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AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016

Monterde Puente, ElenaMunmany Delgado, MeritxellFusté Brull, Pere

Unidad de Patología Cervical y ColposcopiaServicio de ginecología y obstetriciaHospital Clínic de Barcelona

CASO CLÍNICO

Endometriosis vaginal

AEPCC Casos Clínicos 2016

HISTORIA CLÍNICA

• No antecedentes medico-quirúrgicos de interés

• No alergias medicamentosas conocidas

• No hábitos tóxicos

• Antecedentes gineco-obstétricos: Nuligesta. Método anticonceptivo: preservativo

ANTECEDENTES

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Remitida a la Unidad de Patología Cervical y Colposcopia por citología LSIL

• Mujer de 29 años derivada por diagnóstico de LSIL en citología de cribado

Última citología (un año anterior): LSIL

Última citología normal hace 3-4 años

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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

• Genitales externos normales. No lesiones vulvares

• COLPOSCOPIA:• Adecuada

• Zona de transformación tipo 1

• No lesiones acetoblancas ni lugol negativas exocervicales

• VAGINOSCOPIA:• En pared vaginal derecha se identifica lesión de pequeño tamaño (5mm),

micropapilar ligeramente sobreelevada acetoblanca y captación negativa de lugol, sugestiva de VaIN.

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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Fig 1. Zona de transformación tipo 1 amplia Fig 2. Tinción Lugol, no se identifican lesiones exocervicales

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• Se realiza• Citología: LSIL

• Biopsia pared vaginal derecha: VaIN I

• Biopsia exocervical (at random): negativa

• Genotipo HPV-AR: HPV-AR positivo (no16/no18)

Se programa control colpo-citológico en 6 meses.

PRUEVAS COMPLEMENTARIAS

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• COLPOSCOPIA: en pared vaginal derecha, por debajo del cérvix a nivel de fórnixposterior, se identifica una lesión de nueva aparición. Colposcópicamentecorresponde a una formación tumoral polipoidea, irregular, recubierta por epitelioescamoso íntegro, de coloración grisácea, azulada. La lesión no es acetoreactiva ycapta lugol de forma homogénea.

• Tacto vagino-rectal: formación que se origina sobre una base indurada vaginal o enel tabique rectovaginal. Exploración no dolorosa.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

CONTROL 6 MESES

Se reinterroga a la paciente que refiere clínica de hipermenorrea,dismenorrea (7/10) y dispaurenia (4/10). No presenta coitorragia ni pérdidasintermenstruales.

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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICACONTROL 6 MESES

Fig 3. En fondo vaginal posterior, predominio derecho, se identifica formación polipoidea

irregular, no ulcerada y no acetoreactiva.

Fig 4. La lesión muestra la captación homogénea de lugol

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PRUEVAS COMPLEMENTARIAS

• Marcadores tumorales (CEA, CA125,CA19.9, HE4): Negativos

• RMN: tumoración vaginal de 35x15mmcon extensión a la grasa paravaginal ytabique rectovaginal que por suscaracterísticas no permite diferenciarentre tumor vaginal con extensiónextravaginal vs endometriosis profunda.Útero y anejos normales. Paredes rectalessin engrosamientos. Vejiga de paredeslisas

Fig 5. Imagen por RMN de tumoración vaginal de 35x15mm

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PRUEVAS COMPLEMENTARIAS

• ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA: útero sin

signos ecográficos de adenomiosis.

Anejos normales. Se identifica nódulo

hipoecoico retrocervical que infiltra

vagina. Este nódulo es exofítico y afecta

solamente la pared vaginal

Fig 6. Imagen ecográfica de tumoración vaginal

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DIAGNÓSTICO FINAL

• Resultado anatomo-patológico de la biopsia vaginal:

• AUSENCIA DE LESIONES DISPLASICAS EN EL MATERIAL REMITIDO.

• FOCO DE ENDOMETRIOSIS EN LA LAMINA PROPIA.

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TRATAMIENTO

• La paciente inicia tratamiento con etinilestradiol 20mcg/ levonorgestrel 100mcgcíclicos

SEGUIMIENTO

• Control a los dos meses: desaparece la hipermenorrea y refiere mejoríasignificativa del dolor con las menstruaciones y con las relaciones sexuales

• A los 12 meses de seguimiento citología negativa y persistencia HPV-AR positivo(no16/no18)

• Controles anuales en dispensario de Endometriosis evidenciándose unadisminución significativa del tamaño del foco endometriósico vaginal con eltratamiento hormonal combinado.

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Fig 7. Tinción con acético, ausencia de lesiones exocervicales. Se observa disminución de tamaño del foco endometriósico vaginal

Fig 8. Tinción Lugol, disminución de tamaño del foco endometriósico vaginal. No lesiones

exocervicales

SEGUIMIENTO

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DISCUSIÓN: diagnóstico diferencial

1. Neoplasia Vaginal intraepitelial (VaIN):• El riesgo de progresión de LSIL(VaIN) a HSIL(VaIN) se estima en 5-30%, y el riesgo de

progresión a Carcinoma vaginal es < al 5% a largo plazo• El aspecto macroscópico de la colposcopia vaginal (formación polipoide, sin cambios a la

tinción con ácido acético y captación homogénea de lugol) irían en contra de VaIN

2. Patología tumoral:• A favor: la rápida aparición de la lesión• En contra: Marcadores tumorales negativos, determinación de HPV negativa para 16 y 18 ,

edad de la paciente, aspecto polipoideo y de superficie regular de la lesión, ausencia designos sospechosos de invasión (como vasos atípicos, ulceración, necrosis o friabilidad)

3. Endometriosis:• A favor: principalmente la clínica (dismenorrea, dispareunia, hipermenorrea), marcadores

tumorales negativos y edad de la paciente• En contra: escasa afectación de otros órganos pélvicos, localización inusual de la lesión

4. Otra patología benigna: pólipo vaginal, papilomatosis vaginal o adenosis vaginal

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DISCUSIÓN

• La vaginoscopia1 debería realizarse sistemáticamente en las pacientes remitidas a colposcopia. La exploración minuciosa de la vagina está especialmente indicada en casos con:

• Citología Anormal con colposcopia valorable y sin lesión cervical

• Presencia de lesión vaginal palpable o visible a simple vista

En el caso clínico presentado se realizó vaginoscopia tras colposcopia normal en la primera visita por LSIL, se identificó lesión sugestiva de VaIN que se biopsió confirmando VaIN1. En el seguimiento, a los 6 meses, al repetir la colpsocopia se identificó una lesión vaginal de aparición “de novo” de características distintas al VaIN

• La biopsia vaginal dirigida mediante vaginoscopia es el método que nos permite el diagnóstico anatomopatológico definitivo

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DISCUSIÓN

• La endometriosis2-4 es una entidad clínica caracterizada por la presencia de tejidoendometrial fuera de la cavidad uterina

• Afecta al 1-2% de las mujeres en edad reproductiva• 15-25% de las mujeres con problemas de infertilidad

• 40-60% de las mujeres con dismenorrea

• Gran variedad de síntomas en función de la localización del tejido endometrialectópico

• Síntomas cíclicos nos debe hacer pensar en esta enfermedad

• El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio anatomopatológico

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DISCUSIÓN

• Actualmente se ofrece tratamiento4-5 en función de:• Localización y tamaño de la lesión• Deseo gestacional• Objetivos que cada paciente desee obtener con el tratamiento

• Posibilidades de tratamiento:• Conducta expectante: no recomendado por la posible progresión de la lesión• Tratamiento médico• Tratamiento quirúrgico• Terapia combinada: estudios revelan que es la terapia con mayor tasa de curación3

Con el tratamiento farmacológico (pauta cíclica de etinilestradiol y levonorgestrel) se consiguió no solo una mejoría clínica sinó también una

reducción significativa del tamaño del foco endometriósico vaginal

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BIBLIOGRAFÍA

1. AEPCC-Guía: Neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN). Publicaciones AEPCC. Noviembre 2015

2. Prentice A. Regular review: Endometriosis. BMJ 2001, 323:93-95.

3. Alkatout I, Mettler L, Beteta C, Hedderich J, Jonat W, Schollmeyer T, Salmassi A: Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2013, 20:473-481.

4. Machairiotis N, Stylianaki A, Dryllis G, Zarogoulidis P, Kouroutou P, Tsiamis N et al. Extrapelvic endometriosis: a rare entity or an under diagnosed condition? Diagnostic Pathology 2013, 8:194.

5. Brown J, Farquhar C: Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009590. DOI:10.1002/14651858.CD009590.pub2