policlínico san carlos murcia

Dr. Ripoll – Dr. DePrado

Policlínico San CarlosMurcia

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA

Y

CIRUGÍA ORTOPÉDICA

www.fundacionamical.com 2FUNDACIÓN AMICAL

www.fundacionamical.com 3

H-T-HMi técnica favorita

Dr. Pedro Luis Ripoll Pérez de los Cobos.

www.fundacionamical.com 4

Técnica Quirúrgica

www.fundacionamical.com 5

Extracción del Tendón Rotuliano

www.fundacionamical.com 6

Incisión Cutánea

www.fundacionamical.com 7

Incisión Cutánea

www.fundacionamical.com 8

Extracción de la Pastillas Óseas

www.fundacionamical.com 9

Extracción de la Pastillas Óseas(II)

www.fundacionamical.com 10

Extracción de la Pastillas Óseas(III)

www.fundacionamical.com 11

Calibración de las Pastillas Óseas

www.fundacionamical.com 12

Cierre por Planos

www.fundacionamical.com 13

Cierre por Planos(II)

www.fundacionamical.com 14

Preparación de la Escotadura

www.fundacionamical.com 15

Perforación del Túnel Femoral

www.fundacionamical.com 16

Perforación del Túnel FemoralReferencias

Rodilla Izquierda

www.fundacionamical.com 17

Perforación del Túnel Femoralcon Guía

www.fundacionamical.com 18

Perforación del Túnel Femorala través del Túnel Tibial

• Divergencia de los ejes.• Riesgo de una fijación frágil

www.fundacionamical.com 19

Perforación del Túnel Tibial

www.fundacionamical.com 20

Perforación del Túnel Tibial

Referencias

www.fundacionamical.com 21

Perforación del Túnel Tibial

Referencias visuales

www.fundacionamical.com 22

Perforación del Túnel Tibial

• Calibración Ángulo de la Guía

Regla N+7

www.fundacionamical.com 23

Perforación del Túnel TibialReferencias Visuales

www.fundacionamical.com 24

Paso del Injerto

www.fundacionamical.com 25

Posición de Fijación

Túnel Femoral:Fijación a flexión forzada.

Túnel Tibial:Fijación hacia la extensión.

Fijación del Injerto

Tensado manual del injerto

www.fundacionamical.com 26

Test de Calidad• Estático

Palpación del Injerto. • Dinámico

Flexoextensión para comprobar ausencia de conflictos.

www.fundacionamical.com 27

Características Biomecánicas del

H-T-H

www.fundacionamical.com 28

Características Biomecánicas

292±28 N/mmRIGIDEZ

1954±187 NRESISTENCIA

LCA

www.fundacionamical.com 29

Características Biomecánicas del Tendón Rotuliano

455±57 N/mmRigidez

2977±516 NResistencia

Anchura 10mm

www.fundacionamical.com 30

Fijación del Tendón Rotuliano

www.fundacionamical.com 31

Tornillo de Interferencia

• Resistencia elástica =436 ± 90

www.fundacionamical.com 32

Rigidez de la Fijación del TR(N/mm)

LCA = 74 ±3

TORNILLO Ø 9 mm = 58 ±4

TORNILLO Ø 6.5 mm = 23 ±3

BOUTON = 13 ±2

GRAPAS = 11 ±2

www.fundacionamical.com 33

Factores que influyen en la resistencia de la fijación con tornillo

interferencial

• Densidad del hueso (Fémur > Tibia)• Diámetro del tornillo (9 > 7)• Diámetro del túnel vs pastilla ósea.• Divergencia del Tornillo (límite 25º)

www.fundacionamical.com 34

Fijación del Tendón Rotuliano.Conclusiones

• Solo la fijación con tornillo interferencial permite una reeducación agresiva.

• La rigidez de la reconstrucción es inferior al LCA natural.

• La resistencia y la rigidez son proporcionales al diámetro del tornillo.

• Tornillo metálico = Tornillo reabsorbible

www.fundacionamical.com 35

Fijación del Tendón Rotuliano.Conclusiones (II)

• Menor ensanchamiento de los túneles óseos.– Efecto Limpiaparabrisas.– Efecto elástico-longitudinal.

www.fundacionamical.com 36

Aspectos biológicos de la integración de la Plastia

www.fundacionamical.com 37

•Estudio en el Hombre (Rougraff y Shelbourne)

- Biopsias de transplantes en voluntarios

Necrosis del injerto a las 3 semanas

Entre los 2 y los 12 meses, remodelación con . proliferación de fibroblastos máxima en el cuarto mes.

Maduración entre los 12 y 36 meses.

>3 años para alcanzar el estado ligamentario.

Maduración del TR

www.fundacionamical.com 38

Conclusiones

•A partir de los 3 años, la estructura histológica, bioquímica y los aspectos metabólicos del injerto son similares a los del LCA natural.

•La ultraestructura del transplante, así como su inervación permanecen diferentes.

www.fundacionamical.com 39

Conclusiones (II)

•Viabilidad de los injertos de TR desde la 3ª semana post-operatoria.

•Los injertos isquiotibiales deben esperar la cohesión en los túneles óseos alrededor de 12 semanas.

www.fundacionamical.com 40

Reeducación

www.fundacionamical.com 41

• Los problemas encontrados permiten hacer evolucionar los protocolos.– Dolores del aparato extensor:

• Antes de 1994: 20.9%• Después de 1994: 6.5%

Supresión Ejercicios de elevación con la pierna extendida.Trabajo en cadena abierta del cuádriceps.

www.fundacionamical.com 42

Protocolo después del transplante con TR

•Supresión del trabajo en cadena abierta del cuádriceps en los primeros meses post-operatorios.

•Evitar las posturas de extensión forzada.

•Trabajo en cadena abierta de los isquiotibiales.

•Trabajo en cadena cerrada del cuádriceps solicitando al cuádriceps en concéntrico y después en excéntrico.

www.fundacionamical.com 43

Revisión de la literatura

Utilización mayoritaria del tendón rotuliano, con tendencia a aumentar por parte de los

isquiotibiales.

www.fundacionamical.com 44

6 estudios comparativos

• Corry, Am J Sports Med 1999

• O`Neill, J Bone Joint Surg A 1998

• Aglietty, Am J Sports Med 1994

• Otero, Arthroscopy 1993

• Marder, Am J Sports Med 1991

• Holmes, Am J Sports Med 1991

www.fundacionamical.com 45

Conclusiones TR-ISQUIOS

Comparación: Transplante + Fijación

Resultado funcional global idéntico.

Isquios: Menos dolores ?

TR: Menos laxitud residual ?

Lo principal:

Posicionar bien los túneles.

Fijar bien el transplante.

www.fundacionamical.com 46

SERIE DEL SERVICIO

•1998-2002

1183 CASOS

www.fundacionamical.com 47

PRIMER CASO

www.fundacionamical.com 48

www.fundacionamical.com 49

JUNIO 1997 – JUNIO 1998

74 PACIENTES

www.fundacionamical.com 50

H-T-H CON TORNILLO INTERFERENCIAL

MISMO CIRUJANO – MISMA TÉCNICA

www.fundacionamical.com 51

2 PACIENTES CON MENICESTOMÍA INTERNA PREVIA

0 SUTURAS

9 MENICESTOMÍAS9 LESIONES MENISCO EXTERNO

3 MENICESTOMÍAS2 SUTURAS15 LESIONES

MENISCO INTERNO

www.fundacionamical.com 52

• Reintervenciones: – 1 Menicestomía interna.

• Fracasos del injerto:– Cero

• Resultado subjetivo: – 96% satisfactorios y muy satisfactorios

SEGUIMIENTO MEDIO DOS AÑOS

www.fundacionamical.com 53

VUELTA AL DEPORTE

• Alta competición: 100%• Aficionados: 80%

www.fundacionamical.com 54

REVISIÓN CLÍNICA

• Flexo en dos pacientes: aprox. 5º• Test de Lachman-Trillat: Negativo 91%

www.fundacionamical.com 55

SCORE IKDC

• 91% estados A y B.• 7% estado C.• 2% estado D.

www.fundacionamical.com 56

COMPLICACIONES

• Dolor anterior: 6%• Flebitis: 2 casos (3%)• Rotura de la pared posterior: 1 caso• Ensanchamiento de los túneles: 15%

www.fundacionamical.com 57

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO

• Correcto posicionamiento de los túneles.• Conservación de los meniscos.• Cirugía entre el 1er y 6º mes.

www.fundacionamical.com 58

FUTURO• Plastia con doble fascículo.