planilla inscripción copa master 2015 y ficha de liberacion de responsabilidad

XX CAMPEONATO DE NATACION MASTER COPA CLUB INTERNACIONAL

Viernes 02, Sabado 03 y Domingo 04 de Octubre 2015

Genero Femenino INDICAR TIEMPO EN EL RECUADRO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Club: JORNADA Primera: Viernes Segunda: Sabado Tercera: DomingoEntrenador: Fecha Grupo TALLA

Prueba400 m. 100 m. 50 m. 200 m. 200 m. 100 m. 50 m. 100 m. 100 m. 50 m. 100 m. 50 m.

Delegado: Nacimiento dePolo

Libre Pecho Mariposa Combinado Libre ESPAL. Pecho Libre Mariposa Espalda Combinado Libre

N° NOMBRES Y APELLIDOS Dia/Mes/Año Edad N° Prueba 1 3 5 7 9 11 13 15 20 22 24 26

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Relación de acompañantes1

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XX CAMPEONATO DE NATACION MASTER COPA CLUB INTERNACIONAL

Viernes 02, Sabado 03 y Domingo 04 de Octubre 2015

Genero Masculino INDICAR TIEMPO EN EL RECUADRO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Club: JORNADA Primera: Viernes Segunda: Sabado Tercera: DomingoEntrenador: Fecha Grupo TALLA

Prueba400 m. 100 m. 50 m. 200 m. 200 m. 100 m. 50 m. 100 m. 100 m. 50 m. 100 m. 50 m.

Delegado: Nacimiento dePolo

Libre Pecho Mariposa Combinado Libre Espalda Pecho Libre Mariposa Espalda Combinado Libre

N° NOMBRES Y APELLIDOS Dia/Mes/Año Edad N° Prueba 2 4 6 8 10 12 14 16 21 23 25 27

1 HERRERA SANCHEZ JOSE ANTONIO 09-11-93 PRE-MASTER 00:29.3 02:32.0 01:12.1 01:07.5 01:09.9

2 QUISPE SIVA HENRRY RUBEN 03-03-94 PRE-MASTER 01:25.0 00:38.0 00:36.0 00:31.0

3 CHAYACANI MALLQUI JULIO JUNIOR 03-01-93 PRE-MASTER 05:01.0 00:29.3 00:34.0 00:27.9

4 GUZMAN GUTIERREZ JHOSEP 15-09-94 PRE-MASTER 00:30.0 00:35.0 01:04.0 01:07.6 00.29.0

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Relación de acompañantes1

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XX CAMPEONATO DE NATACION MASTER COPA CLUB INTERNACIONAL DOCUMENTO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Club:Entrenador: Delegado:

D.N.I. NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA HUELLA

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Por medio del presente documento me comprometo a respetar el reglamento de este campeonato y libero de toda responsabilidad al Comité Organizador y a cualquier Institución que tenga que ver directa o indirectamente con el campeonato. También declaro que estoy fisicamente preparado y que gozo de buena salud, por lo que asumo los daños que me puedan ocurrir.

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