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Nombre:

Si NoRepresentante legal: (marque X)

RUT:

Correo electrónico:

Dirección:

Apellido paterno:

Teléfono:

Comuna:

Apellido materno:

1.- Antecedentes del solicitante o representante legal

4

3

N°:

N°:

2

1

Teléfono:

Comuna:

RUT:

Nombre:

Si NoRepresentante legal: (marque X)

1

2 4

3

Cobranza administrativa (Carta; Contacto Teléfonico)ExcepcionesNotificación

N° Sol ici tud

Sr.Tesorero Regional / Provincial de :

Firma

Fecha:

RUT:

Correo electrónico:

Dirección:

Apellido paterno:

Teléfono:

Comuna:

Apellido materno:

1.- Antecedentes del solicitante o representante legal

Apellido paterno:

Correo electrónico:

Apellido materno:

Dirección:

Nombre o razón social:

2.- Antecedentes del contribuyente

N°: Año: Comuna:

N°: Año: Comuna:

Año: Comuna:

Año: Comuna:

3.- Expediente administrativo

4.- Tipo de solicitudEmbargo Notificación 2° etapa

(Retiro y/o Remate Tribunal Civil)

Patentes mineras(Explotación; Exploración)Patentes de aguas Otros

(especifique el trámite)

6.- Documentos adjuntos

5.- Motivo

N° Sol ici tudCOMPROBANTEPresentación Contribuyente Cobranzas

Complete sus datos y marque “X” donde corresponda

PRESENTACIÓN CONTRIBUYENTE COBRANZASSolicitud presencial de datos