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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Residente: Dr. Mario Vadacchino

Tutora: Dra. Paula Cortiñas

Objetivos

Definir la terapia hormonal de lamenopausia

Revisar las características de lashormonas esteroideas

Describir los distintos fármacos usadosen la actualidad en la terapia hormonalde la menopausia

Conocer las indicaciones ycontraindicaciones de la terapiahormonal de la menopausia

Estadios de la edad reproductiva (STRAW10)

Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.

Estudios solicitado MNP

1. FSH > 20muI/ml

transición de Menopausia y

síntomas vasomotores

2. Perfil lipídico: HDL < 50 mg/dl

triglicérido > 150mg/dl glucosa

ayuno > 100mg/ml

Descartar sx metabólico otros

criterios como CA> 88 TA: >

130/85mmHg

La FSH está elevada en la menopausia,

pero en la transición puede fluctuar el

valor. Por eso no se considera de vital

importancia.

Prueba tolerancia glucosada:

Glicemia basal > 100mg/dl

Glicemia 2h post carga

glucosa > 140mg/dl

Descartar resistencia a la insulina

Relación calcio/creatinina en orina de dos horas debe ser < 0.11

Vitamina D: insuficiencia <

20ng/dlNo se solicita de rutina, su alteración se

relaciona con mayor riesgo de osteoporosis y

fractura.

Consenso venezolano de Menopausia Rev Obstet Ginecol Venez 2018;201:78

Paraclínicos

Se debe realizar la toma de

la orina en ayuno, para

descartar calcio de la dieta.

1. Citología: pesquisa cada 3 años, y finaliza a los 65años

2. Ecografía TV: realiza 1 vez al año (evaluar grosor deendometrio < 5mm sin THM, presencia tumoraciónútero u ovario).

3. Mamografía: pesquisa a partir de los 40 años, controlanual, hasta los 75 años pasa a control cada 2 años.

4. Consenso venezolano mastología a partir 35 años.control anual, en vista de alta incidencia Ca de mama.

5. Colonoscopia: a partir 50 años, cada 5 años enpaciente asintomáticas.

Densitometría óseaSe indica post MNP: a partir de 50 años con control

cada 2 años.

Paciente de alto riesgo:

• Insuficiencia ovárica prematura

• Sx cushing

• Hipertiroidismo

• Tratamiento con esteroides

• IMC menor 20 kg/m2

Valores normal DSO

NORMAL > 1

OSTEOPENIA < -1 y -2,5

OSTEOPOROSIS < -2,5

OSTEOPOROSIS GRAVE < -2,5 MAS FRACTURA

¿Qué son las hormonas esteroideas?

• Son compuestos que tienen un núcleo esteroide que

consiste en un esqueleto compuesto por tres anillos de 6

átomos de carbono y uno de 5 átomos fusionados.

Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 8va Edición. Speroff. 2012.

¿Cuáles son los diferentes tipos de

hormonas esteroideas?

Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 8va Edición. Speroff. 2012.

EstrógenosDifusión del esteroide a través de la membrana

celular

Unión al receptor

intracelular-dimerización

Unión al complejo Hormona-

Receptor al ADN

Síntesis de ARNm

Síntesis proteica

Molecular biology and physiology of estrogen action. Sylvia Curtis Hewitt, MS. Kenneth S Korach, MD. (2019)

[www.uptodate.com]

Mecanismo de acción de los estrógenos

[www.uptodate.com]

Distribución de los receptores estrógenos

[www.uptodate.com]

Efectos de los estrógenos

• Órganos sexuales y aparato genitourinario:

Acción TRÓFICA

• Tejido Mamario:

Estimula crecimiento y actividad mitótica

• Aparato Cardiovascular:

Vasodilatación Coronaria y Periférica

• SNC:

Acción Neurotrófica y influye en fluidez verbal, tareas espaciales y memoria

Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.

• Hígado:

Aumento HDL, Disminución LDL y Colesterol total y

Aumento de TAG.

• Hueso:

Disminuye la actividad osteoclástica, favoreciendo la

actividad osteoblástica y mayor formación masa ósea.

• Sistema Hematopoyético:

La inducción de la resistencia adquirida a la proteína C

activada.

Estrógenos en la menopausia

1)Produce principalmente: androstenediona

y testosterona

2) Estrona y estradiol producidos a nivel periférico por

aromatización

Estriol como principal metabolito activo

3) Glándula suprarrenal produce andrógenos

Estrógenos

Vías de administración

Subtipos:

Orales Transdérmicos

Parches, spray y Geles

Vaginales

Crema, tableta, Óvulos,

Anillos y/o Pesarios

Intramusculares

Estrógenos orales vs transdérmicos

Factores VII Y vW

Fragmentos I y II de

Protrombina

Antitrombina III

Fibrinógeno

Factores VII Y vW

Protrombina

Antitrombina III

Fibrinógeno

Factores VII Y vW

Protrombina

Antitrombina III

Fibrinógeno

• TRANSDÉRMICO• ORAL

Glucosa

Insulina

Microalbuminuria

Presión Arterial

Glucosa

Insulina

Microalbuminuria

Presión Arterial

• TRANSDÉRMICO• ORAL

Colesterol T.

LDL colesterol

HDL colesterol

Triglicéridos

Apo A-I

Homocisteina

Colesterol T.

LDL colesterol

HDL colesterol

Triglicéridos

Apo A-I

Homocisteina

• ORAL • TRANSDÉRMICO

Terapia hormonal de la menopausia

Mecanismo de acción de los progestágenos

Pharmacology of estrogens and progesterone: influence of different routes of administration (2016).

Efectos de los progestágenos

• Aparato Cardiovascular:

Disminuye actividad cardiaca inotrópica

Disminuye los efectos estrogénicos sobre la aterosclerosis

coronaria

• SNC:

Síntomas depresivos, cambios de humor y disminución de

la libido

• Hepático:

Disminución de HDL y TAG, Aumento de LDL y Colesterol

• Por acción con receptores androgénicos:

Acné, Retención hídrica, Intolerancia glucosada, Ganancia

de peso.

Progestágenos

Vías de administración

Orales Vaginales Intramusculares Intrauterinos

THM: “Ventana de oportunidad terapéutica”

Tibolona

Es un esteroide sintético que posee actividad estrogénica,

progestagénica y androgénica de acuerdo a su

metabolismo.

Metabolitos activos:

3 α hidroxi (3 α-OH) y el

3β hidro (3β-OH)

agonistas estrogénicas

Δ-4 ketoisomero

efectos progestágenos y

androgénicos

Vía Oral Vía Vaginal

Testosterona sistémica

Son un grupo estructuralmente diverso de compuestos que

se diferencian de los estrógenos por su habilidad para

activar al receptor de estrógenos como agonista o

antagonista en dependencia del tejido diana y ambiente

hormonal.

Agonistas o antagonistas del receptor de

estrógeno (ERAA)

J.H Pickar et al. / Maturitas (2010) pág 129 – 138.

Agonistas o antagonistas del receptor de

estrógeno (ERAA)

Conformación intermedia del RE y afinidad a los

correpresores y coactivadores

A mayor cantidad de coactivadores

Respuesta agonista

A mayor cantidad de corepresores

Respuesta antagonista

Cortesía: Dra. Paula Cortiñas

Tipos de ERAA

Tamoxifeno: Antagonista mama

Agonista tejido óseo y útero

Raloxifeno: Antagonista mama

Agonista tejido óseo

Ospemifeno: Agonista en mucosa vaginal

Antagonista en otros tejidos

¿Cuál sería el ERAA ideal?

• Agonistas:

Tejido óseo, sistema cardiovascular, mucosa

genitourinaria, disminución de las oleadas de calor.

• Efectos Antagonistas:

Tejido mamario y útero.

NO EXISTE

Estrógenos equinos conjugados +

Bazedoxifeno

• En conjunto se conocen como TSEC (Tissue selective

estrogen complex)

• Antagonista a nivel mamario.

• Antagonista a nivel endometrial.

SERD (Selective Estrogen Receptor Down-

regulator)

• Fulvestrant:

Antiestrógeno con alta afinidad por los RE.

Bloquea la expresión de los receptores de estrógeno

induciendo su degradación proteosomal.

Terapia con hormonas bio-idénticas

• El término ‘bioidéntico’ significa que tiene la misma

estructura molecular que una sustancia producida en el

cuerpo

• Los tratamientos con hormonas bioidénticas (THB) se

refieren a un concepto mal definido “marketing”

• Las hormonas bioidénticas no son ‘naturales’

• Los compuestos de THB no están validados por

evidencias médicas.

The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society.

Tratamiento farmacológico Fármaco Mecanismo de acción Dosis Efectos secundarios

Clonidina

Disminuye los niveles de

noradrenalina hipotalámica

y eleva el umbral del

centro termorregulador

Dosis:50µg - 150µg/día mareos, sequedad bucal

Inhibidores de la

recaptación de serotonina

alivian la inestabilidad

vasomotora, a través de

mantener una relación

serotonina-norepinefrina

óptima en el centro

termorregulador

hipotalámico

Paroxetina: 10–37,5 mg

Fluoxetina: 10-20mg

Citalopram: 10-30mg

aumento de los niveles

de colesterol,

disminución del apetito;

somnolencia, insomnio,

agitación, agresividad

Inhibidores de la

recaptación de

serotonina/norepinefrina

Inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina

y noradrenalina

Desvenlafaxina 100-

35,5 – 75mg

náuseas, mareos,

cefalea, astenia,

estreñimiento, boca seca,

insomnio y somnolencia.

Gabapentina

Reduce la liberación de los

monoamino

neurotransmisores y

aumenta el recambio de

GABA en varias áreas

cerebrales

900-2400 mg/día

somnolencia,

desorientación

Lilue M ,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009.

Tratamiento no farmacológico

Fitoestrógenos

Cimicífugaracemosa

Acupuntura, técnicas de

relajación, etc

Tempfer et al. Fertl Steril 2007.

Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. Prog Obstet Ginecol 2009

Terminología básica de la THM

Estadios de la edad reproductiva (STRAW10)

Consenso Venezolano de Menopausia 2008

Periodo variable que va de 2 a 8 años previos a la menopausia

Edad calculada entre 45,5 y 47,5 años

Duración media de 4 años

• Irregularidad menstrual que termina con el último sangrado

Clínicamente

• Caída de los niveles de Inhibina B

• Aumento de la FSH

Bioquímicamente

Transición a la Menopausia

Tratamiento hormonal durante la transición a la

menopausia

Anticoncepción

Regularización de ciclos

Prevención de patología

endometrial

Alivio de síntomas

climatéricos

Anticonceptivos combinados

Orales Parenterales

Anticonceptivos solo progestágenos

Orales Parenterales

¿Cuándo suspender o cambiar de ACO a

1. Realizar la medición FSH el ultimo día de descanso de la

pastilla o posterior a una suspensión de dos semanas

FSH >30 UI/L en dos tomas separadas por al menos 6

semanas.

2. Suspender ACO a los 55 años de edad.

3. En mujeres menores de 50 años, puede suspenderse si no

ha habido menstruaciones en el lapso de 2 años, en mujeres

entre 50 y 55 años, una amenorrea de 1 año es suficiente.

Indicaciones de la THM

1) Síntomas vasomotores

2) Síntomas genitourinarios

3) Hipoestrogenismoprematuro

4) Prevención de pérdida de masa

¿Qué debemos tomar en cuenta al indicar la

• La administración de manera individualizada puede

mejorar la función sexual y calidad de vida

• La dosificación debería basarse en la menor dosis

efectiva

• Los riesgos y beneficios de la THM difieren para las

mujeres durante la transición menopáusica y menopausia

temprana en comparación con aquellas de mayor edad.

¿Qué debemos tomar en cuenta al indicar la

• La THM no debe recomendarse sin una indicación clara

para su uso.

• Debe ser parte de una estrategia general que incluya:

dieta, ejercicios, cese de tabaquismo, consumo limitado

alcohol, etc

• No existen motivos para poner limitaciones obligatorias

sobre la duración de la THM

Contraindicaciones

Sangrado genital

inexplicable

Enfermedad coronaria o

Ca de mama o

endometrio

HTA no controlada

Uso bajo vigilancia

Sx varicoso grado III o

Familiares de primer grado con

Ca mamario

Habito tabáquico

activo

Hipertrigliceridemia>400mg/dl

Terapia hormonal de la menopausiaLocales

(vaginales)

Presentación Nombre

comercial

Dosis inicial Mantenimiento

Estrógenos

equinos

conjugados

Crema vaginal

0,625mg/g

Premarin 1-2g/día por 3

semanas

2 o 3 aplicaciones

por semana

Estriol Crema vaginal

Ovestin 1 aplicación/día

por 2-3 semanas

1 aplicación 2

veces por semana

Estriol Ovulos vaginales

1 ovulo/día por

2-3 semanas

1 ovulo 2 veces

por semana

Estriol

Micronizado

Ovulos vaginales

1 ovulo/2 veces

semanal por 2-3

semanas

1 ovulo por

semana

Estradiol Tableta vaginal

Vagifem 1 tableta/día por

2 semanas

1 tableta 2 veces

por semana

Terapia hormonal de la menopausia en

pacientes con condiciones medicas asociadas

Pacientes histerectomizadas:

a) Estrógenos solos

b) Terapia hormonal combinada

Pacientes no histerectomizadas:

a) Terapia combinada

Duración de la THM

• 1) El uso continuo de TH sistémica por mujeres sanas que iniciaron la

terapia dentro de los 10 primeros años de la menopausia o antes de

los 65 años de edad tiene un buen perfil de seguridad

• 2) No es necesario suspender rutinariamente la terapia hormonal en

mujeres mayores de 60 o 65 años y se puede considerar su

continuación más allá de los 65 años para síntomas vasomotores

persistentes.

• 3) Estrógenos vaginales u otras terapias no estrogénicas se pueden

usar a cualquier edad

Conclusiones

• La THM sigue siendo el tratamiento de primera elección para

pacientes con síntomas climatéricos.

• Se debe tener un seguimiento periódico de la paciente en busca de

posibles efectos adversos con el fin de prevenir morbimortalidad.

• En toda paciente no histerectomizada el uso de progestágenos como

parte de la THM es fundamental.

• Debemos recordar que la THM debe ser parte de un manejo

multidisciplinario donde a final de cuenta se busca educar a la

paciente hacia un estilo de vida mas saludable.

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