proceso conjunto con atenciÓn primaria en el paciente terminal consol ivern diaz

PROCESO CONJUNTO CON ATENCIÓN PRIMARIA EN EL PACIENTE

TERMINAL

CONSOL IVERN DIAZSERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL DEL MAR. BARCELONA

III CURSO de FORMACIÓN Programa ITERA 17 y 18 de Septiembre de 2010

17 y 18 de Septiembre de 2010

www.parcsalutmar.cat

ATENCIÓN DOMICILIARIA (ATDOM)

Conjunto de actividades de carácter bio-psico-social y de ámbito comunitario que se realiza en el domicilio del paciente.

Objetivo principal: detectar, valorar, dar soporte y hacer seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo y su familia, potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida.

Médico de familia, Enfermera y Trabajadora Social Se activa a nivel hospitalario a través de la enfermera de enlace

y Pre-Alt

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE

SOPORTE(PADES)

Objetivo: Proporcionar cuidados paliativos.

cuidado integral y activo de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos.

Médico de familia, 2 enfermeras y Trabajadora social

El médico de UIC /Médico de familia/ PADES Da soporte al equipo de ATDOM

PADES SAP LITORAL-MAR

10H

1D

1A

10J

10I

10D

10C

10B

10A

1C

1E

1B 10Z

Raval N.

GòticCasc Antic

10G

Poblenou

Ramón Turró

Besós

La Mina

La Pau

S. Martí N.

S. Martí S.Clot

Vila OlimpicaRaval S.

Barceloneta

P. MUTUAM

P. FORUM

P. CIUTATVELLA

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICILIARIA POR IC

CONCEPTO DE PACIENTE NO TERMINAL EN UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA (UIC)

Paciente ingresado con buena respuesta al tratamiento depletivo y betabloqueantes

Imposibilidad de desplazamiento a HD/CAP debido a su imposibilidad física

CONCEPTO DE PACIENTE TERMINAL EN UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA

CARDIACA (UIC)

Paciente ingresado y refractario al tratamiento depletivo y estandar

Presenta efectos secundarios (bradicardia o hipotensión)

Mal control sintomático a pesar del tratamiento correcto

No tributario de Cirugía Cardíaca, solo tratamiento paliativo (NYHA IV)

PROTOCOLO INICIAL ANTE UN PACIENTE TERMINAL EN LA UIC

Médico UIC contacta con Médico de familia

Conexión directa entre cardiólogo y médico de familia para consultas post-alta

Se informa a la enfermera/o de enlace a través de Pre-alt

O2 domiciliario en todos los casos

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICILIARIA POR IC

UNIDAD BASICO ASISTENCIAL (UBA)

Médico de familia + enfermera/o del CAP Asume al paciente, o bien lo deriva a PADES La enfermera de enlace coordina el alta a domicilio

CAP?PADES?

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICIALIARIA POR IC

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES)

El médico de familia informa del paciente a PADES Proceso a seguir:

Garantizan 1ª visita antes de las 48h y las posteriores según estado del paciente Cobertura de lunes a domingo Teléfono de consulta Administración de medicación endovenosa

CASO CLÍNICO(Antecedentes y patologia actual)

CASO CLÍNICO(Tratamiento en planta)

EAP : Furosemida en BPC y bolusLevosimendan =valorando el balance

riesgo/ beneficio IRC : No dialisis peritoneal = Tto. conservador Anemia : Transfundir concentrados de hematies y

hierro e.v Flutter auricular: conducción variable y

anticoagulación (SINTROM) No IY FE 32%

CASO CLINICO(Valoración social)

Movilización en silla de ruedas Vive con su mujer, invidente Apoyo de una vecina y su sobrina Durante el ingreso se avisa a Trabajo social para

evaluar situación y tomar las medidas oportunas.

CASO CLÍNICO(Actitud clínica y seguimiento)

UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente es refractario al tto. y tiene patologías asociadas).

El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS Se avisa al médico de familia para

cuidados en domicilio El CAP avisa a PADES de zona para

coordinar la atención al paciente al alta. Enfermera de enlace se avisa a través

del Pre-alt y alta de enfermería

CASO CLINICO

Se plantea al paciente situación clínica Alta PADES/Centro de Paliativos Si Paliativos : IC UFISS PALIATIVOS y se

busca centro Si PADES:

CASO CLÍNICO(Actitud clínica y seguimiento PADES)

UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente es refractario al tto. y tiene patologías asociadas).

El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS Se avisa al médico de familia para cuidados en

domicilio El CAP avisa a PADES de zona para coordinar la

atención al paciente al alta. Enfermera de enlace se avisa a través del Pre-

alt y alta de enfermería

CASO CLINICO

CASO CLINICO(Situación actual)

Visita a domicilio (martes) UBA 2 veces/semana visita domiciliaria Sintrom (control en domicilio) Gestora de casos – contacto hospitalario

para la receta de eritropoyetina Cuidador particular 24h/dia Sale a la calle

MUCHAS GRACIAS