medicina nuclear. reumato
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Universidad Del Norte
Séptimo SemestreMedicina
Radionúclidos
Utilizan formas
químicas simples
o en estructuras
moleculares
complejas
Denominados
marcadores o
trazadores:
RADIOFÁRMACOS
Radiofármacos
Compuestos
formados por
sustancias
químicas, péptidos o
anticuerpos
Que se unen a
isótopos
radioactivos
emitiendo radiación
gamma
Permitiendo
detectar: flujo
sanguíneo regional,
metabolismo celular
y tisular,
inflamación,
hiperplasia,
crecimiento
neoplásico o la
distribución de
receptores.
Gammagrafía
Suministra
información
sobre
características
bioquimicas de
procesos
fisiopatológicos
Difiere con
RM, TC, Rx ya
que brindan alta
resolución
ventajas
Estas técnicas
de medicina
nuclear
Permiten
obtener
imágenes de
cuerpo entero.
Gammacámaras
Detentan emisión de la radiación gamma
Procesan datos
Producir imágenes de la distribución de los radiofármacos en los tejidos.
La medicina nuclear en reumatología ayuda en el análisis de las enfermedades osteoarticulares y en la valoración del compromiso de los sistemas digestivos, respiratorio, cardiovascular y nervioso.
Importancia en terapia mediante uso de radiofármacos marcados con isótopos emisores de partículas beta(poco/ningún daño a otros órganos)
LA MEDICINA NUCLEAR EN EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Ecografía de alta resolución y Resonancia magnética
con gadolinio Técnicas gamma gráficas
Permiten visualizar desarrollo del PANNUS en articulaciones, miden espesor y volumen, vascularización, miden erosiones óseas.
No dan información sobre actividad metabólica de sinovitis.
Con imagen del metabolismo molecular muestran características bioquimicas de los tejidos IN VIVO
Ayudan a la valoración de actividad articular.
En artritis reumatoide
Radiofármaco mas utilizado es METILÉN DIFOSFONATO (tecnecio -99m)
Difosfonatos fijadores en
tejido óseo
Gammagrafía
ósea
Por localización en
zonas patológicas,
como en
intercambio mineral
Suministrados por
IV, se obtiene
imágenes del
metabolismo óseo.
Marcados con
isotopos
radioactivos
Se usa una dosis de TECNECIO de 25 mCi y a las 2 horas requiere imágenes de todo el cuerpo, y las localizadas.
Gammagrafía ósea de tres fases
Imágenes en tres momentos diferentes
1. Durante administración IV de radiofármaco (fase vascular)
2. Durante la perfusión tisular (fase tisular o de pool vascular)
3. Fase ósea, recambio del metabolismo óseo
PERMITE PREDECIR ELDESARROLLO DE EROSIONESOSEAS FUTURAS Y DXDIFERENCIAL DE LESIONESINFECCIOSAS DE TEJIDOSBLANDOS.
Gammagrafia ósea normal excluye artritis activa en pacientes con poliartralgias persistentes.
Gammagrafia con difosfonatos no es especifica ya que muestra alteración en otras enfermedades no inflamatorias (osteoartritis)
Confirmar diagnostico de:
Artritis inflamatoria
Osteoartritis o fractura
Excluir ante sospecha clínica:
Artritis inflamatoria
Enfermedad maligna o fractura
El compromiso óseo en el
diagnostico de reumatismo
de tejidos blandos.
Modifica 25% el diagnostico y el manejo de los pacientes hasta 43%.
Disminuye 60% la necesidad de realizar nuevos exámenes.
Es exitosa en excluir un diagnostico hasta 63%-88% y confirmarlo 80%.
VENTAJA: visualización directa de la articulación con artritis.
Se han usado varios radiofármacos nuevos para evaluar la actividad en AR, con leucocitos marcados con 99mTc o indio-111 o la inmunoglobulina G policlonal humana marcada con Tecnecio 99m (Tc-HIG)
Acumulándose en zonas de inflamación en las articulaciones por diversos mecanismos:
Aumento flujo sanguíneo y permeabilidad capilar
Unión con antígenos de superficie de linfocitos (inflamación crónica)
RADIOFARMACOS: Anticuerpos
marcados contra la superficie de granulocitos
Anticuerpos contra moléculas del interior de algunos microorganismos
Anticuerpos contra antígenos de moléculas de algunos enfermedades
La inmunogammagrafíaes mas sensible que elexamen clínico en laidentificación desinovitis.
Tiene valor en elseguimiento de laevolución de laenfermedad y surespuesta a terapia.
Tiene gran utilidad en la valoración cuantitativa de migración de neutrofilos en articulaciones inflamadas, y actividad de artritis.
Marcar leucocitos
con 30-40ml
sangre, previo
lavado y
separacion del
plasma
Leucocitos
incubados con
radiofarmaco
99mTc-hexametil
propilen-amino-
oxina
Se lavan y
resuspenden en
plasma antes de
administrarlo por
IV
Las imágenes se
realizan 1-24h
después de la
marcación
Detección
procesos
infecciosos
agudos
Fluorodeoxi-glucosa marcada con fluor-18 (18 F-FDG)
Detección y caracterización del compromiso sinovial en AR.
Este radiofármaco es captado por los macrófagos y por tejido granulación alrededor de la articulación.
TNF incrementa ingreso de 18F-FDG en macrófagos y regula transporte y metabolismo en fibroblastos.
En la AR Incrementa la apoptosis en membrana sinovial.
Anexina V, es proteína de unión especifica a fosfatidilserina dpte de Ca marcamos con 99m Tc permitiendo detectar in vivo proceso de muerte celular.
Estas imágenes cuantitativas permiten verificar presencia y extensión de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.
No invasiva, en Dx de dolor de muñeca
Detección temprana de alteraciones infecciosas
Detección inflamatorias, traumas, isquémicas
Provee información fisiológica temprana (perfusión ósea)
Detección fracturas (escafoides)
Negativa, descarta fracturas
Diferencia anomalías metabólicas activas
Valora el tiempo de evolución de la fractura:
Hallazgo positivo en 3 fases, en lesión aguda de hasta 4 semanas
Hallazgo en fase tisular y tardía, lesión subaguda 4-12 semanas
Hallazgo de lesión en fase tardía, inicia proceso crónico.
La gammagrafía ósea en pacientes con dolor plantar localizado identifica zonas con anomalías en captación y permite orientas el tratamiento.
Predice el curso benigno y mejoría temprana de los síntomas en pies.
INDICACION MAS COMUNES: con dolor difuso en pies es la identificación de presencia y extensión de artritis inflamatoria. Permite localizar regiones especificas de alteraciones patológicas.
La gammagrafía ósea de tres fases es elestudio de elección en la artritis infecciosa yaque excluye la inflamación aguda.
Esta debe ser combinada con gammagrafíacon leucocitos marcados con medios decontraste ya que confirma el diagnostico porla gran presencia de células inflamatorias enla artritis infecciosa.
Técnicas
gammagraficas
Permiten
localizar el foco
infeccioso
Biopsia dirigida
por tomografía
computarizada o
por RM
Diagnostico y confirmación del
cuadroTratamiento requerido
Es la causa mas común de artritis.
La prevalencia se incrementa con la edad,alrededor de los 65 años el 80% de laspersonas están afectadas.
El dolor y la limitación del movimientorestringen las actividades del paciente.
Las técnicas gammagraficas tienen especialimportancia en :◦ Osteoartritis de rodilla: ayuda a decidir el tipo de
cirugía y el pronostico del paciente .
◦ Osteoartritis nodular de las manos: ayuda a ladetección temprana de la patología por las lesioneshipercaptantes características.
◦ Osteoartritis de la articulación patelofemoral: en laidentificación temprana se utiliza SEPCT (singlephton emission computed tomography).
El dolor lumbar no es específico para la sacroiliítis, por lo tanto se recomienda la gammagrafía osteoarticular usando la técnica planar y SPECT.
Los pacientes con espondiloartritis
seronegativa, tienen hipercaptacióndel radiofármaco en la articulación
sacroilíaca.
La gammagrafía ósea de tres fases, con el SPECT, se usa para el diagnóstico diferencialde un proceso inflamatorio o degenerativo en esta articulación, porque muestra los cambiosmetabólicos de la inflamacíon activa.
La detección radiológica depende de los cambios avanzados como la erosión, esclerosis y la anquilosis de lasarticulaciones.
El diagnóstico radiológico depende del aumento de la densidadradiológica en el hueso yel grado de esclerosis, quese produce por compresióndel hueso,luego la muertecelular, la revascularizacióny la neoformación ósea.
Otro método para el diagnóstico de la necrosis avascular es mediante los trazadoresde captación en la médula ósea, como los coloides marcados con Tc.Es un método de diagnósticoimportante ya que cuando no hay captación en la médulaósea nos sugiere unanecrosis avascular.
El diagnóstico es esencialmente clínico.
Se usa la gammagrafía ósea de 3 fases paradescartar otras alteraciones y la cual muestra unahipercaptación del radiofármaco en el lugarafectado.
En la resonancia magnética, se observa un derrameperiarticular y de tejidosblandos con derramearticular.
Otra técnica gammagráfica para el diagnóstico del síndome doloroso regional complejo tipo I es el radiotrazador metoxi-isobutil-isonitrilo con tecnecio.
Ayuda a la valoración de
los estadíos de
vasodilatación,
vasoconstricción o
perfusión normal.
TECNICAS
RADIOISOTOPICAS
EXPLORA MAS
ADECUADAMENTE LAS
ALTERACIONES DE LA
FISIOLOGIA
GASTROINTESTINAL
ALTERACIONES
FISIOLOGICAS
COMO:DISFAGIA, DISPEPSIA,
CAMBIOS EN LOS HABITOS
INTESTINALES, DOLOR
ABDOMINAL, SANGRADO
DIGESTIVO E ICTERISIA.
EL TRAZADOR
QUE EMPLEA ES
EL 99m TC
MUESTRA LA
CAPTACION
TISULAR,
DISTRIBUCCION Y
EXCRECION.
LA TECNICA
INCLUYE LA
CAPTACION DE
IMÁGENES
SECUENCIALES DE
LA PERFUSION
CELULAR.
En el síndrome de Sjogren existe unareducción de la captación del radiotrazadorporque hay un reemplazo progresivo deltejido glandular funcional produciendoxerostomía.
Para evaluar la Xerostomía que causa estesíndrome la prueba que ha seguido el patrónde referencia es la sialografía.
Este es un método invasivo y presentaalgunas complicaciones.
La técnica con
radioisótopos se emplea
para valorar la función
esofágica
mediante la medición de
la velocidad con la cual un
bolo radioactivo es
deglutido y pasa por el
esófago.
La principal aplicación
clínica de la Gammagrafía
de transito esofágico es la
demostración del
compromiso de este
órgano.
El SPECT cerebral permita la evaluación tanto de
la distribución de los receptores como de la
perfusión cerebral.
Permite demostrar alteraciones fisiológicas el cual debe
verse con TC o RM.
Los radiofármacos mas utilizados para el SPECT cerebral son
99mTC HMPAC o el 99mTC ECD que permite medir el flujo
sanguíneo cerebral de forma semicuantitativa y valorar las áreas
con defecto de perfusión por alteración en la barrera
Hematoencefalica.
la gammagrafía se usa solo para: Detectar los cambios pulmonares en estadios
tempranos de la enfermedad. Obtener información de la actividad de la
enfermedad. El pronostico. La Valoración de la terapia.
La gammagrafía de cuerpo entero brindainformación sobre el compromisoextrapulmonar.
La captación pulmonar es un signodiagnostico útil para determinar la evoluciónde la fibrosis y la sarcoidosis activa.
La gammagrafía de la depuración pulmonarexamina la permeabilidad de la membranaalveolo capilar, para detectar cambios en elepitelio alveolar en la enfermedad pulmonarintersticial en estadios preclínicos.
La técnica
gammagrafía
permite analizar la
función y la
reperfusión
miocárdica en
reposo, durante el
ejercicio o con
estrés
farmacológico
La valoración de la
función del
ventrículo se hace a
través de la
ventriculografía
isotópica.
La ventriculografía
isotópica identifica
los primeros signos
de compromiso
miocárdico
mostrando el
retardo ventricular
y la efectividad de
algunas sustancias
farmacológicas.
Los estudios de reperfusion miocardicapermite obtener informacion útil en eldiagnostico, el pronostico y la evaluaciónterapéutica de los pacientes
RENOGRAMA RADIOISOTOPOS
Método no invasivo.
Evalúa anomalías
renales y del
colágeno.
Sensibilidad 100%
detección
enfermedad
Colágeno.
Es fácil, practico y
económico
No produce
alteraciones
osmóticas o
alérgicas.
Se usa en pacientes
con Insuficiencia
Renal
RENOGRAMA RADIOISOTOPOS
Administra 99m TC- DTPA Imágenes dinámicas en Vía endovenosa gammacamara
Fase Vascular Se evalúa llegada trazado
Fase Parenquimatosa a riñones
Se determina:
Índices de perfusión
Tiempo de aparición en el parénquima
Tiempos medios de excreción
Función glomerular
Función tubular
Determina función renal
Obtención imágenes especificas
•Complicaciones isquémica e inflamatoria de la vasculitis.
•Imágenes de perfusión cerebral (vasculitis cerebral).
Obtención imágenes de inflamación con radiofármacos
Definir distribución lesión inflamatoria
Seguimiento de la respuesta al tratamiento en lesiones inflamatorias.
CARACTERISTICAS ESTUDIO GAMMAGRAFICO
CON LEUCOCITOS EN VASCULITIS
Incremento en la captación pulmonar temprana.
Zonas focales de incremento de la captación en los tejidos blandos.
Ganulomatosis Wegener: Hipercaptación en la región nasal y zonas como bazo, pulmón, riñón e intestino.
Gammagrafía de perfusión pulmonar con macro agregados de albumina marcados (99m TCMAA).
Muestra defectos de los lóbulos, segmentos y subsegmentos en 55% pacientes.
Su defecto es en personas mayores y pacientes con intervalos amplios entre inicio síntomas y gammagrafía.
Confirma compromiso tardío del pulmón.
Evalúa progresión arteritis, pacientes con Hipertensión pulmonar.
Usos del PET con F-FDG en la Arteritis T.
Detecta inflamación activa de la aorta.
Sensibilidad 56% especificidad 98% VPP 93% VPN 80%
Identificación de las regiones de inflamación en los
grandes vasos.
• Artropatía usualmente oligoarticular y
asimétrica.
• Tiene mayor compromiso de pie, tobillo y
rodilla. Rara vez compromete miembros
superiores y esqueleto axial.
• No suele presentarse en cadera.
• Gammagrafía ósea sensible en la detención
de compromiso óseo.
Gammagrafía con leucocitos marcada se
usa para evaluar compromiso
abdominal, cuando hay resultados
endoscópicos y radiológicos negativos.
Evalúa la presencia de la enfermedad.
Es un método útil en la evaluación de la
respuesta terapéutica.
Evalúa la extensión
de la enfermedad.
Evalúa la actividad
de las lesiones.
Tienes una
sensibilidad del 85%.
Especificidad del
100%.
Resonancia Magnética es muy sensible.
Identifica lesiones focales.
Muestra clínica de compromiso
cerebrovascular reciente sin anomalías en la
TAC .
Las imágenes basadas en la función
metabólica son mas son mas sensibles en la
localización y diagnostico de compromiso.
• Medición del flujo cerebral con
SPECT.
• Medición de la utilización de la
glucosa con
• PET.
• El patrón mas común con SPECT
es de múltiples zonas con
disminución de la captación.
• La gammagrafía de perfusión
miocardica con
• Tc-M1B1 con SPECT es una
técnica muy útil en la detección
temprana del compromiso
cardiovascular.
Sinoviolisitis con radioisotopos: algunos isotoposcomo el yodo-131 emiten efectos cito tóxicosmediante radiación beta se utilizan para tratardesde la inflamación aguda hasta hiperplasiacrónica en reumatología.
El mecanismo biológico que utilizan es la rápidafagocitosis de estas sustancias por los sinoviocitos, reduciendo la inflamación local y los elementosproliférativo.
Este procedimiento no tiene toxicidadsistémica ya que actúa solo en el sitio dondees captado.
Mejora el dolor y la función articular enetapas iníciales de la artritis reumatoide.
un indicador es que se realice en la etapainicial de la enfermedad ya que en etapasavanzadas el componente sinovial no existe.
Se utiliza también en etapas iníciales de:◦ Espondilitis anquilosante
◦ Enfermedad de Paget
◦ Sinovitis hemofilicas
◦ Sinovitis villonodulares
Puede ser quirúrgica, química oradioisotópica.
Se utiliza como tratamiento local ante unaenfermedad sistémica inflamatoria. En la cualse debe seguir con el tratamiento sistémicode la enfermedad.
En la artritis reumatoide la sinoviolitis con radioisotópos restaura la membrana sinovial intervenida con mejoría de todos los componentes de la articulación.
El fármaco ideal de este tratamiento debe: ◦ Unirse a una partícula lo suficientemente pequeña para
ser fagocitada. ◦ La unión del fármaco y la partícula debe ser estable
durante el tratamiento.◦ Deben distribuirse uniformemente en el espacio
articular.
Se recomiendo la administración de glucocorticoides para reducir la inflamación local y aumentar la estadía del rediosotopo en la zona.
Las tasas de respuesta varían entre 60% y 80% yse ha reportado una mejoría significativa hastalos 3 años.
Las indicaciones para el tratamiento son:•Tratamiento de dolor articular con artritis reumatoide•Espondilopatia seronegativa•Derrame articular recurrente•Sinovitis villonodular•Hemartrosis en hemofilicos•Artritis por depositos de cristales
Las contraindicaciones absolutas son:•Embarazo•Lactancia•Ruptura de quiste de Baker•Infección local de la piel•Hematuria masiva.
Molina M., Segovia A. TRATADO HISPANOAMERICANO DE REUMATOLOGÍA. Vol1. Bogotá, Schering Plough, 2006. Paginas 253-265
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