pae de neo greis y gavi
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l proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales que le da a la profesión la categoría de ciencia.
E Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, al mismo tiempo que define el campo de ejercicio profesional y contiene las normas de calidad de la prestación de cuidados al normalizar y sistematizar la práctica asistencial.
INTRODUCCION
l Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en
un modelo científico realizado por un profesional de enfermería; y que responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
EEl uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Además trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
JUSTIFICACIÓN
Realizar las etapas del proceso de atención de enfermería, identificando los problemas prioritarios del recién nacido.
Establecer diagnósticos de acuerdo a las necesidades que se presenten el recién nacido.
Fijarse metas basadas en el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos o déficits del recién nacido, para desarrollarlas en la ejecución.
Lograr la colaboración del paciente y de su entorno para poder llevar a cabo una buena recuperación de la salud y poder ejecutar una buena rehabilitación.
OBJETIVOS
PRESENTACIÓN
ecién nacido de aproximadamente 7 días de haber nacido de iniciales F.L. de sexo masculino ,la madre proviene de Víctor de parto eutócico ingresado por emergencia del hospital regional
de Trujillo .Actualmente se encuentra el recién nacido en unidad de cuidados intermedios (UCI).
RAl examen físico presenta:
Recién nacido prematuro extremo de parto eutócico ,sexo masculino ,tranquilo ,dormido ,normo térmico, piel ictérica +/+++, respirando al aire ambiente ,pupilas isocóricas y fotorreactivas, con presencia de millium, presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible a la palpación, con buen tono muscular ,miembros superiores e inferiores simétricos, con reflejo de succión moderado y deglución buena. Y con signos vitales:
T°:36.6°C
F.R:50 X’
F.C:140 X’
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
VALORACION
A. VALORACION:
1. DATOS GENERALES: NOMBRE: Fernández León EDAD: aproximadamente 7 días de nacido SEXO: masculino ROL QUE DESMEPEÑA EN LA FAMILIA: hijo DOMICILIO ACTUAL: M3 LOTE2 Víctor Raúl SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCI) FECHA DE INGRESO:25-06-2013
2. PERFIL DEL PACIENTEA) ESTILOS DE VIDA:
COMPOSICIÓN FAMILIAR: padre y madre. RELACIONES INTERPERSONALES: se apega a su mamá.
B) MEDIO AMBIENTE VIVIENDA: es propia, de 1 piso, cuenta con todos los
servicios básicos, presenta buena limpieza, ventilación y orden.
SERVICIO DE SANEAMIENTO BÁSICO: Servicios de infraestructura: Agua potable, luz eléctrica y desagüe.
RECURSOS DEL BARRIO: cuenta con el servicio de recolección de basura.
C) ESTADO EMOCIONAL: Recién nacido se encuentra tranquilo.
3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS:
Transtornos metabólicos: hipoglucemia Transtornos hematológicos:
Leucopenia Trombocitopenia Policitemia
4. EXAMEN FÍSICO 4.1. APARIENCIA GENERAL:
Conciencia: dormido. Fascie: tranquilo. Posición:supina. Deambulación: no deambulación. Piel:
Color: ictérico +/+++. Hidratación: normal. Temperatura: normal. Textura: suave.
Signos Vitales: F.C.: 140 x’
F.R.: 50 x’ T°: 36.6°C
4.2. EXAMEN FISICO REGIONAL:4.2.1. CABEZA:
Tamaño: normal Forma: ovoide.
4.2.2. CUERO CABELLUDOPresencia de caput sucedanium y fontanelas superior anterior.
4.2.3. CABELLO Color: negro. Consistencia: fino. Cantidad:escasa. Carácter: liso. Implantación: normal.
4.2.4. CARA:
No presenta manchas. Ningún tipo de dolor al palpar. Presencia de millium en zonal nasal y piel ictérica +/+++.
4.2.5. APARATO AUDITIVO Orejas: Forma y tamaño normales. Oídos: no se evidencian lesiones, ni dolor, ni
secreciones.4.2.6. OROFANINGE:
Cavidad orofaríngea: normal, los movimientos de los labios y lengua si están presentes. Labios simétricos, mucosa bucal hidratada. Con reflejo de succión moderada y deglución buena.
Nariz: Íntegra, no secreciones, ni lesiones. Presencia de milliun en zona nasal.
CUELLO:Simétrico, cilíndrico, corto, no adenopatías.
4.2.7. TÓRAX: No se evidencian deformaciones ni contracturas, se encuentra hidratada, hay presencia de edema.
4.2.8. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazón: Frecuencia cardíaca normal, pulsos
presentes. Ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.
4.2.9. ABDOMEN: Abdomen blando depresible. No dolor a la palpación. Presencia de ruidos hidroaereos.no adenopatías.
4.2.10. SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO:
En las extremidades superiores e inferiores el tamaño y simetría están dentro de lo normal,con tono muscular conservado.
4.2.11. SISTEMA NERVIOSO: Responde a todos los reflejos evaluados.
5. TRATAMIENTO MÉDICO: Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusión continúa de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratación Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara vía endovenosa
a)VALORACIÓN POR DOMINIOS:
VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS DE LA NANDA
I. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DEL RECIEN NACIDO
DATOS GENERALES DE LA MADRE:
Nombres y apellidos: León Saonz, Julia
Ocupación: ama de casa Procedencia: Víctor Raúl
DATOS DEL PACIENTE:
Nombre del RN: Fernández León F. de nacimiento: 19/06/2013
Edad gestacional: 32 semanas Edad posnatal: Apgar: 1´:8 puntos 5´:9 puntos.
Peso: 1.935kg Talla:46 cm PC:31 cm
Tipo de Parto: eutócico Reanimación: Si No
Antecedentes maternos: pre eclampsia severa
Fuente de información: Padre (Madre) Otros Especifique: ____
Diagnóstico médico: recién nacido pre término afectado por pre eclampsia severa
Tratamiento:
Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusión continúa de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratación Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara vía endovenosa
Hemograma:53% tomado a las 96 horas de nacido (23-06-13)
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Estilo de vida de los padres:
Uso de tabaco: Si (No) Cantidad/frecuencia:
Uso de alcohol: Si (No) Cantidad/frecuencia:
Drogas: Si (No) Cantidad/frecuencia:
Entorno donde vive: la casa es propia, y cuanta con todos los servicios básicos
Higiene adecuada
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Peso de Nacimiento:1.935 kg Peso actual:
Succión: moderado Deglución:buena
Nauseas/Vómitos: No
Alimentación: Lactancia Materna
Lactancia Artificial: si Lactancia Mixta
Abdomen: (Depresible) Globuloso Distendido Doloroso Tenso
Ruidos hidroaéreos: (Presentes) Aumentados Disminuidos Ausentes
Mucosa Oral: (Húmeda) Seca Lesiones
Piel: Pálida: Sonrosada Pálida Cianosis Pletórica (Ictericia)
Hidratación: Seca Descamativa (Turgente) signo del pliegue
Integridad: (Intacta) Hematomas Localización:…
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: 10 gramos
Diuresis: Volumen: 35 cc
Respiración: (Espontanea)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Duerme (profundo) Se despierta fácilmente Irritable Llanto inconsolable
Postura: Flexión (Extensión)
Movilidad de miembros: (Simétricos) Asimétricos
Actividad: (Activo) Actividad Moderada Hipo activo Tremoroso
Actividad circulatoria: FC: 140 x” Pulsos periféricos: Llenado capilar < 3“
Actividad respiratoria: (Normal) Taquipnea Polipnea Apnea
Ruidos respiratorios: (Murmullo vesicular) Estertores Sibilantes Roncantes
Crepitantes
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
Nivel de conciencia: dormido
Tono: (Conservado) Hipotónico Hipertónico
Actividad: (Activo) Letárgico Irritable Tembloroso Convulsivo
Llanto: Ausente Débil Moderado Vigoroso
Reflejos: Completo Incompleto
Moro
Succión
Búsqueda
Babinski
Pupilas: (isocoricas foto reactivas) Midriáticas Mióticas
Fontanelas: (Normo tensas) Deprimidas Abombadas
Cabeza: (Normo céfalo) Microcéfalo Macrocéfalo
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN DOMINIO 7: ROL /RELACIONES DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Sexo: Femenino (Masculino)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
Procedencia de los padres: (Costa) Sierra Selva
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Religión de los padres: católicos
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Piel:normotermica ,icterica +/+++
Procedimientos invasivos: Si (No)
Boca:Mucosa oral: Pálida Sangrado Lesiones Exudado
Termorregulación: Temperatura Axilar 36.6°C
Presencia de secreciones traqueo bronquiales / orofaringeas (No) Si
Ruidos pulmonares: presencia de murmullo vesicular en ACP
Riego Periférico:
Extremidades derecha: (Normal) Cianótica Fría
Extremidades izquierda: (Normal) Cianótica Fría
Entorno:
Posición del RN para dormir:supina
Vestimenta y abrigo: (Adecuado) Excesivo Escasa
DOMINIO 12: CONFORT
Expresión facial: Ojos: Abiertos (Cerrados) Apretados
Sensación nauseosa: Si (No)
Abdomen: blando depresible
Expresión facial : (Normal) Ceja fruncida Contracción de cejas y párpados
Llanto: Sin llanto (presente) consolable Presente inconsolable
Patrón Respiratorio: (Normal) Incrementado irregular
Movimiento de brazos: (Reposo) Movimiento
Estado de despierto: Normal despierto continuamente
DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO
Edad gestacional: (Pre Término) A término Pos término
Peso al nacer: (Bajo Peso) Peso adecuado Grande para la EG
Reflejos: Presentes (Disminuidos) Ausentes
DIAGNOSTICO
A.DIAGNÓSTICO:
2.1 CLASIFICACIÓN DE DATOS:
DATOS RELEVANTES
DOMINIOS AFECTADOS
CLASEDIAGNÓSTIC
O
32 semanas de E.GDOMINIO
3:Eliminación e intercambio
CLASE 4: FUNCIÓN
RESPIRATORIA
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE GASES (00030)
32 semanas de E.GDOMINIO 4 : ACTIVIDAD /REPOSO
CLASE 4:REPUESTA
CARDIOVASCULAR
/PULMONAR
RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION TISULAR PERIFÉRICA
32 semanas de E.GDOMINIO
4:Actividad /Reposo
CLAS 2:ACTIVIDAD
/EJERCICIO
DETERIORO DE LA
AMBULACION (00088)
32 semanas de E.G DOMINIO 11: CLASE 2: RIESGO DE
Seguridad /protección
LESION FISICA
CAIDAS
Datos significativos
Pre termino 32 semanas
Temperatura de 36.5
Leucopenia
Ictericia
incapacidad para coordinar la succión, la deglución
uso de pañal descartable
estancia hospitalaria
2.2 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS:
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del sistema termorregulador.
Riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar Patrón de alimentación ineficaz R/ C efectos de la
prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succión, la deglución.
Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimático del hígado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras ictéricas.
Riesgo de lesión neurológica R/c niveles elevados de bilirrubina en sangre.
riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al ambiente hospitalario, procedimientos invasivos (vía periférica y manipulación)
riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable
Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la inmadurez renal
ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS:Datos:
Pre término de 32 semanas
Temperatura de 36.6°C
ANALISIS
La termorregulación es controlada por el hipotálamo. Los estímulos térmicos que
proporcionan información al hipotálamo provienen de la piel, de receptores
térmicos profundos y también de receptores térmicos en el área pre óptica del
hipotálamo. La temperatura corporal se modifica, ya sea para producir o perder
calor, por alteraciones del metabolismo, actividad y tono motor, actividad
vasomotora y sudoración. Bajo circunstancias normales, la temperatura uterina de
37.9ºC fluctúa muy poco.
Al nacer, la transición del ambiente intrauterino al extrauterino crea un cambio
térmico significativo que desafía la habilidad de termorregulación del niño y sobre
todo existe la inmadurez del centro termorregulador del cerebro.
Debido a las diferencias en la función fisiológica y al pequeño tamaño corporal,
estos niños son vulnerables tanto al enfriamiento como al sobrecalentamiento.
Pueden enfriarse muy deprisa, por eso los bebés necesitan ir a la incubadora, en
la que son mantenidos a una temperatura de unos 37°C (la temperatura del
cuerpo de la madre), y en una atmósfera húmeda al 80% (los prematuros
necesitan esta humedad para mantener la constancia de su temperatura).Tienen
una tasa metabólica mayor que los niños mayores o adultos, la que se debe no
sólo a las demandas de energía relacionadas con el crecimiento, sino también a
los requerimientos de mantención relacionados con la gran área de superficie
corporal y el aumento de la relación superficie - masa. El calor corporal, generado
por la masa corporal, se pierde por el área de superficie. Por lo tanto, mientras
más pequeño es el recién nacido, mayor es la diferencia entre la habilidad de
producir calor (masa) y la pérdida de calor (área de superficie). El área de
superficie mayor con relación a la masa, requiere un aporte calórico mayor para
mantener el balance de temperatura.
Por lo tanto la producción de calor en el RN es derivada principalmente del
metabolismo celular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial
con una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas
exotérmicas. Esta se encuentra distribuida en la región interescapular, axilas,
cuello, mediastino y riñones del recien nacido .La grasa parda se encuentra
disminuida en los niños pre término. El frío aumenta la producción de
norepinefrina, que produce lipólisis de la grasa parda.La capacidad termogénica
del RN es baja en las primeras horas de vida, por falta de exposición al frío en la
etapa intrauterina. En el RN pretérmino la respuesta termogénica es menor.
Por lo tanto él bebe prematuro cuando se exponen al frío, pueden llorar, ponerse
inquietos.
Los niños prematuros con muy bajo peso al nacer, como es el caso en estudio que
tiene un peso de 1.990gr tiene fluctuaciones entre 0.2- 0.3 ºC requieren más
observación, que se presenta debido a la inmadurez del centro termorregulador
del cerebro. Por eso es muy importante controlar la temperatura constantemente;
proporcionar cuidado y atención exhaustiva protegiéndolos además de los ruidos y
de los cambios de luz a los cuales son muy sensibles.
Los mecanismos de pérdida de calor son por radiación, convección, evaporación y
conducción.
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del
sistema termorregulador.
Dominio 4: actividad y reposo
DATOS:
Prematuro de 32 semanas
ANALISIS
Lo más frecuente del pretermito, son los problemas respiratorios debido al
desarrollo incompleto de los alveolos pulmonares, pues estos crecen antes de que
los pulmones estén preparados para funcionar adecuadamente, no presentan una
buena expansión o distención alveolar constituyendo esta limitación un obstáculo
para el recambio gaseoso. La inmadurez de la pared torácica, aumenta al efecto
nocivo de la dificultad orgánica que se opone al recambio de oxigeno. Los
músculos pequeños y endelebles de la pared torácica difícilmente producen una
presión intratoracica negativa suficiente para la expansión alveolar.
La caja torácica no se ha calcificado completamente, por lo que presenta una
elasticidad excesiva que anula la presión negativa por el hundimiento de las
costillas.
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
DATOS:
Reflejo de succión y deglución débil
Estancia hospitalaria
Pre termino de 32 semanas
ANALISIS
Los pares craneales como: V, VII, IX, X, XII son los encargados de succión y
deglución, se dice que es tan precoz que ya se observan a las 28 semanas
aunque la coordinación con la respiración no es tan buena. A las 32 a 34 semanas
puede haber acción sincrónica para una alimentación oral efectiva que incluso
puede o no ser optima hasta las 48 horas de vida.
La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa
entre las 32- 34 semanas, existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad
gástrica, reflujo gastroesofagico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es
pobre y con frecuencia se presenta retrasos de la evacuación y meteorismo.
Por lo tanto el paciente en estudio es un prematuro de 32 semanas de gestación y
sus reflejos de succión y deglución no se encuentran correctamente coordinados y
sus sistemas orgánicos no se encuentran preparados para afrontar exitosamente
los periodos de adaptación debido a ello ha tenido que ser hospitalizado para estar
en continua monitorización y permitir la óptima maduración de sus sistemas. A
medida que crece el niño se irán desarrollando sus reflejos naturales de succión y
deglución
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
Patrón de alimentación ineficaz R/ C efectos de la prematuridad
manifestado por incapacidad para coordinar la succión, la deglución.
DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
DATOS
Paciente de 32 semanas
ANALISIS
Los riñones de los niños pretermito tienen menor actividad. Esta disminución se
presenta en razón de edad caracterizada por la deficiente filtración glomerular y
menor concentración de la orina, así como restricción en la capacidad para la
diuresis osmótica, reducción de la depuración de urea, creatinina, potasio y
fosforo, no pudiendo superar las sobrecargas de estos elementos, por lo que
infecciones como la diarrea y los vómitos provocan acidosis metabólica.
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la
inmadurez renal
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
DATOS
Paciente de 32 semanas
Sistema inmunológico inmaduro.
Exposición al ambiente hospitalario.
Sujeto a manipulación.
ANALISIS
La gran tasa de movilidad y mortalidad en los prematuros es su incapacidad
inmunológica caracterizada por la extraordinaria susceptibilidad ala infecciones. La
actividad bacteriostática y bactericida del plasma, es menos enérgica que la de los
niños a término, los leucocitos muestran menor actividad fagocitaria y no produce
anticuerpos en las mismas cantidades que los niños nacidos a término
La infección es el proceso por el cual el patógeno (agente infeccioso) penetra al
organismo, crece y se multiplica. Los microorganismos comunes que causan
infección son bacterias, algunos protozoarios, hongos y virus.
El niño prematuro es susceptible de infectarse más fácilmente que el niño maduro
al tener un sistema inmunológico poco desarrollado, recibir menos defensas de su
madre durante el embarazo y tener con frecuencia catéteres en sus venas junto a
tratamientos diversos que disminuyen sus defensas y su capacidad para sintetizar
anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra deteriorado (piel
delgada y capilares frágiles).
En el caso del paciente nació a las 32 semanas de gestación, en la actualidad se
encuentra alimentándose con leche materna y formula; pero otro factor que puede
influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia hospitalaria, ya que
en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana que en muchos casos
resulta ser resistente a una serie de antibióticos y que al ingresar al organismo del
recién nacido resultaría totalmente agresivos; otro factor que podría influir en el
desarrollo de los procesos infeccioso es la continua manipulación a la que es
sometido en bebé y como se sabe los objetos inanimados pueden servir como
medio de transporte para las bacterias y de no conservarse las adecuadas
medidas asépticas el personal de salud que es el encargado de proteger y velar
por la recuperación del paciente podría estar promoviendo el desarrollo de unas
infección
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
Riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al
ambiente hospitalario
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
DATOS
Recien nacido pre termino
Recien nacido usa pañal descartable.
La humedad del pañal después de la orina
ANALISIS
La piel constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse de
las agresiones del medio. La piel del prematuro tiene una textura fina que permite
observar a su través los vasos sanguíneos.
La “dermatitis irritativa del área del pañal” es la reacción inflamatoria de la piel
cubierta por el pañal (abdominal, perineal y glútea), de tipo irritativo, originada por
el contacto prolongado de esta superficie cutánea con la orina, las heces y otras
sustancias.
Por lo tanto las causas son multifactorial y las principales son por la oclusión, la
fricción, la humedad excesiva, el aumento del pH de la piel, la irritación producida
por la orina y las heces. La combinación de todos estos factores conduce a la
lesión de la epidermis, el compromiso de la función de barrera de la piel y el
aumento de la susceptibilidad a la irritación cutánea. La hiperhidratación de la piel,
humedad el microclima templado y húmedo que se crea bajo el pañal hace que la
piel se rompa debido a la fricción y a la acción de las enzimas fecales y de los
microorganismos. La irritación de la piel incrementa el coeficiente de fricción y la
permeabilidad a los productos químicos y las enzimas. La elevación del pH, las
ureasas bacterianas lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y aumentan el pH bajo
el pañal. El pH alcalino (el pH cutáneo normal es de 5-6) predispone a la dermatitis
irritativa del área del pañal, las enzimas fecales, como las proteasas y las lipasas,
tienen una acción irritante directa sobre la piel. Estos efectos aumentan en
presencia de pH alto y de sales biliares. El efecto combinado de las sales biliares,
las enzimas fecales y el aumento del pH produce la inflamación de la piel cubierta
por el pañal, lo que conduce finalmente al eritema del pañal.
Sin embargo los microorganismos la colonización candidiásica de la zona perineal
es un factor importante que contribuye a producir el eritema del pañal, aunque no
está claro si es una causa primaria de dermatitis o si es secundaria. Se descubre
la presencia de Candida albicans en la piel del 40-75% de los niños con eritema
del pañal. Dicha colonización candidiásica aumenta con el uso de
antibióticos .Otros microorganismos que están implicados en el eritema del pañal
son Staphylococcus aureus.
Por lo tanto un pañal es una prenda absorbente usada para higienizar y evitar la
contaminación del entorno a causa de los desperdicios de un organismo, el
propósito de un pañal es contener y mantener a la persona que lo usa seco y
confortable por varias horas. Cuando el pañal es utilizado y es alcanzada su
capacidad, se requiere de un cambio del mismo por uno nuevo; este proceso es
generalmente realizado por una persona, en este caso por su cuidador (a) o
madre.
El recién nacido esta propenso y sensible a presentar cualquier tipo de patologías
o complicaciones a nivel cutánea, debido a la delicadeza de su sin embargó se
encuentra en riesgo de presentar una alteración de su integridad cutánea porque
permanecerá contacto con el pañal.
Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería:
Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del sistema termorregulador.
El recién nacido mantendrá una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno
Control continuo de las signos vitales especialmente de la temperatura axilar
Evite corrientes de aire colocando la cuna tan lejos como pueda de las paredes o ventanas
Mantener la cuna del niño cerca de un calentador radiante.
Proporcionarle calor (colocándoles mantas y abrigándolo).
Las funciones vitales son parámetros que rigen la homeostasia del ser humano, cualquier cambio o alteración puede indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas.
La pérdida de calor causada por corriente de aires pertenece a convección de los mecanismo de perdida y ganancia de calor en el recién nacido, por eso es importante evitar las corriente de aire.
En los niños prematuros se necesita una fuente de calor externo para mantener la temperatura corporal.
Previene las pérdidas de calor en la que puede causar consecuencias reversibles.
El recién nacido mantuvo una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno.
DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar
Paciente
mantendrá la
respiración dentro
de los valores
normales
Vigilar frecuencia
respiratoria
Observar
presencia de
apnea
Los alvéolos del recién nacido
con síndrome de insuficiencia
respiratoria carecen de
sustancia tenso activa y se
colapsan con la espiración.
„ La apnea del neonato pre
término es la interrupción de
la respiración durante 20
segundos, se acompaña de
cianosis, bradicardia o
flacidez como resultado de
inmadurez neuronal
Son los indicadores basales
del estado de salud del
paciente
Paciente mantiene su
temperatura dentro de los
valores normales
Monitorización de
signos vitales
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad evidenciado por incapacidad para coordinar la succión, deglución
Prematuro recibirá un consumo nutricional adecuado y mejorara la succión y deglución en el transcurso de la hospitalización con ayuda del personal de enfermería.
Brindar alimentación con leche materna o formula láctea.
Valorar tolerancia de alimentación del recién nacido
Manejo de peso
Estimular los músculos faciales que interviene en la succión y la deglución.
Estimular la lactancia materna.
La leche materna cuenta con los requerimientos exactos del recién nacido para su buen desarrollo es el alimento fundamental para el fortalecer su condición de Prematurez, pues le brinda todos los nutrientes y cumple con la función que no alcanzó.
Es necesario, para tomar las medidas necesarias.
El peso deben hacerse una vez por día, antes del baño para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido.
Los masajes de los músculos faciales durante la alimentación contribuyen a la maduración de los reflejos de succión y deglución frente a la presencia de la leche materna.
La succión del neonato estimula la secreción de leche
Prematuro recibió un consumo nutricional adecuado y mejoro la succión y deglución con ayuda del personal de enfermería.
DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la inmadurez renal
Paciente realizara una
buena eliminación
urinaria
Balance hídrico
Vigilar signos y
síntomas de
hidratación y/o
deshidratación
Vigilar excreción
urinaria (ml/kg/hora)
mediante
determinación de peso
del pañal
Vigilar pérdida o
ganancia de peso
Diario
Estimar pérdidas
insensibles.
La observación del
balance hídrico permite
la detección temprana
de alteraciones en
líquidos, electrolitos y
función renal
Paciente no presenta
signos de
deshidratación
DIGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN
Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimático del hígado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras ictéricas.
Recién nacido recuperará el color normal de la piel y mucosas.
.
*Evaluar piel, mucosas y escleras.
*Valorar el estado de conciencia del neonato.
*Valorar resultados de Hg, Hematocrito, bilirrubina sérica, grupo sanguíneo en madre y niño.
*Evaluar y valorar características de la orina: cantidad y color.
*Nos permite identificar con mayor rapidez la coloración amarillenta de la piel, de las mucosas y de la esclerótica, la cual son signos que nos indica ictericia clínica.*El nivel de conciencia del neonato permite evaluar si hay comprometimiento neurológico por presencia de “Kernícterus” en el sistema nervioso central ocasionando daño neurológico.*Permite detectar alguna anormalidad, como la enfermedad hemolítica causada principalmente por incompatibilidad de ABO y Rh.
*Sirve para determinar la eventual presencia del nivel de glucosa en la sangre, y las cantidades excesivas de pigmentos biliares, ya que esto nos puede indicar casos de ictericia en la que la bilirrubina predominante es la conjugada.
RN recuperó su coloración normal de la piel, disminuyó los niveles de Bilirrubina total en sangre y se encuentra dentro de los rangos normales.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓNES BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable
Paciente no presentara
signos eritema de pañal
Cambie con
frecuencia el
pañal de su
bebé
Las enzimas
fecales, como las
proteasas y las
lipasas, tienen una
acción irritante
directa sobre la
piel. Estos efectos
aumentan en
presencia de pH
alto y de sales
biliares. El efecto
combinado de las
sales biliares, las
enzimas fecales y
el aumento del pH
Paciente no presenta
signos de eritema de
pañal
Evitar el uso
de pañales
muy
absorbentes
pues ayuda a
mantener la
piel seca
produce la
inflamación de la
piel cubierta por el
pañal, lo que
conduce finalmente
al eritema del
pañal.
El microclima
templado y
húmedo que se
crea bajo el pañal
hace que la piel se
rompa debido a la
fricción y a la
acción de las
enzimas fecales y
de los
microorganismos.
Las ureasas
bacterianas lisan la
urea urinaria,
liberan amoniaco y
aumentan el pH
bajo el pañal
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al ambiente hospitalario
Recien nacido
prematuro no
presentará signos
ni síntomas de
infección durante
procedimientos
invasivos y
durante el tiempo
de hospitalización
Control de funciones vitales especialmente la temperatura
Lavarse las manos antes y después de coger al niño. Expliquen a los padres que ellos han de actuar de igual forma.
Limpie, desinfecte y almacene, según los procedimientos establecidos, el material que se use para cuidar al bebe
RN debe tener su propio termómetro.
Utilizar técnicas asépticas en el cambio de vía.
Valorar la presencia de signos de infección
Son signos reflejan el estado fisiológico del cuerpo y de los órganos vitales; El aumento de la temperatura puede significar la presencia de una infección.
Las técnicas de asepsia previenen la contaminación cruzada y la transmisión de infecciones bacterianas.
Las medidas de asepsia y bioseguridad nos permitirán impedir el crecimiento y la reproducción de microorganismos.
La valoración regular promueve la detección temprana de complicaciones como la infección, además el mecanismos de inflamación
Recién nacido no presento signos ni
síntomas de infección
DIGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN
Riesgo de lesión neurológica R/cniveles elevadosde bilirrubina en sangre.
Paciente no presentará lesión neurológica.
•Valorar el grado de pigmentación (ictericia) de la piel.
•Observar y valorar los niveles de ictericia y verificar si hay progresión por medio de los controles seriados.
•Valorar el estado mental: evaluar la respuesta al estímulo, y reflejos presentes.
•Estar alerta a posibles cambios en el estado del niño como: palidez, vómitos, letargia, alteraciones de la temperatura, grito.
•Permite evaluar el grado de afectación o alteración para el RN.
•Permite tener conocimientos sobre los valores de bilirrubina que presenta el RN y saber el grado de complicación.•Un descenso de los signos neurológicos indica una lesión progresiva.
•Todos estos son síntomas de una posible alteración neurológica, sin signos claro del inicio de una encefalopatía, que pudiese detectarse ya
Recién nacido no presenta complicaciones (Kernícterus).
que aún está en fase inicial.
EJECUCION
EJECUCIÓN
a ejecución de las acciones descritas en la fase de planificación pudo ser ejecutada en el día 25 de junio del 2013 a las 1:00 pm en el servicio de
unidad de cuidados intermedios (UCI) en el Hospital Belén de Trujillo con ayuda de la docente Isabel
LAl desarrollar las acciones planificadas se contó con la colaboración de la docente y de las estudiantes de enfermería del sétimo ciclo de la “Universidad Cesar Vallejo”
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
VALORACION: Para la recolección de datos de utilizo la observación científica, la entrevista, examen físico y la guía de valoración, se contó con la colaboración directa del paciente, otras fuentes de la recolección de datos fueron la historia clínica y algunos análisis de laboratorio.
DIAGNOSTICO: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron según referencias bibliográficas y se elaboraron los diagnósticos correspondientes.
PLANIFICACION: las acciones realizadas estuvieron dirigidas al alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones alterados.
EJECUCION: Realizaron los cuidados respectivos de acuerdo con los objetivos plasmados y con ayuda del personal de salud.
EVALUACIÓN: la limitación principal fue el tiempo; sin embargo los objetivos propuestos fueron logrados en cuanto a las intervenciones y cuidados de enfermería.
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