obstrucción intestinal

OBSTRUCCIÓN INTESTINALDAISY YANETH REYES SUAREZ

OBSTRUCCIÓN INTESTINALEs una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz.

CLASIFICACIÓN • Según su patogenia

Mecánico

Funcional

cuando es ei resultado de una alteración de lamotilidad intestinal, sin obstrucción orgánica.

Si proviene de una obstrucción intestinal orgánica.

• Según el nivel de la obstrucción

Altas

Bajas

Cuando el sitio de laobstrucción asienta en el duodeno y primeras asas delYeyuno e íleon.

Cuando asienta en las últimas asas del yeyuno e íleon o el colon.

Aguda

Crónica

Cuando se instala bruscamente

Si se instala en forma progresiva.

• Según su forma clínica evolutiva

EPIDEMIOLOGÍA

Constituyen alrededor de un 20% de las urgencias quirúrgicasde un hospital

80% de estos casos, resuelven espontáneamente o con manejo médico y solo el 20% de ellos deben ser llevados al quirófano

Otras causas de obstrucción intestinal son la enfermedad de Crohn (7%), las neoplasias (5-10%), las hernias (2%) y la enteritis inducida por radiación (1%)

Las adherencias intraabdominales postquirúrgicas representan 75% de los casos de obstrucción del intestinodelgado

OBSTRUCCIONES GASTRODUODENALES

Vólvulo Gástrico: Corresponde a situaciones anormales por torsión del estómago con diferentes grados de obstrucción.

Los vólvulos primarios o idiopáticos existen en un porcentaje mínimo; en cambio, es mucho más frecuente la anormalidad de posición secundaría a factores predisponentes.

CLASIFICACIÓNExisten dos planos de rotación, el transversal y el longitudinal.• Mesentericoaxial Órgano Axial

Diagnóstico: • vólvulos agudos: Comienzan con dolor brusco y distensión

abdominal superior. La tríada sintomatológica de Borchardt-Lenormand.

• Tratamiento: Desvolvulación y la fijación gástricalaparotomía o laparoscopia

En la radiología se observa que: a) el contraste instilado produce lleno gástrico difícil v tardío: b) la cámara gástrica es muy pronunciada, y c) el píloro está desplazado.

• Vólvulos Crónicos

Tratamiento

Desvolvulación y fijación del estómago al peritoneo parietal anterior

La gastrostomía

Si el vólvulo es secundario se tratarán primero las patologías desencadenantes o predisponentes, para proceder luego a la fijación gástrica.

BezoaresSon cuerpos extraños constituidos por materias orgánicas

• Tricobezoares: Están compuestos por una masa aglutinada y moldeada de pelos

• Fitobezoares: Son de fibras vegetales de origen alimenticio.• Tricofitobezoares: Combinan ambos elementos.

Masa epigástrica movible en pacientes con dolor abdominal, náuseas y vómitos. Las complicaciones pueden incluir obstrucción, ulceración o inanición.

Diágnóstico• La radiología contrastada muestra imágenes lacunares grandes

y desplazables. • La endoscopia ratifica el diagnóstico• La cirugía sigue siendo una alternativa válida para removerlos.

• Divertículos gastroduodenales• VSon malformaciones saculares, de dimensiones variables, que comunican con la luz del tracto digestivo por medio de un orificio.

Son asintomáticos Constituyen hallazgos radiológicos No requieren tratamiento

• Pólipos y poliposis gástrica

Son tumores proliferativos benignos de la mucosa gástrica que se proyectan a la luz del estómago. Se dividen en pediculados o sésiles y en hiperplásicos o adenomatosos.

Adenomas P. hiperplásicos

Se asocian con gastritis crónica atrófica y pueden ser precursores del carcinoma gástrico

Pueden ser aislados o grupales sobre una gastritis crónica o una mucosa con reacción inflamatoria subyacente

• TratamientoLa polipectomía simple por vía endoscópicaResección de la mucosa circundante normal cuando es sésil y

chico

Ileo BiliarTérmino dado a la obstrucción intestinal mecánica secundaria al impacto intraluminal de un lito.

EPIDEMIOLOGÍA

Esta condición es responsable de 1 a 4% de todas las causas de obstrucción intestinal mecánica.

Es más frecuente en ancianos y la mayoría de las series internacionales informa un promedio de edad entre los 65 Y 75 años

80-90% de los pacientes presenta enfermedades crónicas Concomitantes (las enf cardiovasculares y la diabetes mellitus )

Afecta principalmente al sexo femenino, se precede de un cuadro de colecistitis aguda o crónica (75% de los casos)

El antecedente de la enfermedad biliar está presente sólo en 50%de los casos

FISIOPATOLOGÍAEl íleo biliar es precedido por un episodio de colecistitis Aguda.

Inflamación de la vesícula y tejidos adyacentes = adherencias entre estructuras.

Isquémia por (- ) del flujo arterial, venoso y linfático; además de la presión ejercida por los litos.

Erosión de las paredes y la formación de fístula colecistoentérica que permite el paso de los litos hacia el intestino

Localización: Duodeno (68-96.5%), seguida del ileon, colon (5-25%) y estomago

El ileon terminal y la valvula ileocecal son los sitios mas comunes de obstruccion del lito

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNÓSTICO

Triada de Mordor:

• Historia de litiasis vesicular

• Signos clinicos de colecistitis

• Obstruccion intestinal

Radiografia Abdominal: Triada de Rigler. Neumobilia, imagen radiopaca ectopica (lito) y distensión intestinal + cambio de posición del lito en relación al estudio radiográfico previo.

Ultrasonido Tomografía

contrastada

TRATAMIENTO

Alivio de la obstrucción

intestinal

Optimizar condiciones

prequirurgicas

Enterotomía con extracción del lito (enterolitotomía)

Enterotomía, extracción del lito, colecistectomía y cierre de la fístula

Resección intestinal

Resección intestinal y cierre

de la fístula

La cirugia recomendada por la mayoria de los autores es la enterolitotomia

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

La obstrucción mecánica del intestino delgado es el trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo.

ETIOLOGÍA

Intraluminal

Intramural

Extrínsecas

FISIOPATOLOGÍAMotilidad intestinal y actividad contráctil (+)

Acumulación de agua y electrólitos dentro de su luz y de la propia pared

Deshidratación e hipovolemia

(+) presión intraabdominal, (-) del retorno venoso y la elevación del diafragma, que dificulta la ventilación pulmonar.

(+)presión intraluminal en el intestino,(-) el flujo sanguíneo por la mucosa

Motilidad intestinal y Contracciones (-)

Con la obstrucción, la luz del intestino delgado cambia y es posible cultivar diversos microorganismos de su contenido.

Si la presión intramural es bastante alta, se deteriora la irrigación microvascular = isquemia intestinal.

En última instancia, necrosis, este trastorno se denomina obstrucción intestinal estrangulante.

• Obstrucción parcial del intestino delgado

• Obstrucción completa del intestino delgado

• Obstrucción de asa cerrada

CLASIFICACIÓN

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Dolor abdominal tipo cólico

• Náuseas• Vómito • Estreñimiento

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN• Distensión abdominal• Borborigmos hiperactivos

y (-) en etapas avanzadas• Hemoconcentración y

anormalidades electrolíticas

• Leucocitosis leve

OBSTRUCCIÓN ESTRANGULADA

• Dolor abdominal• Taquicardia• Dolor localizado a la

palpación abdominal• Fiebre, leucocitosis

marcada y acidosis

ILEO• Ileo Mecánico: ausencia o presencia de estrangulación, lo cual

define al íleo como simple o estrangulado.

Asa cerrada o incarcerada que se distiende progresivamente

Asa cerrada o incarcerada que se distiende progresivamente

Esta asa puede luego girar en el eje mayor debido a su peso, y en su torsión o vólvulo secundario ocluir el pedículo vascular.

Puede sobrevenir la desvolvulación el infarto y la perforación.

• Ileo Funcional: La motilidad intestinal es un fenómeno complejo que depende de factores neurales, humorales y metabólicos.

Ileo Funcional Difuso

• Peritonitis generalizada, los traumatismos vertebromedulares, la enterocolitis y el postoperatorio normal.

Ileo Funcional Localizado

• La Seudoobstrucción intestinal como el íleo regional inflamatorio se producen por una alteración motora localizada en un segmento intestinal

• Íleo vascular: Ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO

La obstrucción del colon suele estar causada principalmente por cáncer colorrectal (más frecuente en recto y sigma); también la pueden causar vólvulos, diverticulitis, EII.

ETIOLOGÍA

Extrínsecas• Adherencias• Hernias• Vólvulos • Endometriosis

Intrínsecas• Carcinoma

de colon• Lesiones

congénitas como el ano imperforado

Lesiones inflamatorias

• Colitis ulcerativa• Diverticulitis• Enteritis

postradiación

Obstrucción intraluminal

• Ileo meconial• Intususcepcion• Impactación

fecal, cuerpos extraños

FISIOPATOLOGIA

A medida que aumenta la presión intraluminal, se dificulta el retorno venoso mesentérico

Se afecta el flujo de la mucosa intestinal = edema de pared y trasudación de líquido hacia la luz intestinal

Las secreciones normales del intestino quedan secuestradas

Al producirse la obstrucción, el colon responde con un (+) inicial del peristaltismo en la zona proximal al “stop”, junto con una (-) de la actividad del hemicolon derecho y del íleon terminal, en un intento de vencer la obstrucción

Deshidratación con pérdida de electrólitos, K.

SINTOMAS• Dolor y distensión abdominal• Vómitos y estreñimiento• Incapacidad para expulsar gases y heces• Deshidratación,• Septicemia• Alteración del borborigmo intestinal• Masa abdominal palpable y peritonitis.

DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Exploración Rectal y vaginal• Descartar impactación fecal• Presencia de tumores

rectales

Estudios de laboratorio• Leucocitos en banda: (+)

12.000• Hematócrito: (+) en la

deshidratación• Alteraciones Electroliticas:

Hipokalemia• Acidosis: Sepsis

ESTUDIOS DE IMAGEN• Rx de torax y abdomen

• Tomografía computarizada Tránsito Intestinal

TRATAMIENTO• Rehidratación: solución salina 0.9% hasta que haya una adecuada diuresis 0.5 cc por kg

de peso.

• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico: Con soluciones complementadas con kcl.

• Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis

• Sonda nasogástrica. Disminuye la distensión abdominal, mejorando el dolor y la ventilación.

• Intubación del intestino delgado. Con tubo de Miller Abbott o de cantor.

• Antibioticoterapía: Metronidazol + Aminoglucósido.

• Tratamiento QuirúrgicoOclusión de asas delgadas: Se resuelven seccionando, en unos pacientes, el o los anillos herniaros o bridas y en otros, realizando resecciones intestinales y anastomosis primarias.

Tiene indicación en las obstrucciones mecánicas con asa cerrada, incarcerada o volvulada, sobre todo cuando existen evidencias clínicas de estrangulación, obstrucciones mecánicas simples, cuando se instalan en forma aguda.

Oclusión de asas delgadas: • Sección de el o los anillos herniarios o bridas • resecciones intestinales y anastomosis primarias.

Enterostomias o extracción de cuerpos extraños

• Sección de los anillos herniarios o bridas.

• Hemicolectomia• Colectomía• Ileocolectomia

Oclusión de intestino grueso

PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucciónsin lesión obstructiva

• Esclerodermia• Mixedema• Lupus Eritematoso • Amiloidosis• Miopatía • Neuropatía

Visceral

• El síndrome de Ogilvie La sintomatología intermitente Dolor Distensión abdominal sin dolor Vómitos Afecta al colon derecho y

transverso.

• Tratamiento

Descompresión con enemas

Colonoscopia descompresiva

Resección quirúrgica

Neostigmina: Se administra por vía iv (bolo de 2-2,5 mg)

BIBLIOGRAFIA• Principios de Cirugía Schwartz. Ed 9• Cirugía de Michans. Ed 5• Manual AMIR. Digestivo y Cirugía General. Ed 6• Síndrome de obstrucción intestinal. Revista del Hospital

General “La Quebrada”. Vol 2• Íleo Biliar Y Fistula Bilioentérica. Revista Medica De Costa Rica

Y Centroamerica Lxx (605) 155-158, 2013