presentació pcc-maca

WORKSHOP PCC-MACA

13 maig 2013

2.1 Implantar processos clínics integrat

2.2 Potenciar els programes de protecció, promoció i prevenció

2.3 Autoresponsabilització dels pacients i cuidadors i foment de l’autocura

2.4 Desenvolupar alternatives assistencials en un sistema integrat

2.5 Desplegar programes territorials d’atenció als pacients crònics complexes

2.6 Implantar programes d’ús racional del medicament

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

El Pla de Salut 2011 - 2015

Entorn col·laboratiu - Processos

Identificar• Població• Individu

Marcar• PCC• MACA

Actuar• PIIC• RUTA

Avaluar• Territori• Professional

Entorn col·laboratiu - Actors

Gestor/a del cas Centre d’atenció a l’usuari PADES

Responsable del procés (Infermeria/Metge AP) Oficines tècniques ATDOM

Metge especialista Rehabilitació Residències

Pacient Treball social Direcció

Família / Cuidador Soci SanitariUrgències

5

1. Estratificació /segmentació i

Diagnòstic

2. Pla d’atenció

3. Seguiment i reavaluació

4. Coordinació de dispositius

5. Análisi de resultats globals

Nivell corporatiu:- Identificar als pacients similars per morbiditat i risc clínic. (Case Mix Departament Salut)- Segmentar i estratificar (CRGs/ Risc d’ingrés)Nivell territorial:- Utilització de la segmentació en anàlisi o programes locals

Nivell corporatiu: - Definició de les guies de pràctica clínicaNivell territorial:- Definició de la ruta assistencial- Assignació al pacient del pla terapèutic.- Incorporació en els diferents programes de salut

Nivell corporatiu: - Indicadors de seguiment del pacient- Definició d’alertes i avisosNivell territorial:- Seguiment del pla individualitzat del pacient.- Anàlisi evolució clínica del pacient- Gestió d’alertes i avisos

Nivell corporatiu: - Definició criteris inclusió en gestió de casos- Definició dels dispositiusNivell territorial: - Coordinació entre tots els actors que intervenen en l’assistència del pacient- Assignació recursos a rol

Nivell corporatiu: - Primer nivell d'agregació d’indicadors- KPIs corporatives Nivell territorial: - Anàlisi i monitoritzatge de les KPIs per centre, metge, pacient

Processos i Model Comú

Model comú – Pacient Crònic Complex

Gestió de cas – Unitats d’expertesa

Atenció pal·liativa

Procés de derivacionsProcés interconsultes

Procés d’ingrés i procés de pre-alt

Sociosanitari

HospitalitzacióProcés d’avaluació integral del pacient

Valoració per treball social

Atenció UrgentPCC/MACA

Pla de cures (integral)

Procés HDIA

Visió 360 pacientPart transversal

ACUT Urgències Hospital

Adaptació al territori - Rutes

PCC/MACA

7/24

MODEL NO PRES

ACUT

HD/HaD

SOCIO

061

Suport corporatiu

emartinezmorales@gencat.catgfigueiras@gencat.cat

mrplanesas@gencat.catricard.armengol@gencat.cat

jmartinezr@gencat.cat

deadline20/05/2013

Workshops 2013

1. Pla terapèutic2. Alternatives hospitalització3. 7/24 – Model no presencial