policlínico san carlos murcia
TRANSCRIPT
Dr. Ripoll – Dr. DePrado
Policlínico San CarlosMurcia
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
Y
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
www.fundacionamical.com 2FUNDACIÓN AMICAL
www.fundacionamical.com 3
H-T-HMi técnica favorita
Dr. Pedro Luis Ripoll Pérez de los Cobos.
www.fundacionamical.com 4
Técnica Quirúrgica
www.fundacionamical.com 5
Extracción del Tendón Rotuliano
www.fundacionamical.com 6
Incisión Cutánea
www.fundacionamical.com 7
Incisión Cutánea
www.fundacionamical.com 8
Extracción de la Pastillas Óseas
www.fundacionamical.com 9
Extracción de la Pastillas Óseas(II)
www.fundacionamical.com 10
Extracción de la Pastillas Óseas(III)
www.fundacionamical.com 11
Calibración de las Pastillas Óseas
www.fundacionamical.com 12
Cierre por Planos
www.fundacionamical.com 13
Cierre por Planos(II)
www.fundacionamical.com 14
Preparación de la Escotadura
www.fundacionamical.com 15
Perforación del Túnel Femoral
www.fundacionamical.com 16
Perforación del Túnel FemoralReferencias
Rodilla Izquierda
www.fundacionamical.com 17
Perforación del Túnel Femoralcon Guía
www.fundacionamical.com 18
Perforación del Túnel Femorala través del Túnel Tibial
• Divergencia de los ejes.• Riesgo de una fijación frágil
www.fundacionamical.com 19
Perforación del Túnel Tibial
www.fundacionamical.com 20
Perforación del Túnel Tibial
Referencias
www.fundacionamical.com 21
Perforación del Túnel Tibial
Referencias visuales
www.fundacionamical.com 22
Perforación del Túnel Tibial
• Calibración Ángulo de la Guía
Regla N+7
www.fundacionamical.com 23
Perforación del Túnel TibialReferencias Visuales
www.fundacionamical.com 24
Paso del Injerto
www.fundacionamical.com 25
Posición de Fijación
Túnel Femoral:Fijación a flexión forzada.
Túnel Tibial:Fijación hacia la extensión.
Fijación del Injerto
Tensado manual del injerto
www.fundacionamical.com 26
Test de Calidad• Estático
Palpación del Injerto. • Dinámico
Flexoextensión para comprobar ausencia de conflictos.
www.fundacionamical.com 27
Características Biomecánicas del
H-T-H
www.fundacionamical.com 28
Características Biomecánicas
292±28 N/mmRIGIDEZ
1954±187 NRESISTENCIA
LCA
www.fundacionamical.com 29
Características Biomecánicas del Tendón Rotuliano
455±57 N/mmRigidez
2977±516 NResistencia
Anchura 10mm
www.fundacionamical.com 30
Fijación del Tendón Rotuliano
www.fundacionamical.com 31
Tornillo de Interferencia
• Resistencia elástica =436 ± 90
www.fundacionamical.com 32
Rigidez de la Fijación del TR(N/mm)
LCA = 74 ±3
TORNILLO Ø 9 mm = 58 ±4
TORNILLO Ø 6.5 mm = 23 ±3
BOUTON = 13 ±2
GRAPAS = 11 ±2
www.fundacionamical.com 33
Factores que influyen en la resistencia de la fijación con tornillo
interferencial
• Densidad del hueso (Fémur > Tibia)• Diámetro del tornillo (9 > 7)• Diámetro del túnel vs pastilla ósea.• Divergencia del Tornillo (límite 25º)
www.fundacionamical.com 34
Fijación del Tendón Rotuliano.Conclusiones
• Solo la fijación con tornillo interferencial permite una reeducación agresiva.
• La rigidez de la reconstrucción es inferior al LCA natural.
• La resistencia y la rigidez son proporcionales al diámetro del tornillo.
• Tornillo metálico = Tornillo reabsorbible
www.fundacionamical.com 35
Fijación del Tendón Rotuliano.Conclusiones (II)
• Menor ensanchamiento de los túneles óseos.– Efecto Limpiaparabrisas.– Efecto elástico-longitudinal.
www.fundacionamical.com 36
Aspectos biológicos de la integración de la Plastia
www.fundacionamical.com 37
•Estudio en el Hombre (Rougraff y Shelbourne)
- Biopsias de transplantes en voluntarios
Necrosis del injerto a las 3 semanas
Entre los 2 y los 12 meses, remodelación con . proliferación de fibroblastos máxima en el cuarto mes.
Maduración entre los 12 y 36 meses.
>3 años para alcanzar el estado ligamentario.
Maduración del TR
www.fundacionamical.com 38
Conclusiones
•A partir de los 3 años, la estructura histológica, bioquímica y los aspectos metabólicos del injerto son similares a los del LCA natural.
•La ultraestructura del transplante, así como su inervación permanecen diferentes.
www.fundacionamical.com 39
Conclusiones (II)
•Viabilidad de los injertos de TR desde la 3ª semana post-operatoria.
•Los injertos isquiotibiales deben esperar la cohesión en los túneles óseos alrededor de 12 semanas.
www.fundacionamical.com 40
Reeducación
www.fundacionamical.com 41
• Los problemas encontrados permiten hacer evolucionar los protocolos.– Dolores del aparato extensor:
• Antes de 1994: 20.9%• Después de 1994: 6.5%
Supresión Ejercicios de elevación con la pierna extendida.Trabajo en cadena abierta del cuádriceps.
www.fundacionamical.com 42
Protocolo después del transplante con TR
•Supresión del trabajo en cadena abierta del cuádriceps en los primeros meses post-operatorios.
•Evitar las posturas de extensión forzada.
•Trabajo en cadena abierta de los isquiotibiales.
•Trabajo en cadena cerrada del cuádriceps solicitando al cuádriceps en concéntrico y después en excéntrico.
www.fundacionamical.com 43
Revisión de la literatura
Utilización mayoritaria del tendón rotuliano, con tendencia a aumentar por parte de los
isquiotibiales.
www.fundacionamical.com 44
6 estudios comparativos
• Corry, Am J Sports Med 1999
• O`Neill, J Bone Joint Surg A 1998
• Aglietty, Am J Sports Med 1994
• Otero, Arthroscopy 1993
• Marder, Am J Sports Med 1991
• Holmes, Am J Sports Med 1991
www.fundacionamical.com 45
Conclusiones TR-ISQUIOS
Comparación: Transplante + Fijación
Resultado funcional global idéntico.
Isquios: Menos dolores ?
TR: Menos laxitud residual ?
Lo principal:
Posicionar bien los túneles.
Fijar bien el transplante.
www.fundacionamical.com 46
SERIE DEL SERVICIO
•1998-2002
1183 CASOS
www.fundacionamical.com 47
PRIMER CASO
www.fundacionamical.com 48
www.fundacionamical.com 49
JUNIO 1997 – JUNIO 1998
74 PACIENTES
www.fundacionamical.com 50
H-T-H CON TORNILLO INTERFERENCIAL
MISMO CIRUJANO – MISMA TÉCNICA
www.fundacionamical.com 51
2 PACIENTES CON MENICESTOMÍA INTERNA PREVIA
0 SUTURAS
9 MENICESTOMÍAS9 LESIONES MENISCO EXTERNO
3 MENICESTOMÍAS2 SUTURAS15 LESIONES
MENISCO INTERNO
www.fundacionamical.com 52
• Reintervenciones: – 1 Menicestomía interna.
• Fracasos del injerto:– Cero
• Resultado subjetivo: – 96% satisfactorios y muy satisfactorios
SEGUIMIENTO MEDIO DOS AÑOS
www.fundacionamical.com 53
VUELTA AL DEPORTE
• Alta competición: 100%• Aficionados: 80%
www.fundacionamical.com 54
REVISIÓN CLÍNICA
• Flexo en dos pacientes: aprox. 5º• Test de Lachman-Trillat: Negativo 91%
www.fundacionamical.com 55
SCORE IKDC
• 91% estados A y B.• 7% estado C.• 2% estado D.
www.fundacionamical.com 56
COMPLICACIONES
• Dolor anterior: 6%• Flebitis: 2 casos (3%)• Rotura de la pared posterior: 1 caso• Ensanchamiento de los túneles: 15%
www.fundacionamical.com 57
FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO
• Correcto posicionamiento de los túneles.• Conservación de los meniscos.• Cirugía entre el 1er y 6º mes.
www.fundacionamical.com 58
FUTURO• Plastia con doble fascículo.