patología respiratoria baja prevalente. actual

Dr. Fabián Díaz

Infección Respiratoria Aguda Baja

Sibilancias Recurrentes

Cada 20 segundos, en algún lugar del mundo, un niño muere a causa de neumonía.

Muchas de estas muertes se pueden prevenir a través de la vacunación y el tratamiento adecuado.

Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.

1. 44,4% se llegó a diagnóstico etiológico 30,2% virus 10,9% bacterias 3,3%infecciones mixtas

Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.

De las neumonías 19,2% virales 12,8% bacterianas 2,7% mixtasDe las bronquiolitis 39,7% virales 1,9% mixtas

Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.

Los virus más aislados 60% Virus Sincicial Respiratorio 8,6% Adenovirus 6,4% Parainfluenza 3Las bacterias más aisladas 39% Streptococcus pneumoniae 11,5% Haemophilus Influenzae 11% Mycolasma pneumoniae

Edad < de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica o DBP Prematurez / bajo peso al nacer Desnutrición

Primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño < de 2 años

Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña

Es más frecuente en lactantes sobre todo < de 6 meses

Otoño – invierno Menos del 3% requiere internación ( sin

factores de riesgo) Mortalidad < del 1%

VSR el 70% de los casos Adenovirus Parainfluenza 1, 2 y 3 Influenza A y B Rhinovirus Metapneumovirus

1. La replicación viral se inicia en el tracto respiratorio superior

2. Rápidamente progresa a la vía aérea pequeña inferior

3. Produce edema y necrosis del epitelio y su descamación dentro de la luz bronquial con obstrucción

4. Atrapamiento aéreo, Atelectasias5. Hipoxemia

Síntomas de infección Respiratoria alta: Rinorrea, tos y eventualmente fiebre ( 1

a 3 días)Síntomas de obstrucción bronquial: Taquipnea, tiraje, Espiración prolongada, Sibilancias, Apneas

Hemograma VSG PCR Gases en sangre Radiología Virológico de secreciones nasofaringeas

Es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnostica

Hiperinsuflación Engrosamiento peribronquial Infiltrados perihiliares bilaterales Áreas de condensación Atelectasias segmentarias o

subsegmentarias

Antígenos virales por IFI o ELIZA en aspirado de secreciones nasofaríngeas

Rápido y Económico Alta sensibilidad y especificidad Deben solicitarse al ingreso del paciente

1. Tratamiento de sostén2. Tratamiento de la obstrucción bronquial3. Tratamiento antiviral4. Tratamiento no recomendado

Hidratación por vía oral o parenteral Alimentación Antitérmicos Kinesioterapia Oxigenoterapia – O2 húmedo y tibio por

halo, mascara, cánula nasal o ARM

Broncodilatadores: salbutamol por vía inhalatoria con aerosol de dosis medida( 1 puff = 100 microgr.) con aerocámara pediátrica

Corticoides: no se han demostrado beneficios en la evolución, intensidad y duración de los síntomas

Frecuencia cardiaca

Frecuencia

< de 6 meses

respiratoria

> de 6 meses

Sibilancias Uso de músculos accesorios

puntos

< 40 < 30 No No 0

120 - 140 40 - 55 30 - 45 Fin espiración

Leve intercostal

1

140 - 160 55 - 70 45 - 60 Inspiración espiración

Tiraje generalizado

2

> 160 > 70 > 60

Sin estetoscopio

Tiraje aleteo nasal

3

Categorías de gravedad Leve: 4 puntos o menos Moderada: 5 a 8 puntos Grave: 9 puntos o más

La saturación de oxigeno se correlaciona con el score de Tal

Evaluación inicial ( S. de Tal)

4 o < 5 – 8 9 o >

Domicilio salbutamol internaciónSalbutamol plan de ataque + O2 ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) Evaluación 1° ( s. Tal)

5 o < 6 – 8 9 o >Domicilio salbutamol internaciónSalbutamol plan de ataque + O2 ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) Evaluación 2° ( S. Tal) 5 o < >6 Domicilio internación Salbutamol c/ 4 a 6 hs

Rivavirina ( costosa ) Cardiopatía congénita compleja Enf. fibroquistica Prematurez Inmunodeficiencias DBP

Apneas Cianosis 9 ptos en la escala de tal Falta de respuesta al tratamiento Imposibilidad para alimentarse

Pacientes con criterios de gravedad

Factores de riesgo para IRAB

Ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones

Edad < de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica o DBP Prematurez / bajo peso al nacer Desnutrición

Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, de localización múltiple o única

Bronconeumonía o neumonía multifocal: múltiples imágenes de opacidad radiológica mal definidas acompañado de grave estado del paciente

“ Si todos los mecanismos de defensa del huésped funcionan adecuadamente, no se produce neumonía “

Alteraciones de los factores de defensa que predisponen a neumonía

• Vía aérea superior excluida

• Deterioro del reflejo la tos o de su efectividad

• Aspiración de contenidos orales o gástricos

• Interrupción del barrido mucociliar

• Inmunodeficiencia celular o humoral

• Parénquima pulmonar alterado

Se debe valorar: Semiología ( síndrome de condensación,

derrame) Signos y síntomas Tos Taquipnea Fiebre Tiraje intercostal Quejido Compromiso del estado general

Hemograma : leucocitosis con desviación a la izquierda, leucopenia

Reactantes de fase aguda: VSG o PCR elevadas

Radiología Pesquisa etiológica: en pacientes

internados ( virológicos, hemocultivos, serología.)

Edad Agentes etiológicos ( en orden decreciente de frecuencia)

< 1 mes • Streptococcus del grupo B• Bacterias Gram (-) • Listerias monocytogenes• Virus respiratorios

1 a 3 meses • Virus respiratorios• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum• Citomegalovirus• Neumococo

3 meses a 5 años

• Virus respiratorios• Neumococo• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Haemophilus influenzae

> 5 años • Virus respiratorios• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Neumococo

Necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento

Rx de tórax frente y perfil Si la evolución clínica es favorable control

después de los 30 días

Hallazgos radiológicos

Etiología

Infiltrado bilateral difuso Viral o neumonía atípicaChlamydia, Mycoplasma

Infiltrado lobar con derrame pleural

Bacterias Neumococo

Neumatocele Estafilococo (más común)Klebsiella, neumococo

Adenopatía hiliar TuberculosisMicosis regionales

Tratamiento de sostén Hidratación Alimentación Kinesioterapia Oxigeno

Edad Antibiótico Alternativas

Neonato Ampicilina + gentamicina

cefotaxima

1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima

3 meses a 5 años

> 5 años

AmoxicilinaCefuroxima ceftriaxona Macrolidos

Penicilina Macrolidos

Cefotaxima

Germen ATB dosis

Neumococo Penicilina G 200.000 UI/k/día

Haemophilus influenzae tipo B

Ampicilina 200 mg/k/día

Mycoplasma o chlamydia trachomatis

Eritromicinaclaritromicina

50 mg/k/día15 mg/k/día

Estafilococo aureus

Cefalotina 100 mg/k/día

Neumococo resistente (con fracaso clínico)

CeftriaxonaCefotaxima VancomicinaRifanpicina

80 mg/k/día150 mg/k/día40 mg/k/día20 mg/k/día

Estreptococo del grupo B

Penicilina G 150.000 mg/K/día

< de 6 meses Criterios de gravedad de IRAB Neumonía multifocal Neumonía con derrame Signos de Sepsis Insuficiencia respiratoria Falta de respuesta al tratamiento en 48 a 72

hs.

Edad 10 meses Neumonía lobar izquierda Inicia tratamiento con Ampicilina 48 hs: Evolución tórpida-toxémico 4° día: > dificultad respiratoria

Prevalencia : 50 % < de 3 años 30 % > de 5 años

25 % de las admisiones hospitalarias , llega al 50 % en invierno

Motivo frecuente de consulta Sinónimos Relación con bronquiolitis Historia clínica completa para un correcto

diagnóstico diferencial

No tuvieron Sibilancias nunca

Tuvieron Sibilancias una o más veces

Niños de 6 años n= 826

Sibilancias dentro de losprimeros 3 años solamenteSIBILANCIAS

TRANSITORIAS

Sibilancias entre los 3 y los6 años solamenteSIBILANCIAS TARDÍAS

Sibilancias antes y despuésde los 3 añosSIBILANCIAS PERMANENTES

Virus VACE HRB

Atopía

Bronquiolitis Asma Cardiopatías EFQ DBP Anillos vasculares Reflujo gastroesofágico TBC Cuerpo extraño Sinusitis, hipertrofia de adenoides Parasitosis

Consideramos que un niño pequeño puede ser caracterizado con asma bronquial cuando

presenta:

1. Tres o más episodios de obstrucción bronquial reversible.

2. Marcadores de atopía (eccema atópico, patología recurrente de la vía aérea superior, IgE elevada).

3. Antecedentes de asma, atopía y/o tabaquismo pasivo en familiares de primer orden.

Criterios mayores Criterios menores

1. Hospitalización por exacerbación aguda

5. Sibilancias aparte de los episodios virales

2. Tres o mas episodios durante los 6 meses previos

6. Rinitis aparte de los episodios virales

3. Dermatitis atópica 7. Eosinofilia > 5%

4. Asma en los padres 8. Sibilancias en verano

9. IgE elevada

10. Sexo masculino

Mayor tendencia al colapso de las vías aéreas Cartílago bronquial menos rígido Vías aéreas de menor calibre relativo Menor distensibilidad Mayor proporción de glándulas mucosas con mayor

tendencia a la producción de secreciones Mayor prevalencia de HRB inespecífica Menor circulación colateral Inserción del diafragma en un ángulo desventajoso

Pliegue de Denie Morgan en el párpado inferior Pliegue alérgico en la nariz Prurito cutáneo, ocular, nasal, palatino o faríngeo Rinorrea seromucosa persistente Voz nasal o amigdalina Respiración bucal Mucosa nasal pálida y edematosa Estornudos, especialmente matinales Eccema atópico Intertrigos en pliegues