nuevos aspectos en el manejo de la mujer posmenopáusica · en los próximos 30 minutos de mi...

Nuevos ( ?... ) Aspectos en el

Manejo de la Mujer

Posmenopáusica

en la

IV Reunión Hispano-Lusa de Menopausia

Canarias, Julio 2007 por

Manuel Neves-e-Castro e-mail: manuel@neves-e-castro.org

Lisboa-Portugal

En los próximos 30 minutos de mi charla

sintética intentaré introducir en vuestro

vocabulário los seguientes conceptos:

La Medicina Basada en el Género

La Medicina Cronológica

La Evidencia Basada en la Medicina por oposición a la Medicina Basada en la Evidencia...

La Feminologia Holística vs. Ginecologia

La Medicina Preventiva

La Gestión por Objectivos

El Enedadecer...

Women’s and Men’s Health

Differences ... that Make a Difference

Heart Disease – kills 19% more women

than men, but 10 years later

Depression – 2-3 times more than in men

Osteoporosis – 80% of total

osteoporotics are women

Autoimune Disease – 75% are women

Medicina Cronológica

menarca menopausa

Puberdade Anos reprodutivos Climatério

Infância adolescentes adultas idosas

medicina

cronológica

qualidade de

vida

morbilidade

Factores de risco

Terapêutica sintomática

Terapêutica etiológica +

PCO Ca colo Ca ma Ca endom

DCV

+ Osteoporose

Depressões

Medicina Cronológica

Pediatra

Anos pré-reproductivos (adolescência)

Transição para anos reproductivos (puberdade, um climatério “ascendente”)

Internista

Anos reproductivos

Transição para anos pós-reproductivos (o climatério “descendente”)

Anos pós-reproductivos (pós-menopausa)

Geriartra

Medicina Cronológica

Objectivos:

1. Diagnóstico da Saúde

2. Conservação da Saúde

3. Identificação de Factores de Risco

4. Eliminação de Factores de Risco

5. Diagnóstico da Doença

6. Tratamento da Doença

7. Compressão da Morbilidade

8. Manutenção da Qualidade de Vida

menarca menopausa

Puberdade Anos reprodutivos Climatério

medicina

cronológica

Infância adolescentes adultas idosas

qualidade de

vida

morbilidade

Factores de risco

Terapêutica sintomática

Terapêutica etiológica +

PCO Ca colo Ca ma Ca endom

DCV

+ Osteoporose

Depressões

EBM ?

Como contrapunto de la

Medicina Basada en la

Evidencia…

propongo la

Evidencia Basada en la Medicina !

MNC

O aún mejor…

La Medicina Basada en la

Inteligencia ! (Lucas Viana Machado)

Science ...

is an art of probability

Medicine...

is an art of uncertainty

Sir William Osler

Gynaecology:

What is it?

Gynaecology = gynaeco + logos

i.e.

the Science or the Study of the Woman, as a whole .

Gynaecology:

Is today more concerned with the organic pathology of women, without much consideration of their psychic dimension ,and even less with their physical and mental health.

Feminologia Holística

• Feminologia = femina + logos = el

conocimiento del género feminino

• Holística = holismo = la dimensión global

HOLISM (holos=entire)

“The approach to the study of a phenomenon through the analysis of the phenomenon as a complete entity in itself”

Stedman’s Medical Dictionary

Holistic, integral, or biopsychosocial model

An individual is seen as a complex system arising in:

the body

the psychological life

the ecosocial environment

the healthcare system

Ruiz R, et al. La incorporacion de um nuevo modelo en medicina:

consequencias teórico-práticas. Aten Primaria 1992;10:629-34

Health

Is an essential wealth that

must be enriched

by all means

The World Health Organization

Definition of HEALTH :

“a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity”

This definition not only expresses the

interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health.

This is the global (holistic)

dimension of Health

Medicine

The Science of

- Diagnosing

- Treating and

- Preventing diseases

The attending physician must

- adopt a holistic vision of the middle

age woman who comes to him for

support.

- be concerned and involved in all the

aspects that define health.

M.N.C. 10/99

As physicians - gynaecologists:

Our mission is:

1. To preserve and to promote the physical and

mental health of women.

2. To identify and to modify the risk factors that

may lead to diseases.

3. To diagnose and to treat their diseases.

MNC 10/99

Preventive Medicine

“The branch of medical science

concerned with the prevention of

diseases, with with promotion of

physical and mental health through

study of aetiology and epidemiology of

disease processes”

Stedman’s Medical Dictionary

A modern gynecologist must ...

know how to identify risk factors

and to modify them in order to

prevent diseases.

M.N.C. 10/99

“The compression of

morbidity”

Fries JF et al 1981

menarca menopausa

Puberdade Anos reprodutivos Climatério

medicina

cronológica

Infância adolescentes adultas idosas

qualidade de

vida

morbilidade

Factores de risco

Terapeutica sintomática

Terapeutica etiológica +

PCO Ca colo Ca ma Ca endom

DCV

+ Osteoporose

Depressões

Attention!

-The therapeutic support during the menopause is not confined only to drugs.

-It is not the menopause that is going to be treated:

-It is a woman,in a very special period of her life,with affective and hormonal imbalances,who needs to be supported and treated as a whole,as she is.

M Neves-e-Castro

A menopausal woman expects

from her attending physician

to be receptive to all of her complains,

to understand her psychic and physical

concerns,

to support her insecurity and

to help overcome her crisis.

MNC/05

We must manage our

Clinical Practice by objectives:

- Critical Objectives (C.O.)

- Specific Objectives (S.O.)

- S.O. Targets (S.O.T.)

- S.O. Projects (S.O.P.)

Critical Objectives

a) The diagnosis of health

b) The identification of risk factors

c) The presence of symptoms

• gender related

• hormone related

• age related

Critical Objectives

d) The treatment of symptoms

e) The elimination of risk factors

f) The diagnosis of diseases

g) The treatment of diseases

Specific Objectives

(S.O.)

1. CVD and metabolic diseases

a) obesity

b) dislipidemias

c) hypertension

d) insulin resistance (metabolic syndr.)

etc

S.O.

2. CNS

a) vasomotor symptoms

b) mood, sleep

c) sexual disfunctions, libido,

etc

S.O.

3. Bone

a) osteoarticular,

etc

S.O.

4. Reproductive organs

- vaginal discharges

- atrophic vaginitis

- fibroids

- meno and metrorrhagia,

etc

S.O.

5. Breast

lumps and tenderness,

etc

S.O.

6. Bladder

incontinence

chronic cystitis,

etc

S.O.

7.Contraception

S.O. Targets (dianas)

1. exercise

2. nutrition

3. mental health

4. sexual conseling

S.O. Projects

P, E+P, E

Androgens

Ca + vit D

Bisfosfonates, Strontium

Statins

IACE

Diuretics

α and β Blockers

Aspirin

Serm’s

Tibolone

Gabapantin

Psychotherapy

etc

routes, schemes of administration

ENEDADECER

?

Una mujer climatérica

és una mujer (medicina basada en el

género)

és perimenopausica (deficiente hormonal)

és una persona maior (geriartria)

Envelhecimento ?

Envejecimiento?

NOT Olding…

Ageing = to grow in age, (en+edad+miento)

enedadamiento

NOT envejecimiento…

Envelhecer = Enidadecer

Envejecer = Enedadecer

Edadecer… és , para una Mujer :

Crescer en edad,

Crescer en encanto, y

Crescer en sabedoria !

Enidadecer

crescer em idade

a) o facto

b) o sujeito

c) o actor

d) as acções preventivas

e) as acções terapêuticas

Enidadecer

a) o facto

metabolismo diminuido

aumento de radicais livres

dislipidémia

osteopénia

hipertensão

oncogénese

menor vitalidade

disfunção do SNC

Enidadecer

b) o sujeito

a mulher com mais idade

a qualidade de vida

a saúde

os riscos para doença

a doença

Conhecer

a doença que uma mulher tem

é tão importante como

conhecer

a mulher que tem a doença

William Osler

Enidadecer

c) o actor

o profissional da saúde

(generalista,feminologista,ginecologista)

d) as acções preventivas o exercício físico

a nutrição

polivitaminicos, cálcio, Vit D, AAS?

eliminação do tabaco

a ocupação de tempos livres

a ocupação mental

convívio social

consultas semestrais

exames bioquímicos

exames citológicos, histológicos

exames imagiológicos

o auto-exame

Enidadecer

Enidadecer

e) as acções terapêuticas

Fisioterapia, ginástica

Estatinas

β bloqueantes

IECA’s

Diuréticos

IRS’s

Bisfosfonatos

Terapia hormonal (sistémica /local)

Psicoterapia ?

“The Menopause:

an opportunity”

Leon Speroff

“The Menopause:

an alarm clock!”

M Neves-e-Castro

El Terrorista

Hormonal

El Terrorista

Hormonal

Quiero tomar

TRH !

El Terrorista

Hormonal

Quiero tomar

TRH !

Pero algunos médicos dicen que

NO !...

LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR

EL TERRORISMO HORMONAL !

ESTRATEGIAS PARA SU

DEFENSA

Como combatir el terrorismo

hormonal?

El terrorismo se combate:

- con el desarrollo,

- con la información y

- con la lucha contra la desinformación

Las discusiones sobre el

climaterio son debidas a:

• Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados

• Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.

• “Lobbies” políticos de NIH …

• Una falta de honestidad científica manifestada por muchos de los relatores del WHI

• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes…

MNC

Todas las discusiones

sobre la Menopausia ( la Reina !)

parecen implicar que nada mas

hay sino la TRH …

La Reina esta desnuda !...

Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7

Reina Menopausia

La Reina está desnuda…

La mejor estrategia…

La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer !

Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología !

Sin saber leer no hay información fidedigna.

For this,

the most important and indispensable instrument at the disposable of a physician is called “dialogue”,

a mix of listening and talking, which means intercommunication,

through a language that is understandable by that particular woman.

MNC/05

Hay riesgos?

Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos relativos y riesgos absolutos una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los medios…

MNC

Riesgo ?

Qual és su definición ? …

Este és un…

Riesgo actual !

Explique los riesgos por una forma

compreensible...

Compare los riesgos de la TRH con otros riesgos màs conocidos

MNC/05

Riesgo de una mujer que no toma TRH

Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/

progestágeno) (5.2 años)!

Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos

(6.8 años)!

Risks of Breast Cancer

according to different factors

Los riesgo de muerte de las

mujeres blancas entre los 50 y 94

años son:

31.0% enfermedades del corazón

2.8% cáncer de mama

2.8% fractura de cadera

Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Paling, J. BMJ 2003;327:745-748

Competence and caring in relation to building trust. Adapted from Spencer

Entonces…

Estamos siendo bien informados?

ò

“BIEN” DESINFORMADOS?

WHY ?

Menopausal women and their

doctors

are scared about the side effects

of HRT…

mainly about breast cancer

MNC/05

Cáncer de Mama

Efecto sobre el riesgo de

cáncer de mama

WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo

AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por

10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !

HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo

AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por

10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !

Cáncer de mama

WHI

RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr

C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 38 / 10.000 / yr

Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr

= 1 / 1.250 / yr

NNH = 1.250 / yr

El Cáncer de Mama

El riesgo de cáncer de mama con los

E+P combinados contínuos es mínimo.

Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH)

durante 1 año hasta que se

diagnostique 1 cáncer de mama (lo que

es equivalente al riesgo relativo de

23%!)

La obesidad y un embarazo tardío

llevado a término son, entre otros,

factores de riesgo de cáncer de mama

prevenibles, que son más importantes

que las TH’s en general.

Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683

Cancer de Ovário

Risco relativo ou maior que a TH são

encontrados na obesidade (RR=2.5,

primeira gestação acima de 35 anos

(RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30),

menopausa acima de 52 anos (RR=2.0),

consumo de alcóol (RR=1.3),

hiperlipidemia (RR=1.5)

“over 5 year period use of HRT resulted

in about one extra case of ovarian

cancer in every 2.500 users and one

extra death from malignancy in every

3.300 users”.

WHI

(Women´s Health Initiative)

O que é que mudou?

NADA !

NADA!

e por quê?...

porque só agora é que a comunidade científica

percebeu

o que é o WHI e

o que não é o WHI…

“El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa”

Rossouw J, 2003

“Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”.

Rossouw J, 2003

”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado.

Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos”

Rossouw J, 2003

“Cabe la posibilidad de que ambos

esten en lo correcto. Los

diferentes resultados pueden

deberse a las diferencias entre las

mujeres estudiadas”

Grodstein F, 2003

WHI

Que vantagens trouxe?

A forma como se

interpretaram os resultados

em termos de:

- Risco Absoluto (RA ou AR)

- Risco Relativo (RR ou RR)

- Risco Atribuível (RAt ou AtR)

- Número Necessário para Causar Dano

(NNCD ou NNH)

Uma chamada de atenção para

em termos gerais de THM

- se estudarem doses mais baixas do E e P

- se estudar o benefício/risco

a) das vias de administração

b) das moléculas de P e E usadas

c) da duração das THM

- se determinar qual a idade pós-

menopáusica segura para se iniciar uma

THM

The Right Dose for the

Appropriate Duration

According to the Individual

Patient´s Needs

Why el WHI ? Lo que se dijo y ...

Lo que no se ha dicho...

WHI ...

LA VERDAD !

An update of the WHI Study !

WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).

Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

entonces…

que es lo que tenemos

aprendido sobre la

Menopausia?

Cuales son los mejores tratamientos

durante y después del climaterio?

No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud.

MNC

Por lo que recalcamos la necesidad

de implementar medidas colaterales

muy importantes, como:

- normalización del peso corporal,

- abstención de tabaco,

- bajo consumo de alcohol,

- ejercicios,

- dieta mediterránea,

etc .

Nurses’s Health Study

from 1980 to 1994 CHD 31%

Smoking 13%

Obesity 8%

THS 9%

Better nutrition 16%

Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease

and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.

Que la comida sea tu

alimento

y el alimento tu medicina

Hipócrates

Em mulheres de 45 a 64 anos houve

Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade

- 35% em DCV

Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia

- fizeram exercício de 2,5 horas/semana

- mantiveram o IMC entre 18.5 e 30

- não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603

Entonces repetimos la definición de:

MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH

basados en las conclusiones de los

previamente mencionados estudios

Las conclusiones de estos estudios

sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH

entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH

- Entre 50-59 años de edad.

- Con síntomas vasomotores

- Menos de 10 años después de la

menopausia

- Tratada con estatinas

- Con un buen perfil de lípidos.

- Con un Indice de Masa Corporal >25

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

Este es precísamente el perfil de la

gran mayoría de mujeres que llegan a

nuestras clínicas.

Parece ser que lo que los

ginecólogos están haciendo a su

población de pacientes no es

inseguro, y por el contrario

están contribuyendo no solo a una

buena calidad de vida, sino también a

la prevención.

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

Entonces...

cual es el mejor tratamiento ?

Clinical Practice ... Discuss

Life style modifications

Nutritional changes

Exercise techniques

Treatment options

Overall benefits

Overall risks

Be her partner in the decision making process

Make a deal for one year and reevaluate it, thereafter, every year.

pero…

no és fácil …

HOMBRE

MUJER

HOMBRE

MUJER

Creemos que la principal indicación de

TRH en la menopausia es el alivio de

síntomas y la calidad de vida.

Sin embargo, no descartamos la

posibilidad de su efecto de prevención

primaria al ser dada temprano luego de

la menopausia, particularmente en

términos de ECV, osteoporosis y

cáncer de colon.

Cual es el mejor tratamiento ?

• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales

• Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento

MNC

“No hay lugar a LIMITACIONES sobre

la duración de TE/TEP, si la duración de

esta es consistente con los objetivos

terapéuticos y es monitorizada

regularmente.”

“Ningúna reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir o detener la TRH”

NAMS 2005

Cual es el mejor tratamiento ? • El medico tiene que tener en cuenta las

necesidades y preferencias de la mujer

• No debe olvidarse que a pesar de haber muchos tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH.

• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.

• La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones.

• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja.

MNC

As terapias hormonais não

são substitutivas após a

menopausa

As hormonas sexuais são fármacos, como os demais, cuja finalidade principal é a terapia sintomática.

En conclusión, a la luz de la presente

evidencia,

doctores y mujeres deben estar

seguros que indicar TRH para el alivio

de los síntomas en la menopausia

es seguro y muy efectivo

Mortalidad Asociada con TRH en

mujeres jóvenes y mayores

Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años.

No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años.

Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804

No hay mejor

tratamiento para los

síntomas del climaterio

que los tratamientos

hormonales!

Mensajes Finales

(1)

Prescriban tratamientos

hormonales en la postmenopausia

cuando estén clínicamente indicados,

sin contraindicaciones

MNC

Mensajes Finales

(2)

La prescripción de tratamientos

hormonales de larga duración

depende siempre de un análisis

beneficio/riesgo en comparación con

medicaciones no hormonales y

estrategias no medicamentosas

MNC

Mensajes Finales

(3)

Los resultados de los ensayos

clínicos en curso no son

indispensables para que se

pueda practicar en la

actualidad una buena Medicina

MNC

Ella vivia

antes de

La

Medicina

de la

Mujer

Madura...

Rodin

Ellas viven después de

La Medicina de la Mujer Madura!

(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)

Y por esso se notan las

diferencias…

Y tambien

algunos secretos para

una vida larga ...

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un

gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo

como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y

quantos años tiene Ud?”

I’m 24

years

old...

Yo

tengo 24

años...

Evitar que una mujer reciba los

beneficios de la TRH,

debido al temor de unos raros

efectos secundarios

no parece ser una buena

práctica médica . M.Neves-e-Castro, 2000

UNA MUJER

en el otoño de su vida

merece un verano índio

más bien que un invierno de desazón…

Robert B Greenblatt

Que sabemos hoy?

Algunos

conceptos

para no olvidar…

La mente es como ...

el paracaídas

Ambos trabajan mejor

cuando se abren ! Lord Thomas Dewar

As convicções são inimigos mais perigosos da verdade do que as mentiras

Friedrich Wilhelm Nietzsche

There are no really “safe” biological active drugs...

There are only “safe” physicians !

Kaminetzy HA 1993

“Aquele que aprende

mas não pensa

está perdido.

O que pensa mas

não aprende é

perigoso Confucius

Se aprendermos e

pensarmos… nem estaremos perdidos

nem seremos perigosos

para as nossas doentes pos-

menopausicas

Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9

“Estamos afogados em informação

mas famintos de sabedoria”

John Naisbilt

Is there a Menopausal

Medicine?

There is only ONE Medicine (L.Speroff)

There are only TWO Medicines (MNC):

a BAD Medicine and

a GOOD Medicine

Therefore,

what we must learn, is…

how to practice a

GOOD MEDICINE !

MNC/05

como

concluir ?...

este no es el fin,

no es siquiera el principio del fin,

pero talvez sea...

el fin del principio...

este no es el fin,

no es siquiera el principio del fin,

pero talvez sea

el fin del principio...

Winston Churchill

Y termino con una alusión a

esta charla…sobre…

El Arbol por Henfil (poeta de Brasil)

Si no hay frutos,,

Vale por la belleza de sus flores;

Si no hay flores, ,

Vale por la sombra de sus hojas;

Si no hay hojas,,

Vale por la intención de sus semillas …

F I N

“…this is

my way…”

Frank Sinatra