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PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Daniel Rey Aldana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria C.S. A Estrada. EOXI San;ago de Compostela

Sergio Cinza Sanjurjo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Porto do Son. EOXI San;ago de Compostela

José Abellán Alemán Cátedra de RCV.

Universidad Católica de Murcia

Carga de enfermedad atribuida a 20 diferentes factores de riesgo (ambos sexos). El caso de la obesidad y el sedentarismo

1.   La relación entre alimentación, ejercicio Qsico y salud CV es sobradamente conocida. 2.   Con el desarrollo de fármacos, la nutrición y sobre todo el ejercicio han pasado a 2º lugar.

Lim SS et al. Lancet 2012; 380: 2224-‐60

Enfermedades crónicas y Factor de riesgo El papel clave de la alimentación y la inacWvidad Qsica

Source: Professor Philip James.

Source: WHO Global Health Observatory hQp://www.who.int/gho/database/en/ Notes: Percent of defined popula;on aQaining less than 5 ;mes 30 minutes of moderate ac;vity per week, or less than 3 ;mes 20 minutes of vigorous ac;vity per week, or equivalent. Based on self-‐reported physical ac;vity captured using the GPAQ (Global Physical Ac;vity Ques;onnaire), the IPAQ (Interna;onal Physical Ac;vity Ques;onnaire) or a similar ques;onnaire (age standardized es;mate

Prevalencia de adultos sedentarios, edad ≥15 años, por sexos, 2008, Europa

EUROBARÓMETRO ACTIVIDAD FÍSICA: El 42% de españoles nunca realiza acWvidad Qsica

Frecuencia de prácWca de ejercicio Qsico o deportes, adultos, 2009, UE

Source: European Commission, Eurobarometer 72.3 Special Eurobarometer 334 hQp://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_334_en.pdf Notes: Some percentages do not add to 100% due to a small propor;on of ‘don’t know’ responses in some countries. Ques;on: ‘How oden do you exercise or play sport?

Guías Europeas 2016 de Prevención cardiovascular en la prácWca clínica

①  La prác;ca regular de ejercicio jsico es una pieza clave para la prevención cardiovascular y disminuye la mortalidad cardiovascular y total.

②  La prác;ca regular de ejercicio jsico mejora la forma jsica y mejora la salud mental.

③ Debe ser reducido al mínimo el ;empo de sedentarismo.

④  La ac;vidad jsica debe incorporarse al máximo en la vida diaria, más que intentar seguir sofis;cados programas de supervisión en gimnasios.

Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease preven;on in clinical prac;ce. Eur Heart J. 2016; 37 (29): 2315-‐81

Guías Americanas 2014 de Prevención cardiovascular

①  La prác;ca regular de 30 minutos, 5 días a la semana (2 horas y 30 minutos semanales) de ac;vidad jsica moderada-‐intensa, ayuda a reducir LDL-‐colesterol y elevan HDL-‐colesterol

②  La prác;ca regular de 30 minutos, 5 días a la semana (2 horas y 30 minutos semanales) de ac;vidad jsica moderada-‐intensa, ayuda a reducir las cifras de Presión Arterial

Circula;on. 2014; 129: S100-‐1

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN EUROPA

EUROSTAT 2016, Causas de Mortalidad año 2013

INE, 2016. Causas de mortalidad en 2014

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD POR SEXOS EN ESPAÑA

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD POR GRUPOS DE EDAD EN ESPAÑA

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Pandya et al. Health Affairs 32, no.10 (2013):1706-‐1714

Recomendaciones para alcanzar un nivel ópWmo de salud cardiovascular

•  Evitar el consumo de tabaco.

•  Ac;vidad jsica adecuada (al menos 30 min al día, 5 veces por semana).

•  Dieta saludable.

•  Ausencia de sobrepeso (IMC>25kg/m2).

•  Presión arterial <140/90mmHg.

•  Colesterol total <190 mg/dl.

•  Metabolismo glucídico normal (glucosa <125 mg/dl).

•  Evitar el estrés.

Gómez-‐González. Recomendaciones sobre rehabilitación cardíaca en cardiopaza isquémica de SORECAR. Rehabilitación. 2015

EFECTO DEL EJERCICIO COMPARADO FRENTE A FÁRMACOS

Br J Sports Med. 2015; 49 (21): 1414-‐22

IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FÍSICO EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA CARDIOVASCULAR

Sandesara, el at. J Am Col Cardiol. 2015; 65 (4): 389-‐95

Beneficios de la rehabilitación cardiaca

•  Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio. •  Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de riesgo

vascular. •  Reducción del número de fumadores. •  Mejoría psicológica y en el control del estrés. •  Atenuación del proceso ateroesclerótico. •  Disminución de la frecuencia de eventos coronarios posteriores. •  Reducción del número de hospitalizaciones. •  Reducción de la morbilidad y la mortalidad.

Indicaciones y contraindicaciones de la rehabilitación cardiaca

•  Indicaciones: –  Infarto agudo de miocardio en los úl;mos 12 meses.

–  Cirugía de by-‐pass aortocoronario/Angioplas;a coronaria transluminal percutánea.

–  Angina de pecho estable.

–  Cirugía de reparación o sus;tución valvular.

–  Trasplante de corazón/pulmón-‐corazón.

–  Insuficiencia cardíaca estable.

•  Contraindicaciones: –  Cardiopaza inestable.

–  Aneurisma disecante de aorta.

–  Estenosis grave de salida del ventrículo izquierdo.

–  Discapacidad jsica grave.

–  Enfermedad psiquiátrica.

Fases de los programas de rehabilitación cardiaca

•  Fase I: (Hospitalaria)

–  Movilización progresiva del paciente, una vez estabilizado de su cardiopaza para lograr la máxima autonomía en la realización de las ABVD.

•  Fase II: (Convalecencia)

–  Su obje;vo es la adquisición de un es;lo de vida cardiosaludable con un entrenamiento jsico adecuado y la corrección de los FRCV.

–  Se realiza de forma ambulatoria tanto a nivel hospitalario (pacientes de moderado-‐alto riesgo) como en AP (pacientes de bajo riesgo).

•  Fase III: (Mantenimiento)

–  Consolidar los logros alcanzados en la fase II.

Recomendaciones de SORECAR sobre el equipo mulWdisciplinar en los programas de rehabilitación cardiaca (PRC)

•  El equipo de profesionales debe estar cons;tuido por: –  Cardiólogo. –  Médico rehabilitador. –  Médico de família. –  Enfermera. –  Fisioterapeuta. –  Psicólogo.

•  Deben estar formados en los protocolos de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca, así como en las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

•  Es imprescindible disponer de un carro de paradas en la sala de entrenamiento jsico o cerca de ella.

Valoración y estraWficación del riesgo del paciente

Evaluación:

•  Historia clínica: –  Enfermedad actual, antecedentes cardiovasculares y comorbilidades. –  Tratamiento farmacológico, vacunación an;gripal.

•  Examen Qsico: –  Cardiopulmonar (auscultación cardiorrespiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial,

edemas maleolares y pulsos periféricos en miembros inferiores). –  Neurológico. –  Musculoesquelé;co. –  Valoración de la función cogni;va.

•  Pruebas complementarias básicas: –  Analí;ca, electrocardiograma, ecocardiograma y ergometría. –  Valoración de la calidad de vida mediante cues;onarios establecidos y validados.

(SF-‐36).

EstraWficación del riesgo del paciente

•  Riesgo bajo: –  Curso clínico sin complicaciones. –  Ausencia de isquemia. –  Capacidad funcional superior a 7 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50%. –  Ausencia de arritmias ventriculares con el esfuerzo.

•  Riesgo moderado: –  Aparición de angina –  Defectos reversibles detectados con prueba de esfuerzo isotópica. –  Capacidad funcional entre 5-‐7 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 35-‐49%.

•  Riesgo alto: –  Reinfarto o insuficiencia cardíaca conges;va durante el ingreso. –  Depresión del segmento ST mayor a 2mm a frecuencia cardíaca inferior a 135 la;dos/min. –  Capacidad funcional inferior a 5 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35%. –  Arritmias ventriculares malignas. –  Respuesta hipotensora al esfuerzo. –  Depresión clínica. –  Parada cardíaca de causa primaria recuperada. –  Enfermedad coronaria no revascularizable.

Organización de las sesiones

•  Especificar: ;po de ejercicio, intensidad, duración y frecuencia de las sesiones. •  Cada sesión incluye:

–  Periodo de calentamiento: 5-‐10 min •  Obje;vo de mejorar la adaptación cardiovascular. •  Ejercicios isotónicos e isométricos durante 5-‐10 min con 10 repe;ciones de cada ejercicio.

–  Periodo de entrenamiento: 20-‐45 min •  Entrenamiento de resistencia:

–  Ejercicio con*nuo: »  De ;po aeróbico, movilizando grandes masas musculares. »  Intensidad 60-‐85% de la FC máxima alcanzada en la ergometría. »  Pacientes en tratamiento con betabloqueantes: usar escalas de percepción

subje;va de esfuerzo: Escala Börg modificada: 4-‐6. Escala clásica: 12-‐14 –  Ejercicio interválico:

»  Combina periodos aeróbicos con anaeróbicos alternando picos de carga con bases de recuperación (doble de duración que los picos)

•  Ejercicios de fuerza: Su combinación con los ejercicios de resistencia mejora los resultados de los PRC. Sesiones de 20-‐30 min un mínimo de 2-‐3 veces/semana.

–  Periodo de enfriamiento: 5 min. Es el periodo más vulnerable para la aparición de complicaciones por el elevado nivel de catecolaminas en sangre.

Organización de las sesiones

•  Periodicidad: –  3-‐5 sesiones semanales. –  Se requiere un mínimo de 20 sesiones para mejorar la capacidad funcional.

•  Número de pacientes/sesión y raWo con personal sanitario: –  6/10 pacientes con un raWo de personal sanitario de 1-‐2/10.

•  Riesgo/eventos cardiacos adversos durante PRC: –  Arritmias, trombosis subagudas de los stents, síndrome coronario agudo,

empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o del grado de angina. –  Tasa de eventos CV mayores oscila entre uno por cada 50.000-‐120.000.

pacientes y hora de ejercicio, con solo 2 fallecimientos por cada 1,5 millones de horas de ejercicio.

ESQUEMA DE UNA SESION DE ENTRENAMIENTO –  Calentamiento:

•  Ejercicios de calentamiento y flexibilización.

–  Ejercicios aeróbicos: •  Frecuencia: 3-‐5 días/semana. •  Intensidad: 50-‐80% de la FC máxima. •  Duración: 20-‐60 min. •  Modalidad: caminar, bicicleta, remo.

–  Ejercicios de fuerza/resistencia: •  Frecuencia: 2-‐3 días/semana. •  Intensidad: series de 10-‐15 repe;ciones (hasta fa;ga moderada: 30-‐40% de 1 RM en

miembros superiores; 40-‐50% de 1 RM para miembros inferiores). •  Duración: 1-‐3 series de 8-‐10 ejercicios diferentes de miembros superiores e inferiores •  Modalidad: calisténicos, bandas elás;cas, pesas. . .

–  Enfriamiento: •  Ejercicios de relajación.

TIPO DE EJERCICIOS RECOMENDADOS •  AcWvidades aeróbicas:

–  Caminar –  Nadar –  Bailar –  Bicicleta –  Elíp;ca –  Aeróbic de bajo impacto –  Aquaeróbic

•  AcWvidades de fuerza: –  Ejercicios con bandas elás;cas –  Autocargas o con carga –  Subir escaleras –  Sentarse y levantarse de la silla varias veces –  Transportar objetos –  Algunos ejercicios de tai chi –  Yoga

•  Para trabajar el equilibrio o fitness neuromotor: –  Equilibrio –  Agilidad –  Coordinación –  Marcha –  Entrenamiento propiocep;vo –  Ac;vidades mul;facé;cas: tai chi y yoga

•  Flexibilidad: –  Realizar un bloque de movilidad ar;cular al principio de las sesiones y diferentes bloques de es;ramientos en las dis;ntas

partes de la sesión

American College of Sports Medicine posi;on stand. Exercise and physical ac;vity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009

Cálculo de la frecuencia cardiaca máxima de entrenamiento FCE

•  FCE: 65-‐85% de la frecuencia cardiaca máxima obtenida en la ergometría.

•  Fórmula de Karnoven: FCE=FC basal + %(FC máxima-‐FC basal). Se recomienda comenzar con el 65-‐70% de la FCE e ir incrementando hasta el 80-‐85%.

•  Frecuendia cardiaca de reserva: (para pacientes muy desacondicionados): FCE=FC máxima-‐FC reposo.

•  Pacientes con ergometría posiWva: la FCE es del 75-‐85% de la FC en el momento de aparecer alteraciones electrocardiográficas en la ergometría.

•  Pacientes con desfibriladores: FC estará de 10-‐20 la;dos por debajo de la frecuencia de ac;vación del disposi;vo.

MÉTODOS DE CONTROL DE LA INTENSIDAD

Guía para la prescripción de ejercicio jsico en pacientes con riesgo cardiovascular. SEH_LELHA. 2.014

ETAPAS DEL EJERCICIO

•  Etapa de inicio: •  4-‐6 semanas. •  Intensidad muy ligera-‐ligera. •  Sesiones de 10-‐15 min. •  1-‐2 sesiones semanales. •  IMPORTANTE: captar el interés por las sesiones y evitar moles;as y dolores.

•  Etapa de mejora: •  4-‐5 meses. •  CLAVE: realizar una progresión de los elementos del EF (intensidad, duración,

frecuencia y de forma no simultánea). •  Valorar periódicamente los síntomas y signos del progreso.

•  Etapa de mantenimiento: •  Obje;vo: mantener el estado de forma jsica y nivel de prác;ca. •  5º y 6º mes.

ETAPAS DEL EJERCICIO

CONSIDERACIONES EN EL ENTRENAMIENTO •  Pacientes con enfermedades cardiovasculares o diabetes, deben

–  Consultar al médico antes de intentar alcanzar los niveles recomendados de ac;vidad jsica para los adultos mayores.

–  Realizar ac;vidad jsica de manera efec;va y segura, considerando su estado de salud.

•  Los adultos mayores deben tener un plan de entrenamiento para obtener los niveles de ac;vidad jsica que aborde cada ;po de ejercicio recomendado

•  Las personas mayores con enfermedades crónicas para las que la ac;vidad jsica se prescribe de forma terapéu;ca deben tener un solo plan que integre la prevención y el tratamiento.

•  Para los adultos mayores que no sean ac;vos en los niveles recomendados, los planes deben incluir un enfoque gradual en etapas para aumentar la ac;vidad jsica con el paso del ;empo.

•  Algunos meses de ac;vidad jsica por debajo de los niveles recomendados puede ser apropiado en mayores cuando el nivel de condición jsica sea muy bajo, aumentando progresivamente.

American College of Sports Medicine posi;on stand. Exercise and physical ac;vity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009

Mujer de 72 años que acaba de sufrir IAM de cara anterior

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CARDIÓPATAS

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN EL CARDIÓPATA

•  Historia clínica •  Exploración jsica •  Análisis de sangre •  Ecocardiograja

–  Evalúa Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo

•  Prueba de esfuerzo –  Evalúa isquemia residual

•  Ergometría con consumo de oxígeno –  Evalúa el comportamiento del aparato cardiovascular,

respiratorio y metabolismo durante ejercicio

•  Antecedentes Familiares:

•  Hermana viva con HTA y DMT2.

•  Padre fallecido por IAM, era HTA y DMt2.

•  Madre fallecida con demencia ;po Alzheimer.

•  Antecedentes personales:

•  Fumadora de 15 c/día.

•  Artrosis de ambas rodillas, que le permiten deambular.

•  La paciente previamente había sido diagnos;cada de hipertensión y sobrepeso, su médico de AP recomendó aumento de ac;vidad jsica, que la paciente no cumplió

•  Evento actual: Ingresa, trasladada por personal del PAC, por un dolor opresivo centrotorácico.

•  El ECG al ingreso mostraba elevación de ST en V1-‐V4

•  La paciente fue some;da a angioplas;a primaria, con implantación de 1 stent en descendente anterior

•  Diagnós;cos secundarios:

  Sobrepeso.

  Dislipemia.

  Hipertensión arterial.

  Diabetes mellitus ;po 2.

•  Tratamiento al alta: Lisinopril 10mg/d, Me�ormina 850mg/12h, Atorvasta;na 80mg/d, AAS 100mg/d, Clopidogrel 75mg/d

•  Puesto de trabajo: ama de casa

•  Situación familiar: Vive sola. Tiene una hija, que reside en la misma población pero en un domicilio diferente.

•  EsWlo de vida: Sedentaria.

Caso clínico. Anamnesis

•  Exploración Qsica: –  Talla: 161 cm. Peso: 72 kg. IMC: 27,8 kg/m2. Perímetro de cintura: 91 cm

–  Presión arterial (al ingreso): 146/91 mmHg. FC: 72 lpm. –  Auscultación cardiaca: Soplo sistólico en foco aór;co II/VI. No extratonos. –  Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular normal en ambos campos.

•  Resultados analíWcos: –  Glucemia basal: 122 mg/dl; HbA1c: 7,2%

–  Colesterol total: 241 mg/dl, HDL: 36 mg/dl, LDL colesterol: 172 mg/dl, triglicéridos: 161 mg/dl

–  GOT: 33 UI/l; GPT: 21 UI/l, GGT: 42 U/l

Caso clínico. Exploración y analíWca

•  EcocardiograQa: –  Mínima discinesia de cara anterior.

–  FEVI: 65% –  Sin alteraciones a nivel valvular.

•  Ergometría: –  Completa la prueba, alcanzando la FC máxima esperada (150 lpm) sin

cambios electrocardiográficos ni hemodinámicos.

Caso clínico. EcocardiograQa y ergometría

EstraWficación del riesgo del paciente •  Riesgo bajo: Cumple los criterios de un paciente de bajo riesgo

–  Curso clínico sin complicaciones. –  Ausencia de isquemia. –  Capacidad funcional superior a 7 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50%. –  Ausencia de arritmias ventriculares con el esfuerzo.

•  Riesgo moderado: –  Aparición de angina –  Defectos reversibles detectados con prueba de esfuerzo isotópica. –  Capacidad funcional entre 5-‐7 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 35-‐49%.

•  Riesgo alto: –  Reinfarto o insuficiencia cardíaca conges;va durante el ingreso. –  Depresión del segmento ST mayor a 2mm a frecuencia cardíaca inferior a 135 la;dos/min. –  Capacidad funcional inferior a 5 MET. –  Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35%. –  Arritmias ventriculares malignas. –  Respuesta hipotensora al esfuerzo. –  Depresión clínica. –  Parada cardíaca de causa primaria recuperada. –  Enfermedad coronaria no revascularizable.

La foto de nuestra paciente: •  Sobrepeso •  Gonartrosis •  Dislipemia •  Diabetes Mellitus ;po 2 •  Hipertensión Arterial •  Criterios de Síndrome Metabólico •  Sedentarismo •  Paciente de bajo riesgo

Caso clínico. PRESCRIPCIÓN DE EF EN CARDIÓPATA

Todos los factores de riesgo idenWficados Wenen relación con los hábitos de vida.

Fundamentalmente dieta y ejercicio Qsico

ObjeWvos propuestos por ESC: •  Evitar consumo de tabaco. •  Ac;vidad jsica adecuada. •  Dieta saludable. •  IMC <25 kg/m2. •  Presión arterial <140/90 mmHg. •  Colesterol total <190 mg/dl. •  HbA1c <7%. •  Evitar estrés excesivo.

PRESCRIPCIÓN DE EF EN CARDIÓPATA

Piepoli, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease preven;on in clinical prac;ce. Eur Heart J. 2016; 37 (29): 2315-‐81

RECOMENDACIONES DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO SEGÚN EL RIESGO

•  Bajo riesgo: –  Supervisión médica durante las primeras sesiones.

–  Monitorización (ECG y PA) ú;l al inicio del entrenamiento (6-‐12 sesiones).

–  Habitualmente: inicio rehabilitación en Unidad Hospitalaria y seguimiento por Atención Primaria.

•  Moderado y alto riesgo: –  Seguimiento médico y monitorización (ECG y PA) en todas las

sesiones.

–  Atención Hospitalaria.

¿El ejercicio que hace es suficiente?

Caso clínico. PRESCRIPCIÓN DE EF EN CARDIÓPATA

BENEFICIO DEL EF EN CARDIÓPATA

•  Reducción de síntomas. •  Mejoría de capacidad y tolerancia a ejercicio. •  Mejora niveles de lípidos en sangre. •  Mejora riesgo cardiovascular. •  Reduce número de fumadores. •  Mejoría psicológica y del control de estrés.

•  Atenuación del proceso ateroscleró;co. •  Disminución de eventos coronarios. •  Reduce número de hospitalizaciones. •  Reduce mortalidad y morbilidad.

Giannuzzi P et al. Secondary preven;on through cardiac rehabilita;on: Posi;on paper of the working group on cardiac rehabilita;on and exercise physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24: 1273-‐8.

Fases de los programas de rehabilitación cardiaca

•  Fase I: (Hospitalaria) Ya realizada a nivel hospitalario

–  Movilización progresiva del paciente, una vez estabilizado de su cardiopaza para lograr la máxima autonomía en la realización de las ABVD.

•  Fase II: (Convalecencia) Ya realizada en PRC hospitalario

–  Su obje;vo es la adquisición de un es;lo de vida cardiosaludable con un entrenamiento jsico adecuado y la corrección de los FRCV.

–  Se realiza de forma ambulatoria tanto a nivel hospitalario (pacientes de moderado-‐alto riesgo) como en AP (pacientes de bajo riesgo).

•  Fase III: (Mantenimiento) Derivada a AP para mantenimiento y seguimiento

–  Consolidar los logros alcanzados en la fase II.

ESQUEMA DE UNA SESIÓN DE ENTRENAMIENTO

–  Calentamiento: •  Ejercicios de calentamiento y flexibilización.

–  Ejercicios aeróbicos: •  Frecuencia: 3-‐5 días/semana. •  Intensidad: 50-‐80% de la FC máxima. •  Duración: 20-‐60 min. •  Modalidad: caminar, bicicleta, remo.

–  Ejercicios de fuerza/resistencia: •  Frecuencia: 2-‐3 días/semana. •  Intensidad: series de 10-‐15 repe;ciones (hasta fa;ga moderada: 30-‐40% de

1 RM en miembros superiores; 40-‐50% de 1 RM para miembros inferiores). •  Duración: 1-‐3 series de 8-‐10 ejercicios diferentes de miembros superiores e

inferiores •  Modalidad: calisténicos, bandas elás;cas, pesas. . .

–  Enfriamiento: •  Ejercicios de relajación.

Caso clínico. PRESCRIPCIÓN DE EF •  El paciente ha completado la fase I a nivel hospitalario. •  Actualmente se recomienda el seguimiento por AP

–  Se confirma abandono tabáquico. –  Se revisa medicación y se confirma el cumplimiento terapéu;co. –  Se aborda el ;po de dieta, y se confirma el cumplimiento de la misma. –  Ejercicio jsico:

•  La paciente ya realiza ejercicios isotónicos y de fuerza, con buena tolerancia a los mismos. •  Alcanza niveles 12-‐14 en la escala de Börg durante entrenamiento, sin fa;ga, ni dolor torácico.

•  Se confirma mo;vación para seguir.

•  Prescripción de ejercicio jsico: –  Ejercicio diario, nunca menos de 5 días/semana –  Programa:

•  Calentamiento: 10 minutos, al inicio de cada sesión •  Sesión principal: –  Ejercicio isotónico: caminar, 45 minutos. Semanalmente –  Ejercicios de fuerza: cintas y pesas, 20 minutos. 2 días a la semana

•  Enfriamiento: al finalizar toda sesión, mediante ejercicios de relajación

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