manejo de los corticoides en la práctica clínica

María Isabel Mena Hernández

MIR 2 UDMFYC Fuerteventura

MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor.

• Tratamiento de procesos inflamatorios localizados mediante inyección local.

• Tratamiento urgente de la anafilaxia, angioedema y asma aguda grave .

• Tratamiento neoplásico coadyuvante.

• Terapia sustitutiva de la insuficiencia suprarrenal y de la hiperplasia adrenal congénita.

• Tratamiento de procesos inflamatorios graves que precisen nula retención hidrosalina (edema cerebral)

INDICACIONES MÁS FRECUENTES

• Dosis única matutina diaria (antes del desayuno)

• Pauta a días alternos:

- menos efectos secundarios.

- no utilidad con altas dosis.

- utilidad en retirada progresiva.

POSOLOGÍA

• Oral

• Intravenosa, pulsos ev

• Intramuscular

• Intrarticular

• Tópica

• Inhalada

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Acción breve: <12 horas Hidrocortisona: baja potencia antiinflamatoria Cortisona

Acción intermedia: 12-36 horas Prednisona: más experimentado Metilprednisolona: menos efectos mineralocorticoides Deflazacort: menos alteración del metabolismo hidrocarbonado y

menos osteopenia Fludrocortisona: terapia sustitutiva Triamcinolona : trastornos del aparato locomotor

Acción prolongada: > 48 horas Parametasona Betametasona Dexametasona

CORTICOIDES DE USO CLÍNICO HABITUAL

Riesgo/beneficio.Mínima dosis necesaria.Menor tiempo posible.Revisión periódica del tratamiento.Dosis suprafisiológicas => evaluación

eje HHS.

PRINCIPIOS GENERALES

Efectos secundarios glucocorticoides

Efectos secundarios mineralocorticoides

Síntomas de retirada

EFECTOS SECUNDARIOS

• Alteración del metabolismo hidrocarbonado / DM

• Hipertensión.• Complicaciones gastrointestinales:

dispepsia, esofagitis, ulcus.• Trastornos psíquicos: hipomanía, depresión,

pérdida de memoria, insomnio, psicosis.• Alteraciones de la sangre: leucocitosis al

inicio del tto, trombocitosis.

EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 1

• Síndrome de cushing yatrógeno.• Miopatía esteroidea:

Más frecuente a altas dosis, en tratamiento con triamcinolona y en mujeres.

Predominio proximal, enzimas musculares normales.

• Susceptibilidad a infecciones: reactivación de TBC, infecciones oportunitas, herpes zoster…)

• Alteraciones cutáneas: atrofia dérmica, petequias y equimosis, retraso en la cicatrización de heridas, acné, eritema, estrias, telangiectasias, hipertricosis

EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 2

• Dislipemia.

• Pancreatitis.

• Hígado graso.

• Alteraciones menstruales y disminución de la fertilidad.

• Complicaciones oftalmológicas: cataratas, glaucoma.

EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 3

• Osteoporosis.

• Osteonecrosis.

• Cierre de epífisis óseas en niños.

• Arterioesclerosis precoz.

EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 4

• Retención hidrosalina.

• Hipopotasemia.

• Alcalosis metabólica.

• Debilidad muscular.

EFECTOS MINERALOCORTICOIDES

Reactivación de la enfermedad de base.

Insuficiencia suprarrenal: tras suspensión, estrés o enfermedad grave.

Cuadro leve: debilidad, letargia, pérdida de peso, artromialgias, rinitis, conjuntivitis, nódulos dolorosos, cefalea y ocasionalmente fiebre….

SÍNTOMAS DE RETIRADA

Rara: < de 5mg prednisona/día.

Posible: ttos prolongados 5-20 mg prednisona/día.

Probable:

• < 3 semanas con > 20mg prednisona/día

• > 5 días con 40 mg prednisona/día

• Cualquier paciente que desarrolle fenotipo tipo cushing.

SUPRESIÓN EJE HHS

30% de los pacientes tratados con corticoides de modo crónico tienen fracturas a los 5 años.

>5-7.5mg prednisona, >3 meses => tto profiláctico

De elección:• Carbonato cálcico: 500-1000 mg/día

• Vitamina D3: 400-800 UI/día (dosis mayores de 500, repartir en 2 dosis(absorción máxima 500)

Densitometría ósea previa recomendable (+ repetición anual; si pérdida>5%, añadir ttoantiresortivo)

Monitorizar calciuria: >4mg/Kg/día=>hidroclorotiazida

PROFILAXIS DE OSTEOPOROSIS

RR < al de los AINE

Indicaciones de gastroprotección:

- asociación a AINE

- ancianos

- antecedentes de ulcus o enfermedades

sistémicas graves

- altas dosis o dosis mantenidas en el

tiempo

PROFILAXIS DE GASTROPATÍA

Retirar sin problemas:• Duración de menos de 3 semanas.

• Dosis de < de 5 mg prednisona/día.

Retirada inmediata:• Psicosis esteroidea

• Úlcera corneal por herpes virus.

Tiempo de recuperación del eje H-H-S: 2-7 días/ 1 año

Es necesaria mantener la corticoterapia hasta que se tiene la evidencia de la recuperación, por lo menos parcial del eje HHS

RETIRADA DE CORTICOIDES

> 60 mg prednisona/día => 10mg/día cada 1-2 semanas

20-60 mg prednisona/día => 5 mg/día cada 1-2 semanas

10-19 mg prednisona/día => 2,5 mg/día cada 1-2 semanas

5-9 mg prednisona/día => 1 mg/día cada 1-2 semanas

ESTRATEGIA DE RETIRADA PROGRESIVA

Cortisol plasmático matinal libre de interferencias medicamentosas.

Valores de cortisol plasmático mayores de 14.5 microgramos/día son indicativos de recuperación adecuada.

Si valores menores de 14.5, realizar test de estimulo con ACTH.

EVALUACIÓN EJE HHS

Mínima dosis, menor tiempo posible.

Educación del paciente: informar de los efectos secundarios, ejercicio físico y dieta pobre en sodio e hipocalórica.

Mantoux antes de empezar el tratamiento.

Control de glucemia, TA , lípidos y tensión ocular.

Profilaxis de osteoporosis y gastropatía.

Aumento de la dosis en situaciones de estrés e infección severa.

CONCLUSIONES

FIN

GRACIAS POR LA ATENCIÓN