patología anorectal
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PATOLOGPATOLOGIA RECTAL BENIGNAIA RECTAL BENIGNA
HEMORROIDESFISURAS ANALESFISTULAS Y ABSCESOS PERIANALESQUISTE PILONIDAL
HEMORROIDESHEMORROIDESFISURAS ANALESFISURAS ANALESFISTULAS Y ABSCESOS PERIANALESFISTULAS Y ABSCESOS PERIANALESQUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
DR. FERNANDO AGUILAR REVELOUNIBE 2005
ANATOMANATOMÍÍAA
ANATOMANATOMÍÍAA
ANATOMIAANATOMIA
CIRCULACICIRCULACIÓÓNN
ANATOMANATOMÍÍAA
INERVACIINERVACIÓÓNN““LLÍÍNEA DENTADANEA DENTADA””
UNIUNIÓÓN N ““Endo y EctodermoEndo y Ectodermo””
““PERCEPCIPERCEPCIÓÓN DOLORN DOLOR””
No Dolor 1No Dolor 1--2 cm. 2 cm. sobresobre
LLíínea Dentadanea Dentada
HEMORROIDES EXTERNASHEMORROIDES EXTERNAS
SSÍÍNTOMASNTOMASDOLORDOLORSANGRADOSANGRADOPRURITOPRURITO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOCREMASCREMASHEMORROIDEC.HEMORROIDEC.
HEMORROIDES INTERNASHEMORROIDES INTERNAS
Las HemorroidesLas Hemorroides internas son lainternas son la dilatacidilatacióónndel Plexo Venoso Interno con un alargamiento del Plexo Venoso Interno con un alargamiento de la almohadilla Anal.de la almohadilla Anal.
HEMORROIDES INTERNASHEMORROIDES INTERNAS
PatogPatogéénesisnesisNormalmente el Espacio Subepitelial es disparejoNormalmente el Espacio Subepitelial es disparejo
““ALMOHADILLAS ANALESALMOHADILLAS ANALES””
Almoh. AnaelsAlmoh. Anaels contincontinúúan con columnas rectalesan con columnas rectales
3 3 Almoh.Almoh. ““22”” DerechaDerecha(3,7 & 11, (3,7 & 11, Horas)Horas)
11
IzquierdaIzquierda
Almohadillas estAlmohadillas estáán sostenidas por tejido mn sostenidas por tejido múúsculosculo--fibroelfibroeláástico.stico.
PATOGPATOGÉÉNESISNESISHemorroidesHemorroides
SSÍÍNTOMASNTOMAS-- SANGRADOSANGRADO-- DOLORDOLOR-- PROLAPSOPROLAPSO-- SECRECISECRECIÓÓNN-- PRURITOPRURITO
HemorroidesHemorroides
SANGRADOSANGRADOTTÍÍPICOPICO
ASOCIADO A LA DEFECACIASOCIADO A LA DEFECACIÓÓNNSANGRADO ROJO CLAROSANGRADO ROJO CLARO SEPARADO HECESSEPARADO HECES
RARORAROCOCOÁÁGULOSGULOS
/ / SANGRE OSCURA SI HAY RETENCISANGRE OSCURA SI HAY RETENCIÓÓN N
SANGRE EN EL RECTOSANGRE EN EL RECTO
OJOOJOSIEMPRE SE DEBEN DE DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE A PESAR DE LA PRESENCIA DE HEMORROIDES.
HemorroidesHemorroides
HemorroidesHemorroides
D/DD/D
Sangrado DigestivoBajoSangrado DigestivoBajo
Causas LocalesCausas Locales
Canal Anal y RectoCanal Anal y Recto•• HemorroidesHemorroides•• Fisuras AnalesFisuras Anales•• Tumores RectoTumores Recto•• TraumaTrauma
ColonColon••Enf. DiverticularEnf. Diverticular••Enf. Inflamatorias Int.Enf. Inflamatorias Int.••AngiodisplasiaAngiodisplasia••Tumores ColonTumores Colon
Causas Grales.Causas Grales.DiDiáátesis Hemorrag.tesis Hemorrag.
SI OCURREN COMPLICACIONES
SOLAMENTE DOLOROSAS
HEMORROIDES INTERNA
THROMBOSADA/ ESTRANGULADA
DOLORHemorroidesHemorroides
““IMPORTANTEIMPORTANTE””Excluir Otras Causas Dolor
Fisura Anal
Várice Perianal Trombosada
Absceso, Fístula
DOLORHemorroidesHemorroides
ProlapsoProlapsoDesarrollo de Masa al Desarrollo de Masa al
DefecarDefecar
SensaciSensacióónn DisconfortDisconfortSecreciSecrecióón Mucosa o Fecal n Mucosa o Fecal PermanentePermanente
SECRECIÓN Y PROLAPSOHemorroidesHemorroides
““IMPORTANTEIMPORTANTE””D/D D/D Prolapso RectalProlapso Rectal
SECRECIÓN Y PROLAPSOHemorroidesHemorroides
SECRECISECRECIÓÓNN
ACUOSA O MUCOIDEACUOSA O MUCOIDESENSACISENSACIÓÓN HUMEDADN HUMEDAD
““ImportanteImportante””D/DD/D Secrec. PurulentaSecrec. Purulenta(( FFíístulastula / / Absceso)Absceso)
HemorroidesHemorroides
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNNPRIMER GRADOPRIMER GRADO Internas Internas
SEGUNDO GRADOSEGUNDO GRADO ProlapsoProlapso –– Reducen Reducen espontespontááneamenteneamente
TERCER GRADOTERCER GRADO ProlapsoProlapso –– RReduccieduccióón Manualn Manual
CUARTO GRADO CUARTO GRADO ProlapsadasProlapsadas , , nono reduciblesreducibles(Incluyen estranguladas)(Incluyen estranguladas)
HemorroidesHemorroides
HemorroidesHemorroides
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
HistoriaHistoriaExamen FExamen Fíísicosico
DirectoDirectoAnoscopAnoscopííaaSigmoidoscopSigmoidoscopííaa
HemorroidesHemorroides
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
HemorroidesHemorroides
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICODRE + DRE + ProctoscopProctoscopííaa
HemorroidesHemorroides
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
SigmoidoscopSigmoidoscopííaa
““DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial””
HemorroidesHemorroides
Colitis Ulcerativa Pólipo Carcinoma
HemorroidesHemorroides
Varicosidades Angiodisplasia
Sigmoidoscopia FlexibleSigmoidoscopia FlexibleColonoscopyColonoscopyDoubleDouble
Contrast Barium EnemaContrast Barium Enema
HemorroidesHemorroides
Sigmoid CaPólipo
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Laxantes formadores boloLaxantes formadores boloEscleroterapiaEscleroterapiaBarronBarron’’s bandings bandingHemorroidectomHemorroidectomííaaLLááserserDilataciDilatacióón Analn AnalEsfinterotomEsfinterotomííaa
HemorroidesHemorroides
SEGSEGÚÚN SEVERIDADN SEVERIDAD
PrimerPrimer
GradoGrado
HemorroidesHemorroides
• Laxantes
• Escleroterapia
• Cremas/Suposit.
EscleroterapiaEscleroterapia
HemorroidesHemorroides
Segundo GradoSegundo Grado
HemorroidesHemorroides
•Barron’s banding•Escleroterapia•Crioterapia•Hemorroidectomía
BarronBarron’’s Bandings Banding
HemorroidesHemorroides
BarronBarron´́s Bandings Banding
HemorroidesHemorroides
Coagulation InfrarojaCoagulation InfrarojaEsclerosis al poner el transductor en la base de la hemorroideEsclerosis al poner el transductor en la base de la hemorroide
HemorroidesHemorroides
Tercero y CuartoTercero y Cuarto
GradoGrado
Hemorroidectomía
• Abierta
• Cerrada
• Laser
• Diatermia
• Engrapadora
HemorroidesHemorroides
““TTéécnica Milligancnica Milligan
––
MorganMorgan””
HemorroidesHemorroides
TTéécnica Cerradacnica Cerrada
Ferguson, Parks, etc.Ferguson, Parks, etc.
HemorroidesHemorroides
HemorroidesHemorroides
TÉCNICA ENGRAPADORA
1 2
3 4
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
DolorDolorHemorragiaHemorragiaI.T.U.I.T.U.ImpactaciImpactacióónn, , ConstipaciConstipacióónnAbscesoAbscesoEstrechez/EstenosisEstrechez/Estenosis ( 3( 3-- 6%)6%)
• Primaria
• Secundaria
HemorroidesHemorroides
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
DEFINICIDEFINICIÓÓNN
Desgarro longitudinal, Desgarro longitudinal, doloroso, situado en el doloroso, situado en el canal anal, el cual canal anal, el cual extiende inmediatamente extiende inmediatamente por debajo de la lpor debajo de la líínea nea dentada hasta el margen dentada hasta el margen del ano. del ano.
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
GENERALIDADESGENERALIDADESMAYOR EN JMAYOR EN JÓÓVENES (CUALQUIER EDAD)VENES (CUALQUIER EDAD)NO PREDISPOSICINO PREDISPOSICIÓÓN SEXON SEXO
DIFERENCIA LOCALIZACIDIFERENCIA LOCALIZACIÓÓNNHOMBRES: POSTERIORESHOMBRES: POSTERIORESMUJERES: MAYOR INCIDENCIA ANTERIORESMUJERES: MAYOR INCIDENCIA ANTERIORES
ETIOLOGETIOLOGÍÍA NO CLARAA NO CLARAPASO DE BOLO FECAL DURO Y GRANDEPASO DE BOLO FECAL DURO Y GRANDE
2 TIPOS2 TIPOSAGUDAS (MENOR 6 SEMANAS)AGUDAS (MENOR 6 SEMANAS)CRCRÓÓNICAS NICAS
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
CLCLÍÍNICA Y DIAGNNICA Y DIAGNÓÓSTICO.STICO.DOLOR (1DOLOR (1--2 HORAS POST2 HORAS POST--DEFECAR)DEFECAR)ESPASMO ESFINTERIANOESPASMO ESFINTERIANOSANGRADOSANGRADOHEMORROIDE HEMORROIDE CENTINELACENTINELAPAPILA HIPERTRPAPILA HIPERTRÓÓFICAFICA
CRÓNICAS
“NO TACTO RECTAL PRIMERA CITA”
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIALSecundarias a Enf. de CrohnSecundarias a Enf. de CrohnCUCI CUCI Absceso InteresfinterianoAbsceso InteresfinterianoTuberculosis perianal Tuberculosis perianal Carcinoma anal Carcinoma anal ETS (SETS (Síífilis)filis)VIH VIH
FISURAS ANALESFISURAS ANALES
TRATAMIENTOTRATAMIENTOAGUDASAGUDAS
CONSERVADORCONSERVADORCAMBIO DIETACAMBIO DIETAABLANDADORES FECALESABLANDADORES FECALESBABAÑÑOS ASIENTOOS ASIENTOGEL ANESTGEL ANESTÉÉSICOSSICOSDILATACIONESDILATACIONES
CRCRÓÓNICASNICASCONSERVADOR CONSERVADOR QUIRQUIRÚÚRGICORGICO
ESFINTEROTOMIA (E.L.I.)ESFINTEROTOMIA (E.L.I.)NITRATOS TNITRATOS TÓÓPICOS (GTN, gliceril trinitrato)PICOS (GTN, gliceril trinitrato)TOXINA BOTULTOXINA BOTULÍÍNICANICA
ENFERMEDAD ENFERMEDAD FISTULOSA ANALFISTULOSA ANAL
ENFERMEDAD FISTULOSA ANALENFERMEDAD FISTULOSA ANAL
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIAEtiologEtiologíía criptoglandulara criptoglandular (explica el 90%)(explica el 90%)
1.1.
Se ha postulado que los abscesos anorrectales obedecen a una oclSe ha postulado que los abscesos anorrectales obedecen a una oclusiusióón n del conducto excretor de las gldel conducto excretor de las gláándulas de las criptas anales por material ndulas de las criptas anales por material fecal o inflamacifecal o inflamacióón; n;
2.2.
La presencia de infecciones o abscesos, surgidos despuLa presencia de infecciones o abscesos, surgidos despuéés de fisuras s de fisuras anales, trombosis hemorroidal, heridas anales o perineales e anales, trombosis hemorroidal, heridas anales o perineales e intervenciones ginecolintervenciones ginecolóógicas, que a travgicas, que a travéés de una solucis de una solucióón de n de continuidad en el epitelio continuidad en el epitelio
3.3.
En ambas situaciones, la proliferaciEn ambas situaciones, la proliferacióón bacteriana darn bacteriana daríía lugar a una a lugar a una coleccicoleccióón purulenta en el espacio interesfinteriano que puede drenar n purulenta en el espacio interesfinteriano que puede drenar hacia los espacios pararrectales y anales, dando lugar a los difhacia los espacios pararrectales y anales, dando lugar a los diferentes erentes tipos de abscesos tipos de abscesos Otras Causas (10%)Otras Causas (10%)
Enfermedades inflamatorias crEnfermedades inflamatorias cróónicas intestinales, destacando la Enfermenicas intestinales, destacando la Enferme--dad de Crohn, TBC, linfogranuloma vendad de Crohn, TBC, linfogranuloma venééreo, leucemias y colitis ulcerosa reo, leucemias y colitis ulcerosa TraumaTraumaCCááncerncer
TEORTEORÍÍA CRIPTOGLANDULARA CRIPTOGLANDULAR
ABSCESOS PERINALESABSCESOS PERINALES
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN
ABSCESOS PERIANALESABSCESOS PERIANALES
CLCLÍÍNICANICADOLOR (PIVOTE)DOLOR (PIVOTE)
DEPENDE LOCALIZACIDEPENDE LOCALIZACIÓÓNNINFLAMACIINFLAMACIÓÓNNFIEBREFIEBREMALESTAR GENERALMALESTAR GENERALSECRECISECRECIÓÓNN
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOEXPLORACIEXPLORACIÓÓNNANOSCOPANOSCOPÍÍAAOTROS GABINETEOTROS GABINETE
ABSCESOS PERINANALESABSCESOS PERINANALES
DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Absceso de la glAbsceso de la gláándula de ndula de BartholinoBartholinoQuiste sebQuiste sebááceoceoHidradenitis supurativaHidradenitis supurativaTuberculosis Tuberculosis Actinomicosis Actinomicosis Osteomielitis de la pelvis Osteomielitis de la pelvis óóseaseaFisuraFisura
FFíístula uretroperinealstula uretroperinealCarcinoma o epiteliomaCarcinoma o epiteliomaHeridas penetrantesHeridas penetrantesQuiste pilonidalQuiste pilonidalQuiste retrorectalQuiste retrorectalFoliculitis de la piel Foliculitis de la piel perianal perianal Prurito analPrurito anal
ABSCESOS PERIANALESABSCESOS PERIANALES
TRATAMIENTOTRATAMIENTOHay varias tHay varias téécnicas de drenaje; entre ellas, tenemos: cnicas de drenaje; entre ellas, tenemos: 1. Incisi1. Incisióón de drenaje en cruzn de drenaje en cruz2. Destechar la cavidad del absceso con incisiones amplias2. Destechar la cavidad del absceso con incisiones amplias3. Colocaci3. Colocacióón de una sonda de drenaje en hongo tipo champin de una sonda de drenaje en hongo tipo champiñóñón n ((mushroom)mushroom);tiene la ventaja de que la incisi;tiene la ventaja de que la incisióón en la piel es pequen en la piel es pequeñña a y poco dolorosa. Es el my poco dolorosa. Es el méétodo ideal en pacientes con Enfer. de todo ideal en pacientes con Enfer. de Crohn y en inmunosuprimidos que tienen trastornos de la Crohn y en inmunosuprimidos que tienen trastornos de la cicatrizacicicatrizacióón n 4. Colocaci4. Colocacióón de un Seton de drenaje n de un Seton de drenaje
““SIEMPRE QUIRSIEMPRE QUIRÚÚRGICORGICO””
FFÍÍSTULAS ANALESSTULAS ANALES
CONCEPTOCONCEPTOLa fLa fíístula consiste en un conducto infectado en stula consiste en un conducto infectado en forma crforma cróónica con un orificio interno localizado en nica con un orificio interno localizado en una cripta a nivel de la luna cripta a nivel de la líínea dentada, y otro orificio nea dentada, y otro orificio externo ubicado en el sitio de drenaje del absceso externo ubicado en el sitio de drenaje del absceso mmáás antiguo. s antiguo.
FFÍÍSTULAS ANALESSTULAS ANALES
REGLA DE GOODSALLREGLA DE GOODSALL
FFÍÍSTULAS PERIANALESSTULAS PERIANALES
TRATAMIENTO ANALES INFERIORESTRATAMIENTO ANALES INFERIORES
FFÍÍSTULAS PERIANALESSTULAS PERIANALES
FFÍÍSTULAS SOBRE PUBORECTALSTULAS SOBRE PUBORECTAL
QUISTE O SINUS QUISTE O SINUS PILONIDALPILONIDAL
QUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
DEFINICIDEFINICIÓÓNNQuiste o fQuiste o fíístula crstula cróónica en el tejido graso nica en el tejido graso subcutsubcutááneo que contiene pelos. Situado neo que contiene pelos. Situado caractercaracteríísticamente en el pliegue sticamente en el pliegue interglinterglúúteoteo, 4 , 4 óó
5 cm por encima del ano aunque puede aparecer 5 cm por encima del ano aunque puede aparecer en otras zonas: Pliegue interdigital, axila, en otras zonas: Pliegue interdigital, axila, hombro, ombligo, muhombro, ombligo, muñóñón de amputacin de amputacióón del n del muslo, regimuslo, regióón n suprapsuprapúúbicabica
e inguinal y me inguinal y máárgenes rgenes
anales anales
QUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
INCIDENCIAINCIDENCIAIncidencia real es desconocida, alrededor 0.75 por Incidencia real es desconocida, alrededor 0.75 por 1000 individuos. 1000 individuos. La edad de presentaciLa edad de presentacióón se sitn se sitúúa entre los 15a entre los 15--25 25 aañños, siendo raro en edades tardos, siendo raro en edades tardíías as MMáás frecuente en hombres en una proporcis frecuente en hombres en una proporcióón 3:1. n 3:1. Algunos autores encuentran una mayor incidencia en Algunos autores encuentran una mayor incidencia en hirsutos y obesos. hirsutos y obesos.
QUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
ETIOLOGETIOLOGÍÍAA
1.1.
CongCongéénita:nita:
El quiste El quiste pilonidalpilonidal
surgirsurgiríía por la persistencia de restos a por la persistencia de restos caudales del conducto medular o a causa de inclusiones ectodcaudales del conducto medular o a causa de inclusiones ectodéérmicos. rmicos. MMáás tarde, este quiste podrs tarde, este quiste podríía crecer, infectarse y supurar, dando lugar a a crecer, infectarse y supurar, dando lugar a los trayectos fistulosos. los trayectos fistulosos.
2.2.
Adquirida:Adquirida:
PatleyPatley
y y ScarffScarff
mantienen que los pelos encontrados en el mantienen que los pelos encontrados en el interior de interior de sinussinus
pilonidalpilonidal
proceden de la piel circundante, los cuales, proceden de la piel circundante, los cuales, por algpor algúún mecanismo, se introducirn mecanismo, se introduciríían en el tejido y provocaran en el tejido y provocaríían una an una reaccireaccióón a cuerpo extran a cuerpo extrañño, induracio, induracióón y posteriormente formacin y posteriormente formacióón del n del seno. Por su parte, seno. Por su parte, BrearleyBrearley
sostiene que el movimiento de balanceo sostiene que el movimiento de balanceo producido por en el pliegue producido por en el pliegue interglinterglúúteoteo
durante la deambulacidurante la deambulacióón puede n puede torsionartorsionar
un manojo de pelos y formar un haz que puede perforar la un manojo de pelos y formar un haz que puede perforar la piel y penetrar a travpiel y penetrar a travéés de ella, continuado ass de ella, continuado asíí
el crecimiento en el el crecimiento en el tejido subcuttejido subcutááneo, desprendineo, desprendiééndose en cualquier momento y quedando ndose en cualquier momento y quedando introducidos en los trayectos fistulososintroducidos en los trayectos fistulosos
QUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
CLINICACLINICAINFECCIINFECCIÓÓN AGUDAN AGUDA
DOLORDOLORFIEBREFIEBREMALESTAR MALESTAR GENERALGENERALEDEMA Y ERITEMA EDEMA Y ERITEMA INTERGLINTERGLÚÚTEOTEOSUPURACISUPURACIÓÓNN
CRCRÓÓNICANICAORIFICIOS PLIEGUE ORIFICIOS PLIEGUE INTERGLINTERGLÚÚTEOTEOAUMENTO AUMENTO CONSISTENCIACONSISTENCIADOLOR LEVEDOLOR LEVEESCASA SECREC.ESCASA SECREC.PELOS A TRAVPELOS A TRAVÉÉS DE S DE FFÍÍSTULASSTULAS
QUISTE PILONIDALQUISTE PILONIDAL
TRATAMIENTOTRATAMIENTOFASE AGUDAFASE AGUDA
DRENAJE Y DEBRIDACIDRENAJE Y DEBRIDACIÓÓNNCRCRÓÓNICANICA
APERTURA SIMPLE DEL SENO ACOMPAAPERTURA SIMPLE DEL SENO ACOMPAÑÑADA DE: ADA DE: LEGRADO DE TODO EL TRAYECTO Y CAVIDAD CON LEGRADO DE TODO EL TRAYECTO Y CAVIDAD CON CIERRE PRIMARIO O SIN CIERRE PRIMARIO O SIN ÉÉL, O INJERTO. L, O INJERTO. MARSUPIALIZACIMARSUPIALIZACIÓÓN. INCISIN. INCISIÓÓN DEL TRAYECTO Y SUTURA N DEL TRAYECTO Y SUTURA DE LOS BORDES DEL QUISTE O TRAYECTO REMANENTE A DE LOS BORDES DEL QUISTE O TRAYECTO REMANENTE A LOS BORDES CUTLOS BORDES CUTÁÁNEOS ADYACENTES. NEOS ADYACENTES. CRIOCIRUGCRIOCIRUGÍÍA. A.
RESECCIRESECCIÓÓN COMPLETA DEL SENO, SEGUIDO DE : N COMPLETA DEL SENO, SEGUIDO DE : SUTURA PRIMARIASUTURA PRIMARIADEJDEJÁÁNDOLO ABIERTO PARA QUE CIERRE POR SEGUNDA NDOLO ABIERTO PARA QUE CIERRE POR SEGUNDA INTENCIINTENCIÓÓNN
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