osteobiologicosmateriales osteobiologicos

• Falta experiencia clinica, pero Falta experiencia clinica, pero tiene una fuerte alza de su tiene una fuerte alza de su indicaciónindicación

• En teoria no se aflojan En teoria no se aflojan tornillos de placa, no hay tornillos de placa, no hay varo 2dario, no hay varo 2dario, no hay impingement, menos infecionimpingement, menos infecion

• Abordaje deltopectoral o Abordaje deltopectoral o separando deltoidesseparando deltoides

• Resultado mucho mucho Resultado mucho mucho mejor en paciente joven vs mejor en paciente joven vs anciano (era obvio)anciano (era obvio)

• Agudelo J. et al. J Orthop Agudelo J. et al. J Orthop Trauma. 2007 Nov-Trauma. 2007 Nov-Dec;21(10):676-81 Dec;21(10):676-81 • Varus malreduction may lead Varus malreduction may lead

to construct failureto construct failure• Dietrich et al. Chirurg. 2007 Dietrich et al. Chirurg. 2007

Nov 28; German.Nov 28; German.• 52 patient 3-4 part fx . 52 patient 3-4 part fx . PHLP PHLP

better than HAbetter than HA• Fankhauser F et al. Fankhauser F et al. Clin Clin

Orthop Relat ResOrthop Relat Res 2005; 430: 2005; 430: 176-181.176-181.

• 29 patient Type A 2 Type B 29 patient Type A 2 Type B 15 type C 915 type C 9

• 1 year FU constant score of 1 year FU constant score of 7575

• Strohm et al. Strohm et al. Techniques in Techniques in Shoulder & Elbow SurgeryShoulder & Elbow Surgery 2005; 6: 8-13. 2005; 6: 8-13.

• 64% very good and good 64% very good and good resultsresults

Placas bloqueadasPlacas bloqueadas

PROXIMAL HUMERAL PROXIMAL HUMERAL LOCKING PLATE Philos o LOCKING PLATE Philos o

similaressimilares

PROXIMAL HUMERAL PROXIMAL HUMERAL PLATEPLATE

Ejemplos de Placas bloqueadas Ejemplos de Placas bloqueadas en fracturas en 2 partesen fracturas en 2 partes

Placas bloqueadas y sus Placas bloqueadas y sus complicacionescomplicaciones

• Perforación cabeza humeral 16%Perforación cabeza humeral 16%• Perdida de reduccion y aflojamiento 10% Perdida de reduccion y aflojamiento 10%

a 14%a 14%• Infecciones 4,8%Infecciones 4,8%• En caso de conminución metafisiaria se En caso de conminución metafisiaria se

describe un 25% de non-uniondescribe un 25% de non-union• En fracturas complejas y pacientes añosos En fracturas complejas y pacientes añosos

el resultado no es mucho mejor que con el resultado no es mucho mejor que con otras técnicas quirurgica o implantesotras técnicas quirurgica o implantes

La placa Philos puede fallar si hay conminución calcar o

metafisis• Se sugiere para

aquellos casos en que haya compromiso metafisiario o calcar usar alternativas de clavo endomedular

Placas bloqueadas Placas bloqueadas fracturas de 3-4 partes fracturas de 3-4 partes

Placas bloqueadasPlacas bloqueadas

Caso especial es la fractura o Caso especial es la fractura o avulsión del troquiteravulsión del troquiter

Fractura avulsión troquiter A11 y Fractura avulsión troquiter A11 y A12A12

• 10% de las fracturas proximales de humero10% de las fracturas proximales de humero• De estas un 10% desplazadas mas de 1 cmDe estas un 10% desplazadas mas de 1 cm• Edad promedio 55 a 65 añosEdad promedio 55 a 65 años• Es casi imposible medir el desplazamiento Es casi imposible medir el desplazamiento

real con rx comunes, si en un tac de real con rx comunes, si en un tac de reconstrucción, y que a mayor reconstrucción, y que a mayor desplazamiento peor resultado funcional.desplazamiento peor resultado funcional.

• Se desplazan hacia posterior y cefálico, Se desplazan hacia posterior y cefálico, ppalmente rotando.ppalmente rotando.

Osteosíntesis por medio de Osteosíntesis por medio de tornillos o cerclaje.tornillos o cerclaje.

1- Fracturas desplazadas del troquíter

Callo vicioso del troquíter

Con limitación de la abdución y dolor

Avulsión troquinAvulsión troquin

• Asociada a luxación posteriorAsociada a luxación posterior• Tto principalmente conservadorTto principalmente conservador

Fracturas cuello anatómico purasFracturas cuello anatómico puras

• Son poco frecuentesSon poco frecuentes• Si no hay desplazamiento = tto Si no hay desplazamiento = tto

conservadorconservador• Si está muy desplazada orif en Si está muy desplazada orif en

joven y artroplastia en ancianosjoven y artroplastia en ancianos

Luxación hombro + avulsión Luxación hombro + avulsión troquitertroquiter

• Se ve en gente joven y adultos,Se ve en gente joven y adultos,• Se debe reducir la luxación de urgenciaSe debe reducir la luxación de urgencia• Pronóstico asociado a la edadPronóstico asociado a la edad• La tipo I es una avulsión en que La tipo I es una avulsión en que

tracciona el supraespinoso y se tracciona el supraespinoso y se desplaza mucho, siempre tratar de desplaza mucho, siempre tratar de reparar qxreparar qx

• La tipo II es una impactación y poco La tipo II es una impactación y poco desplazadadesplazada

Conclusiones Según evidenciaConclusiones Según evidencia

• El tratamiento en fracturas de 2 partes es conservador a El tratamiento en fracturas de 2 partes es conservador a falta de otra alternativa que sea muy superior. falta de otra alternativa que sea muy superior.

• En teoria según la AO foundation (Pierre Guy) el 88% En teoria según la AO foundation (Pierre Guy) el 88% tendra un resultado buendo con tto conservador si no tendra un resultado buendo con tto conservador si no están desplazadas. están desplazadas.

• Según la AO Foundation sólo está indicada la cirugía en Según la AO Foundation sólo está indicada la cirugía en forma estricta en un 20% de los pacientes que consultan.forma estricta en un 20% de los pacientes que consultan.

• Todas las técnicas qx son buenas en jovenesTodas las técnicas qx son buenas en jovenes• Todas las técnicas qx no son muy superiores al tto Todas las técnicas qx no son muy superiores al tto

conservador en pacientes ancianos osteoporoticosconservador en pacientes ancianos osteoporoticos• Placas bloqueadas se ven como prometedorasPlacas bloqueadas se ven como prometedoras• Placas bloqueadas No hacen Milagros, Ni quitan La vejez Placas bloqueadas No hacen Milagros, Ni quitan La vejez

ni la osteoporosis, el anciano sigue siendo anciano.ni la osteoporosis, el anciano sigue siendo anciano.• Enclavado retrogrado no es superior al tto conservadorEnclavado retrogrado no es superior al tto conservador

Fracturas en 3 fragmentosFracturas en 3 fragmentos

• La mayoria de las fracturas de 3 fragmentos La mayoria de las fracturas de 3 fragmentos es posible reducirlas y sintetizarlas en es posible reducirlas y sintetizarlas en forma estable con una buena técnica.forma estable con una buena técnica.

• Nuestra meta quirurgica es restaurar la Nuestra meta quirurgica es restaurar la anatomía, y así hacer que los brazos de anatomía, y así hacer que los brazos de palanca funcionen, que síntesis sea lo palanca funcionen, que síntesis sea lo sufientemente estable para iniciar knt y sufientemente estable para iniciar knt y evitar pérdida reducción. Y evitar evitar pérdida reducción. Y evitar desvascularización que lleva a necrosis desvascularización que lleva a necrosis avascular NAVavascular NAV

Resultados dependen de:• Los pacientes con fracturas no desplazadas en

general buenos resultados ( era esperable)• Las desplazadas depende de: daño de manguito

rotador,osteoporosis-edad, manipulación partes blandas, errores tecnicos-

• Una buena o mala reducción• Las tecnicas percutaneas tienen ventajas en

preservar la vascularización• Una orif en hueso osteoporotico que no sea estable

en general no dará buenos resultados• Las orif ppalmente placas bloqueadas, y cem, dan

más estabilidad biomecanica, son muy esperanzadoras pero no ,pero no ºcompensan una mala técnica quirurgica.

Fracturas 3 fragmentos• La mayoría son susceptibles a ORIF,y

cuidando detalles técnicos se logra restaurar la anatomía.

• La función biomecanica del manguito rotador esta dada por la anatomia entre troquiter y cabeza humeral, cualquier cambio altera la función. Por lo que la primera prioridad es restablecer la anatomía del troquiter (tiene que tener menos de 5mm de desplazamiento).

• En cambio dado el amplio rango de movimiento del hombro, es más tolerable desplazamientos del cuello quirurgico.

Calcar o metafisis humeral medial

• Es la que le da estabilidad a la orif, conminución da inestabilidad

• Debe restablecerse continuidad, o bien impactar la diafisis a la metafisis, o bien si es mucho el acortamiento debo rellenar con injerto oseo.

Desplazamientos de los fragmentos en fx 3 partes

• Diafisis desplazamiento antero medial• Cabeza con troquin rotan internamente• Troquiter desplazamiento post medial

superior• Por lo tanto el tac no seria tan util ya

que se sabe de antemano para donde será el desplazamiento, salvo dudas diagnósticas o partición cabeza humeral

Fracturas 3 fragmentos

• Cirugia clásica con enders + cerclajes, clavijas más suturas y sus variedades, tienen alta tasa de Pinzamiento acromio-humeral.

• Placas T y hoja de trebol o similares, tienen alta tasa de alflojamiento, sobre todo en pacientes osteoporoticos, además requieren desperiostización y si están altas producen pinzamiento acromial significativo.

Orif placas clasicas

Orif moderna placa bloqueada

Fracturas 4 fragmentos

Fracturas 4 fragmentos

• Son propias de ancianitos, accidentes baja energia

• Muy osteoporoticos• Muchas veces orif no es estable• Por ello muchas veces se previere

hemiartropastia• Por otro lado también ocurren en accidentes

alta energia, pacientes menores de 40 años en que se sabe que la artroplastia no cumplirá con sus expectativas y se intentará orif en pacientes colaboradores que haran knt pasiva antes de la semana

Fracturas 4 fragmentos

• Caso especial : IMPACTADAS EN VALGO y sin conminución metafisiaria

• Tienen pocos casos de NAV porque se irriga cabeza por periostio unido a fragmento inferomedial

• Si no tienen osteoporosis extrema, se intenta técnicas percutaneas con kirshners y/o tornillos (k 2,5 roscados y tornillos canulados 6,5; 4,5 y 4,0mm).

• Entrar a la intervención como ORIF pero con artroplastia a la mano en caso de ser necesario

4 fragmentos impactada en valgo

Fracturas 4 fragmentos clásicas

• Tecnicas percutaneas en pacientes osteoporoticos tienden a fallar

• Placas T se aflojan• Placas hojas de trébol son mejores,

pero hay que moldearlas, y arrancarles hoja superior para evitar pinzamiento

• Alto riesgo de NAV

HEMIARTROPLASTIA

Fractura aguda y hemiartroplastia

• Técnicamente complejo de realizar• Resultado predecible en cuanto a dolor• Resultado funcional depende de

rehabilitación• INDICACIONES:Cabeza humeral partida,

impactación articular mayor de 40%, fracturas de cuello anatomico, fracturas 4 fragmentos clasicas o no reducibles en paciente mayor Y adicionalmente en fracturas 3 fragmentos en ancianitos deteriorados y osteoporoticos.

Cuando realizar artroplastia

• Antes de 10 dias, porque si se retrasa aparecen osificaciones heterotopicas en 16% de los casos y rigidizan hombro

• Dificultad de movilizar fragmentos con los dias

• Requiere plantillaje de hombro contralateral

Las hemiartroplastias en fracturas agudas de cabeza

humeral son:• “Osteosíntesis”!!!!!!!!• Si, porque se trata de reconstruir

posición del troquiter y troquín con sus tendones, a su posición anatómica, ( y así preservar los brazos de palanca). Y esto se realiza con fijación a un vastago metálico, con una hemicabeza humeral.

•Ives loewenwarter personal comunication, 2009

ArtroplastiaArtroplastia

• IndicacionesIndicaciones• Partición de cabeza humeralPartición de cabeza humeral• Fracturas con luxacionesFracturas con luxaciones• Fracturas de 3-4 partes Fracturas de 3-4 partes

• Si por ejemplo ots orif no es estableSi por ejemplo ots orif no es estable• OsteoporosisOsteoporosis

• Fracturas con hundimientoFracturas con hundimiento• > 40% compromiso cabeza humeral> 40% compromiso cabeza humeral

• Se salta la posibidad de NAVSe salta la posibidad de NAV

Artroplastia proximal de humero Artroplastia proximal de humero se divide en:se divide en:

• Hemiarthroplastia con vastago Hemiarthroplastia con vastago para fracturapara fractura

• Protesis total reversa si hay daño Protesis total reversa si hay daño severo MRsevero MR

• Protesis totalProtesis total

HemiartroplastiaHemiartroplastia

• ResultadosResultados• Dolor diminuye Dolor diminuye

predeciblemente predeciblemente 61-97%61-97%

• Función con Función con resultados resultados disparesdispares

• Solo un 50’% Solo un 50’% logra logra levantar levantar brazo sobre brazo sobre el hombroel hombro

• Factores Factores pronósticospronósticos

• edadedad• Mujeres tienen Mujeres tienen

resultados peoresresultados peores• Momento qxMomento qx• Daño neurologico Daño neurologico

asociadoasociado

• Troquiter puede unir Troquiter puede unir en consolidación en consolidación viciosa o no unir.viciosa o no unir.

Ejemplos de artroplastia humeralEjemplos de artroplastia humeral

Protesis total reversaProtesis total reversa• Indicaciones aún en evoluciónIndicaciones aún en evolución

• Enfermedad del manguito rotador previaEnfermedad del manguito rotador previa• Revisión de hemiartroplastia fallidaRevisión de hemiartroplastia fallida• Ancianitos con mala calidad osea Ancianitos con mala calidad osea

(osteoporosis)(osteoporosis)• Mal resultado de hemiartroplatia > 75Mal resultado de hemiartroplatia > 75

• Boileau P et al. Boileau P et al. J Shoulder Elbow SurgJ Shoulder Elbow Surg

• desplazamiento tuberositario desplazamiento tuberositario • Tanner MW et al. Tanner MW et al. Clin Orthop Relat ResClin Orthop Relat Res

• Bufquin T et al. Bufquin T et al. J Bone Joint Surg BrJ Bone Joint Surg Br. 2007. 2007• 43 cases43 cases• 97 degrees of abduction97 degrees of abduction• Consolidacion de la tuberosidad no afecta resultadoConsolidacion de la tuberosidad no afecta resultado

Ejemplo de protesis reversaEjemplo de protesis reversa• Anciana de 78años,caida a nivel y fractura de Anciana de 78años,caida a nivel y fractura de cadera ipsilateralcadera ipsilateral

Varon con AR de 70 años y artrosis previaVaron con AR de 70 años y artrosis previa

Total Shoulder for locked Total Shoulder for locked posterior dislocationposterior dislocation

Resumen de Resumen de tratamientotratamiento de de fracturas proximales de humerofracturas proximales de humero• Fractura minimamente desplazada(hasta 80% de los casos) o Fractura minimamente desplazada(hasta 80% de los casos) o

que se reducieron con sistema colgante: cabestrillo y que se reducieron con sistema colgante: cabestrillo y movilización precozmovilización precoz

• Cabeza partida o hundida más de 40% : HemiartroplastiaCabeza partida o hundida más de 40% : Hemiartroplastia• Fracturas en 2 partes cuello anatomico puro Fracturas en 2 partes cuello anatomico puro

• Si es joven intentar orif, si se produce NAV o es anciano pasar a Si es joven intentar orif, si se produce NAV o es anciano pasar a Artroplastia.Artroplastia.

• Si es sólo troquiterSi es sólo troquiter• Si es avulsión de troquiter y hay desplazamiento mayor a 5 mm Si es avulsión de troquiter y hay desplazamiento mayor a 5 mm

ORIFORIF• Si hubo avulsión troquiter y luxación hombro anterior, se reduce y Si hubo avulsión troquiter y luxación hombro anterior, se reduce y

no confiarse en rx, pensar en tac y tal vez orifno confiarse en rx, pensar en tac y tal vez orif• Fracturas de cuello quirurgico tienen 6 variantes, y sabemos que Fracturas de cuello quirurgico tienen 6 variantes, y sabemos que

resultado dependera de lo joven del paciente y grado de resultado dependera de lo joven del paciente y grado de desplazamiento aceptable es mayor. desplazamiento aceptable es mayor.

Resumen recomendacionesResumen recomendaciones

Fracturas en 3 partes :desplazadas Realizar Orif Placa bloqueada o percutanea Si es irreconstruible no queda otra que hemiartropastia

.

Fracturas en 4 partes desplazadasEn jovenes ORIF , hemiarrtroplastia en anciaanos o con severa conminución irreconstruible. NAV (13-34%)

Resumen de Resumen de recomendacionesrecomendaciones

• Para las de 2 fragmentos troquiter Para las de 2 fragmentos troquiter puro, reducir la luxación , puro, reducir la luxación , reevaluar desplazamiento que a mi reevaluar desplazamiento que a mi juicio es una rotación, y juicio es una rotación, y ppalmente en jovenes ORIFppalmente en jovenes ORIF

• Para las de 2 fragmentos cuello Para las de 2 fragmentos cuello quirúrgico desplazadas seguir las quirúrgico desplazadas seguir las siguientes recomendaciones siguientes recomendaciones

• A21 desplazada sagital tto conservador

• A22 impactada en varo tto percutaneo o orif

• A31 angulada, tto conservador o cem o placa, o percutaneo o casi cualquier tto

• A23 impactada en valgo, placa o percutaneo

• A33 conminucion metafisis , Cem

• A32 traslación lateral CEM

Complicaciones de las fracturas de Complicaciones de las fracturas de la extremidad superior del húmerola extremidad superior del húmero

• Las fracturas expuestas son rarasLas fracturas expuestas son raras• Lesiones de los vasos axilaresLesiones de los vasos axilares• Necrosis de la cabeza humeral (1 %)Necrosis de la cabeza humeral (1 %)• Pseudoartrosis rarasPseudoartrosis raras• Artrosis Omóplato-HumeralArtrosis Omóplato-Humeral• Rigidez (son importantes los roles de Rigidez (son importantes los roles de

la cirugía y de la reeducación)la cirugía y de la reeducación)• Callos Viciosos: Callos Viciosos:

• Molestias importantes a nivel del Molestias importantes a nivel del troquítertroquíter

• Poco molestos por encima dePoco molestos por encima de 30° 30°

bibliografiabibliografia

• 2008 Southeastern Fracture 2008 Southeastern Fracture SymposiumSymposium

En Charleston, South CarolinaEn Charleston, South CarolinaCarilion Clinic Bone And Joint CenterCarilion Clinic Bone And Joint Center

Proximal Humerus Fractures/DislocationsProximal Humerus Fractures/Dislocations

D. Kevin Scheid, MDD. Kevin Scheid, MD

Created March 2004; Revised March Created March 2004; Revised March 20062006

Current Techniques of ORIFCurrent Techniques of ORIF

• Percutaneous PinsPercutaneous Pins (Jaberg, H. 1992) (Jaberg, H. 1992)• Suture, K-wire, tension band techniqueSuture, K-wire, tension band technique

(Cornell,C. H. 1994, Darder, A. 1993, Hawkins, (Cornell,C. H. 1994, Darder, A. 1993, Hawkins, J.R. 1987, Neer, C.S. 1970)J.R. 1987, Neer, C.S. 1970)

• Flexible IM nailsFlexible IM nails (Lee, C. K. 1981, Robinson, C. (Lee, C. K. 1981, Robinson, C. M. 1993, Wesley, M. S. 1977)M. 1993, Wesley, M. S. 1977)

• Buttress PlatesButtress Plates (Esser, R. D. 1994, Kristiansen, (Esser, R. D. 1994, Kristiansen, B. 1986, Paavolainen, P. 1983, Savoie, F.H. B. 1986, Paavolainen, P. 1983, Savoie, F.H. 1989)1989)

• Selected Locked Rigid IM nailsSelected Locked Rigid IM nails• Blade Plate FixationBlade Plate Fixation (Weber 1984, Sehr, Szabo (Weber 1984, Sehr, Szabo

1988, Jupiter, Scheid 1999)1988, Jupiter, Scheid 1999)• Proximal Humeral Locking PlatesProximal Humeral Locking Plates• AO Surgery Reference online 2009AO Surgery Reference online 2009

• Suomen ortopaedia ja tramatologia vol 29 2006 pag 25-28

• JbJS Am 2007 supp Management of proximal humeral fractures

• Acta orthop scand 2004,75 (6) 741-745• Orthop Clin North Am volume 39,2008• European journa of truauma and

emergency surgery 2007 ,nº4 367-374

ResultsResults

• SN: SN: closed treatment has closed treatment has yielded 60-90% satisfactory yielded 60-90% satisfactory resultsresults

• GTGT: 50-100% poor results : 50-100% poor results with displaced (>.5-1cm) with displaced (>.5-1cm) fractures treated closed. fractures treated closed. Good results with ORIF.Good results with ORIF.

• 3 Part: 3 Part: closed treatment closed treatment (min. displacement or (min. displacement or nonoperative elderly pt.) nonoperative elderly pt.) yields unpredictable results yields unpredictable results (15-70% satisfactory) ORIF (15-70% satisfactory) ORIF with good reduction: 60-with good reduction: 60-80% good to excellent 80% good to excellent resultsresults

• 4 Part: 4 Part: poor results with poor results with closed treatment. closed treatment. Hemiarthroplasty gives Hemiarthroplasty gives satisfactory pain results satisfactory pain results with somewhat with somewhat unpredictable functional unpredictable functional results. ORIF in younger results. ORIF in younger patient have yielded patient have yielded <=50% satisfactory <=50% satisfactory results. Higher AVN in ORIFresults. Higher AVN in ORIF

• Head SplitHead Split: If CTS shows : If CTS shows segment attached to LT segment attached to LT then ORIF. If severe then ORIF. If severe fragmentation of articular fragmentation of articular surface then Hemi.surface then Hemi.

ComplicationsComplications

• MisdiagnosisMisdiagnosis• degree of GT degree of GT

displacementdisplacement• missed post. missed post.

DislocationDislocation• massive rot. cuff massive rot. cuff

avulsion with high avulsion with high energy dislocation. energy dislocation. Suspect when severe Suspect when severe swellingswelling

• head split (double head split (double shadow)shadow) best seen on best seen on axillary v. or CTSaxillary v. or CTS

ComplicationsComplications

• NonunionNonunion• In young, treat In young, treat

like an acute like an acute fracture if head fracture if head viable.viable.

• Consider Consider hemiarthroplasty hemiarthroplasty in elderly or in elderly or osteoporotic.osteoporotic.

ComplicationsComplications

• AVNAVN• Significant incidence in Significant incidence in

3 and 4 part fractures. 3 and 4 part fractures. Higher when treated Higher when treated with ORIF.with ORIF.

• Unlike hip, incidence Unlike hip, incidence does not correlate does not correlate directly with symptoms.directly with symptoms.

• Can be minimized with Can be minimized with decreased soft tissue decreased soft tissue stripping and no stripping and no encroachment of encroachment of circumflex/arcuate art.circumflex/arcuate art.

• Adhesive Adhesive CapsulitisCapsulitis• almost universal almost universal

but minimized but minimized with early motionwith early motion

• controlled P.T. controlled P.T. • manipulation manipulation

under anesthesiaunder anesthesia• occasional occasional

arthroscopic arthroscopic releaserelease

Proximal Humerus FracturesProximal Humerus FracturesSurgical ConsiderationsSurgical Considerations

Avascular Necrosis Avascular Necrosis 3-14% w/ closed 3 part Fx’s3-14% w/ closed 3 part Fx’s13-34% w/ closed 4 part Fx’s 13-34% w/ closed 4 part Fx’s

Hagg, 1984Hagg, 1984

Proximal Humerus FracturesProximal Humerus FracturesComplicationsComplications

Hardware failure Hardware failure

Occurs in 13% ORIFOccurs in 13% ORIF

Poor bone qualityPoor bone quality

Prominent hwr at Prominent hwr at greater tuberosity, 10-greater tuberosity, 10-15% ORIF15% ORIF

Prevention: soft tissue Prevention: soft tissue sutures, Flouroscopysutures, Flouroscopy

Proximal Humerus FracturesProximal Humerus FracturesComplicationsComplications

MalunionMalunionPoor bone qualityPoor bone qualityVarus deformity common Varus deformity common Assoc. w/ technical errors Assoc. w/ technical errors

in reduction or fixationin reduction or fixationGoals: < 1cm disp. Gr Goals: < 1cm disp. Gr

Tuberosity (< 5mm in Tuberosity (< 5mm in active pt), < 25active pt), < 2500 apex apex anterior angulation (loss anterior angulation (loss of elevation)of elevation)

Proximal Humerus FracturesProximal Humerus FracturesComplicationsComplications

NonunionNonunionMost common at Most common at

surgical necksurgical neckRisk factors: ORIF, poor Risk factors: ORIF, poor

ORIF, comminution, ORIF, comminution, systemic disease, systemic disease, osteopenia, osteopenia, polytrauma, polytrauma, excessive/early motionexcessive/early motion