nuevos broncodilatadores en epoc

¿QUÉ HAY DE NUEVO EPOC?

Mª José Tenza Soto R4 MFYC C.S. VISTALEGRE-LA FLOTAFebrero, 2016

OBJETIVOS

Conocer los nuevos broncodilatadores: -¿Como actúan? -¿Aportan algo nuevo? -¿Son seguros? -¿Cuáles son las diferencias?

Pequeño recordatorio de las nuevas guías.

QUÉ ES LA EPOC

Enfermedad respiratoria caracterizada por obstrucción crónica al flujo

aéreo, poco reversible, que se suele manifestar como

disnea ,asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea

frente a partículas nocivas o gases (s.t. del tabaco). El desarrollo de

exacerbaciones y comorbilidades puede incrementar su gravedad.

EPIDEMIOLOGIA

• Alta prevalencia 0.2-37%.

• En USA 3ª causa de muerte y se espera que sea también a

nivel mundial para 2020.

• Infradiagnóstico (EPI-SCAN España 75%).

• Frecuente comorbilidad (enf cardiovascular, alt

musculoesqueléticas, osteoporosis, sd metabólico, depresión

y cáncer de pulmón).

• La que más contribuye a los llamados “años vividos con

enfermedad”.

HISTORIA NATURAL DE EPOC

¿CÓMO LA DIAGNOSTICO?

VALORACION GOLD

RIESGO

OBSTRUCCIONFEV1

I LEVE

>/=80%

II MODERA50-80%

III GRAVE30-50%

IV MUY G.</= 30%

EXACERBACION

0-1 >/=2

SINTOMAS

DISNEA(mMRC)

CALIDAD(CAT)

CLASIFICACIÓN GOLD

¿ >/=2 agudizaciones moderadas/año?

¿Mixto asma/EPOC?FENOTIPO

NO AGUDIZADOR(bronquitis o enfisema)

NO SI

NO SI

FENOTIPO MIXTOASMA/EPOC

(+/- agudizador)

¿Tos y expectoración crónica?

SI

FENOTIPOAGUDIZADOR

BRONQUITIS CRONICA

FENOTIPO AGUDIZADOR

ENFISEMA

NO

VALORACION GesEPOC

FENOTIPOS GESEPOC 2014

EVALUACION DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO

OBJETIVOS DEL TTO FARMACOLOGICO

Todo ello con los mínimos efectos secundarios.

-Reducir los síntomas actuales. -Farmacológicamente solo se consigue con broncodilatadores (β2adrenérgicos, anticolinérgicos y metilxantinas).

Reducir riesgo de eventos futuros.

TRATAMIENTO GOLD 2014

TRATAMIENTO MODIFICADA GesEPOC 2014

ANTICOLINERGICOS

• Actuan sobre R muscarínicos. M1 y M3 dan broncoconstricción

y M2 limita producción de Ach (protege de broncoconstricción).

• Por ser amonios cuaternarios se absorbe mal v.o. por ello menos efectos secundarios.

• Aunque poca afectación ipratoprio y tiotropio en FC Y TA existe ↑preocupación sobre posibles efectos adversos cardiovasculares.

• Existen resultados contradictorios (a favor de su seguridad están UPLIFT/ tiotropio polvo, TIOSPIR/tiotropio Respimat).

TIOTROPIO

-Actúa en M1,2,3 pero M2 no duradero.

-Duración 24 horas.

-El más estudiado.

-UPLIFT demostró disminución de disnea, mejora de calidad de vida y disminución de exacerbaciones.

-Spiriva®(Handihaler,Respimat).

• Actua sobre todo en M3.

• Dura 24 horas.

• Poco estudiado.

• ▲INCRUSE®• ▲ANORO®(vilant)

UMECLIDINIUM

ACLIDINIO• Actua en M3.

• Dura menos que tiotropio, cada 12 horas.

• Precisa estudios de >duración tto para comparar con tiotropio.

• ▲BRETARIS®• ▲EKLIRA®• ▲BRIMICA®(formot)• ▲DUAKLIR®(formot)

• Actua en M1,3 y < en M2.

• Duración 24 horas. • Precisa más estudios para demostrar

su seguridad y comparar con otros anticolinérgicos/ β-adrenérgicos.

• ▲ENUREY®• ▲SEEBRI®• ▲TOVANOR®• ▲ULTIVRO®(inda)• ▲ULUNAR®(inda)• ▲XOTERNA®(inda)

GLICOPIRRONIO

BETAADRENERGICOS

• Son beta2 selectivos( formoterol, sameterol, indacaterol, vilanterol, olodacaterol).

• El vilanterol no comercializado en monoterapia.

• Estudio con posible riesgo de arritmia. No está comprobado ya que no estaba diseñado para ello.

SALMETEROL

• Duración de 12 horas.

• Estudio TORCH (mejora de calidad vida y función pulmonar,↓ exacerbaciones en relación a placebo).

• BEGLAN®• BETAMICAN®• INASPIR®• SEREVENT®• ANASMA®(fluti)• BRISAIR®(fluti)• INHALADUO®(fluti)• PLUSVENT®(fluti)• SERETIDE®(fluti)

®FORMOTEROL

• Es rápida acción y 12 horas.

• Mejoría de función pulmonar y calidad de vida en comparación con salbutamol e ipratropio.

• BRONCORAL®• FORADIL®• NEBLIK®• OXIS®• BRIMICA®(aclidini)• BUFOMIX®(bude)• DUOKLIR®(aclidini)• DUORESP®(bude)• FLUTIFORM®(fluti)• FORMODUAL®(beclo)• FOSTER®(beclo)• RILAST®(bude)• SYMBICORT®(bude)

INDACATEROL

• Es rápida acción y 24 horas.•  Es un sustrato de CYP3A4 y

de la P-glucoproteína transportadora; sin embargo, no se ven afectadas por otros fcos de forma significativa en el rango de dosis prescrito

• HIROBRIZ®• ONBREZ®• OSLIF®• ▲ULTIBRO®(glico)• ▲ULUNAR®(glico)• ▲XOTERMA®(glico)

OLODATEROL

VILANTEROL• Es rápido y 24 horas.• Pocos estudios.• No comercializado en

monoterapia.

• ▲ANORO®(umeclidi)• ▲RELVAR®(fluti)

• Es rápido y 24 horas.• Pocos estudios.• ▲STRIVERDI®

COMPARACION

• Existen 1 metaanálisis y ensayos que no encuentran diferencias en calidad de vida entre tiotropio y salmeterol,formoterol e indacaterol aunque si con respecto a disminución de exacerbaciones a favor de tiotropio(no hospitalizaciones).

COMBINACIONES

• Los estudios parecen encontrar un valor añadido en la combinación de LABA-LAMA(datos varían mucho con respecto a los agentes y lo que se valora).

• Parece que una disminución de exacerbaciones al añadir tiotropio a un LABA pero no al contrario.

CORTICOIDES INHALADOS

• Disminución de exacerbaciones.

• En EPOC se aconseja su uso combinado no en monoterapia por:

- pobre efecto sobre la función pulmonar; - puede ↑ la incidencia de neumonía, de cataratas y ↓ la

densidad ósea.

• Uso cuando ↑ síntomas, exacerbaciones repetidas, o exacerbaciones graves a pesar de un régimen de broncodilatador óptimo. Y siempre que ya tenga un βagonista.

OTROS

El roflumilast es un inhibidores fosfodiesterasa-4( PDE-4) disminuye la inflamación y tiene beneficio limitado sobre función pulmonar.Es vía oral. Aprobado solo para reducir el riesgo de exacerbaciones.

La teofilina es un broncodilatador de acción prolongada vía oral, de función modesta y que puede ser tóxico (se metaboliza en el hígado

y muchos medicamentos pueden interactuar con ella requiriendo estrecha vigilancia de sus niveles) por lo que su uso queda más

secundario.

PUNTOS CLAVE BRONCODILATADORES

• En cuadros leves se recomienda broncodilatadores de acción corta en monoterapia o combinados según sintomatología.

• Si son insuficientes para control síntomas o predictores de alto riesgo se recomiendan de acción larga. La teofilina es el menos preferido por sus efectos secundarios.

• Si sigue siendo insuficiente el control de síntomas añadir otro broncodilatador de acción larga.

• Continúan síntomas o han repetido las exacerbaciones, a pesar de un régimen broncodilatador inhalado de acción prolongada óptima, se sugiere agregar un glucocorticoide inhalado.

CONCLUSIONES

No existen estudios que muestren diferencias con respecto a los broncodilatadores nuevos βadrenérgicos y anticolinérgicos. NO APORTAN NADA NUEVO.

Los estudios que hay no dan diferencias en control de síntomas entre βadrenérgicos y anticolinérgicos de larga duración.

Los corticoides inhalados solo se deben usar cuando ya se está usando un broncodilatador de larga duración.

BIBLIOGRAFIA

• Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

• Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Gary T Ferguson, MD.Barry Make, MD. Literature review current through: Jan 2016.UPTODATE.

• Actualización del manejo de la EPOC. Boletín farmacoterapeútico de Castilla-La Mancha.SESCAM.Vol.XV,Nº.3.Año 2014