patologias de la aorta - dr. bosio

Dr. Matías Bosio

Sanatorio Mayo

PATOLOGÍAS DE LA AORTA

AORTA Principal vaso de conducción en el organismo. Se divide en:

Aorta Ascendente: Incluye la raíz aortica que contiene los senos de valsalva. Arterias coronarias derecha e izquierda que nacen de los

senos coronarios derechos e izquierdos, respectivamente. Cayado Aórtico:

Da origen a los grandes vasos de la cabeza y los brazos. Tronco braquiocefálico (Carótida común derecha y Subclavia derecha), Subclavia izquierda y carótida común izquierda.

Aorta torácica descendente: Proporciona los vasos intercostales en su trayecto a través

del mediastino posterior. Aorta Abdominal

Proporciona las arterias renales y esplacnicas antes de bifurcarse en las arterias iliacas comunes

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

HISTOLOGIASe compone de 3 capas.

Intima: Capa de revestimiento interno.

Media: Capa estructural principal. Conformada por tejido elástico y musculo liso. Esto permite alta resistencia a la tracción y elasticidad requeridas para resistir a los cambios de presión de cada latido a lo largo de la vida.

Adventicia: Delgada capa exterior que fija la aorta dentro del cuerpo. Aporta nutrientes a la mitad exterior de la pared a través de la Vasa vasorum

INTRODUCCIÓN

FISIOLOGIA

Elasticidad: La elasticidad permite la distención de la pared bajo presión durante la sístole ventricular y la retracción de la misma durante la diástole.

Control de la resistencia vascular periférica: Los receptores de presión ubicados en la Ao ascendente y cayado envían señales a los centros vasomotores del cerebro a través del nervio vago.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary

“La ateroesclerosis es por lejos la causa mas frecuente de enfermedad

de la Aorta”

HOMBRESHTATBQ

+ 60 AÑOS

PATOLOGÍAS DE LA AORTA

HOMBRESHTATBQ

+ 60 AÑOS

CONGENITAS COARTACION DE AORTA

ADQUIRIDAS ANEURISMAS AORTICOS

DISECCION AORTICAENFERMEDAD ATEROMATOSA

OCLUSION AORTICA AGUDASINDROMES DE AORTOARTERITIS

NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA AORTA

PATOLOGÍAS DE LA AORTA

DISECCIÓN AORTICA

Se caracteriza por la creación de una falsa luz entre la capa intima y la media de la pared aórtica.

Debilitamiento patológico de la pared debido a necrosis medial, aterosclerosis o inflamación.

La elevada presión en la aorta extiende la disección a lo largo del vaso, provocando un proceso catastrófico agudo.

Factores de Riesgo: Edad avanzada – HTA no controlada – Tabaquismo – Dislipemia – consumo de cocaína – enfermedades genéticas (Marfan, Elhers-Danlos, etc) – Vasculitis inflamatorias (Takayasu – células gigantes) – Infecciones de tejido periaortico (EI de válvulas protésicas)

DISECCIÓN AORTICA

Sexo Masculino 3:1. Edad: 60-70 años Incidencia: 0,2% al 0,8%

DISECCIÓN AORTICA

Alrededor del 65% se originan en la Ao. Ascendente. El 20% en la Ao. Descendente. El 10% en el cayado Ao. El

5%en Ao. Abdominal.CLASIFICACION

Tiempo: Aguda (< 2 semanas desde el inicio) Crónica (> 2 semanas desde el inicio)

Anatomía: DeBackey Standford

La afectación anatómica y cronicidad influyen en el enfoque terapéutico e indican el pronóstico de la

disección.

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor torácico: En el 80% de los casos. Rasgante o punzante, de gran intensidad. Constante.

En disecciones proximales puede irradiarse a la espalda (50%) o abdomen (20%) aumentando la incidencia del dolor de espalda y abdominal en las disecciones distales.

En el anciano disminuyen los síntomas típicos.

Sincope: 15% ICHipotensión

DISECCIÓN AORTICA

EXAMEN FISICO

Hipertensión. Mas común en las Tipo B.Hipotensión. Mas común en las Tipo A.

Signos de IC por insuficiencia Ao. Severa. Soplo diastólico.

Asimetría o ausencia de pulsos: 65%. Están influidos por la cifra de TA, por la existencia o no de reentrada y por el flapping de la íntima.

Signos neurológicos por compromiso carotideo.

DISECCIÓN AORTICA

METODOS DIAGNOSTICOS

Dado que la mortalidad, sobre todo en las disecciones proximales, sin tratamiento, son elevadas (hasta 80% en primer mes), el índice de sospecha debe ser elevado e impone una rápida confirmación que permita un tratamiento precoz.

RX y ECG muy baja sensibilidad y especificidad. Causas alternativas de dolor precordial.Marcadores séricos: Utilidad casi nula.

DISECCIÓN AORTICA

Métodos NO invasivos: Ecocardiografía (TT y TE), angiotomografia y RMN- Angio RMN.

Metaanalisis de Shiga y cols. No hay diferencias significativas entre la Sensibilidad (98-100%) y Especificidad (95-98%).

En la practica, se recomienda el ETE, fundamentalmente en aquellos con compromiso hemodinámico. Practicidad Disponibilidad Evaluación compromiso valvular Función ventricular Derrame pericárdico. Identificación sitio de desgarro y relación de flujos entre

ambas luces.

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

Tomograf ía computar izada (TC) en la d isecc ión aórt ica . A. TC hel ico ida l en la que se observa una d isecc ión de t ipo A que se in ic ia en la ra íz aórt ica y termina en la aorta abdominal con una trombosis tota l de la fa lsa luz . La f lecha señala la loca l izac ión de la puerta de entrada. B. Severa compresión de la verdadera luz que d i f icu l ta e l l lenado de la arter ia mesentér ica super ior

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

TRATAMIENTO

Objetivos1. Disminución de la fuerza de eyección del VI

2. Disminución de la presión arterial3. Manejo del dolor

Disección Tipo A Tto. Medico + CirugíaDisección Tipo B Tto. Médico.

El manejo inicial de todo paciente con sospecha de disección aortica se dirige a la reducción del stress de la pared aortica. Se debe centrarse en la reducción de la FC seguido del descenso de la TA.

DISECCIÓN AORTICA

Tratamiento Medico:Betabloqueantes. Reducción de la FC <60 lpm.Vasodilatadores. Reducción de la TA < 100 mmhg

DISECCIÓN AORTICA

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico :

Urgencia quirúrgica. De elección en la Tipo A. Tiene como objetivo resecar la Ao. Ascendente y el Cayado,

si esta comprometido, reemplazándolos por un tubo protésico.

La reparación o reemplazo de la válvula Ao. debe practicarse en caso de compromiso previo o por complicación.

Mortalidad intrahospitalaria del 25%.

La sobrevida a los 5 años varia entre el 65-84%

.

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

TRATAMIENTOTratamiento Endovascular

Fenestracion por balón de la intima. Genera una reentrada desde la falsa luz a la verdadera luz en el sitio de la disección. No se practica esta técnica habitualmente

Colocación de Stent en alguna rama que ha sido comprometida.

DISECCIÓN AORTICA

Endoprotesis. Introducidas por cateterismo transfemoral. Mortalidad < 10%.

Supervivencia al año 90%

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

Tipo A Tipo B

ETE después de la cirugíaTC o RMI

TAC o RMI 6 y 12 meses de la cirugía - 3 y 6 meses de

la cirugía Anual - Anualmente

Seguimiento clínico al mes, seismeses y al año

Supervivencia libre de rotura 61% sin control de la PA 96% controlados

DISECCIÓN AORTICA

ANEURISMA AÓRTICO

Dilatación patológica de la Aorta mas de 1,5 veces de su diámetro normal.

Compromete las3 capas de lapared aortica.

ANEURISMA AÓRTICO

CLASIFICACION

De acuerdo al GROSOR aparente: Aneurisma fusiforme:

Afecta la circunferencia entera de una parte del vaso. Genera una gran dilatación

Aneurisma Sacular: Involucra solo una parte de la circunferencia del vaso. Pequeñas dilataciones

Según su localización: Aorta torácica Aorta abdominal

ANEURISMA AÓRTICO

ANEURISMA DE AORTA TORACICA

Enfermedad de crecimiento lento pero letal.Casi el 50% de los pacientes con AAT mueren por rotura.Del resto, la mayoría muere por enfermedad

cardiovascular, muy prevalente dentro de esta población.

El crecimiento constante anual puede estar debido a factores de riesgo como el tabaco, la insuficiencia renal,

presión arterial diastólica elevada, sexo masculinoy cambios degenerativos en la válvula Ao.El diámetro de los mismos tienen importancia como valor pronostico.

ANEURISMA AÓRTICO

ANEURISMA DE AORTA TORACICA

Cuadro Clínico

Dolor torácico.Signos de Insuf. Ao. como ICC, dilatación de VI. Soplo

diastólico. Isquemia miocárdica debido a la compresión de las

arterias coronarias.Fenómenos tromboembolicos.Rotura.Disección.Compresión de estructuras externas. Disfagia. Sme.

Vena cava sup. Ronquera.

ANEURISMA AÓRTICO

Etiología

ANEURISMA AÓRTICO

DIAGNOSTICO

Rx Tórax: Ensanchamiento mediastinal. Botón Ao. Prominente Desviación de la tráquea NORMAL en pacientes con aneurismas saculares

Ecocardiografía Sirve para valorar los segmentos aórticos, seguimiento

anual y presencia de IAo.

ANEURISMA AORTICO

TAC/RMN Permite valorar tamaño, ubicación, extensión, compromiso

de estructuras adyacentes, etc.

ANEURISMA AÓRTICO

TRATAMEINTO

Medico:Los Betabloqueantes se indican en todo paciente con

AAT.Reduce o enlentece la velocidad de dilatación.Tratamiento antihipertensivo para lograr una TA <

130/80Preferencia el uso de Losartan. Se demostró

disminución de la velocidad de dilatación en pacientes con Sme. Marfan.

EndovascularSe ha informado el uso de prótesis endovasculares en

aneurismas del cayado aórtico y descendente

ANEURISMA AÓRTICO

Tratamiento Quirúrgico

Pacientes ASINTOMATICOS y sin indicaciones quirúrgicas, se les deberá hacer un seguimiento cada 6 a 12 meses del tamaño.

ANEURISMA AÓRTICO

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Mas frecuente en hombres. Incidencia aumenta con la edadAneurismas mayores de 4cm están relacionados con

aterosclerosis en un 90%Frecuente compromiso de las Arterias renales.El riesgo de rotura aumenta con elTamaño del aneurisma.

< 5cm 1 al 2% > 5 cm 20 al 40%

ANEURISMA AÓRTICO

Cuadro Clínico

Frecuentemente asintomáticoMasa no tensa, palpable, pulsátil expansible al

examen físico.Dolor torácico, lumbar o escrotal.El dolor es signo de rotura inminente. Urgencia.El dolor abdominal severo y súbito acompañado de

hipotensión arterial indica rotura del aneurisma y requiere la intervención quirúrgica de urgencia.

ANEURISMA AÓRTICO

Diagnostico

Rx Abdomen. Muestra calcificaciones en el borde del aneurisma. 25% no se calcifican.

ANEURISMA AÓRTICO

Ecografía Abdominal

Determina la dimensión longitudinal y transversa del aneurisma

Detecta trombos murales. (embolicos)Se utiliza para seguimiento de pacientes con alto

riesgo de desarrollar aneurismas abdominales. Antecedentes familiares Aterosclerosis periférica Aneurisma arterial periférico

ANEURISMA AÓRTICO

TAC/RMI

Determina localización y tamañoCompromiso de estructuras adyacentes.

ANGIOGRAFIA con Contraste

Baja sensibilidad.Riesgo de sangrados o alergias.Ya de poco uso frecuente.

ANEURISMA AÓRTICO

TratamientoTratamiento Medico

Betabloqueantes. Disminuyen tasa rotura y agrandamiento.

Modificación de los factores de riesgo (HTA – Dislipemia)

Indicaciones Quirúrgicas

Resección del segmento aneurismático con sustitución utilizando un injerto con un tubo en sustitución de la Ao resecada.

ANEURISMA AÓRTICO

Tratamiento

Reparación endovascular

Prótesis endovascular aortica percutánea.Aprobada para aneurismas infrarenales (también en

AAT descendente)

ANEURISMA AÓRTICO

MUCHAS GRACIAS…