lesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliares

Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital Dr. Adolfo Pons Universidad Del Zulia

Servicio De Cirugía General

Dr. JONATHAN MOLINAResidente Cirugía General

Maracaibo, NOVIEMBRE de 2013

LESIONES DE VIA BILIAR

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

VARIACIONES ANATOMICAS

NORMAL CONDUCTO DE LUSCKA

Desembocando en un hepático derecho lateral

VARIACIONES ANATOMICAS

Drenaje directo a la vesícula de los conductos sectoriales lateral

Defecto congénito del canal cístico

VARIACIONES ANATOMICAS C.CISTICO.

Cruce anterior, inserción izquierda

Cruce posterior, inserción izquierda

Inserción baja

VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.

una postero-inferior y una antero-superior

Ambas por encima del canal cístico

Naciendo de la arteria hepática propia

VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.

Naciendo de la arteria hepática izquierda

Naciendo del tronco celíaco

ANATOMIA.

DEFINICION

Obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección

parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes

que drenan un sector o segmento hepático.

EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a 0.6%.

• La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97%.

• La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica.

FACTORES DE RIESG0• Inflamación crónica perivesicular.

• Obesidad.

• Hemorragia.

• Género masculino.

• Variaciones anatómicas de la VB.

• Falta de identificación adecuada del

conducto cístico.

• Disección pericoledociana excesiva.

FACTORES QUE FACILITAN LAS L.V.B

• Carencia de visión tridimensional.

• Colocación inadecuada de Trócares.

• Falla en el neumoperitoneo.

• Tracción inadecuada del fondo vesicular.

• Falta de experiencia del cirujano.

PRESENTACION CLINICA

DURANTE EL TRANSOPERATORIO:

1.15% no se reconocen durante la cirugía.

2.85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula.

3.¿Sospecha? Convertirla.

4.Siempre identificar vía biliar principal.

PRESENTACION CLINICAPOSTQUIRURGICO TEMPRANO:

1. Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.

2. Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas

3. 25% ictericia sin dolor.

4. Mas del 50% fiebre y sepsis.

5. Pocos con fuga biliar externa.

PRESENTACION CLINICA3 MESES O MAS:

Ictericia obstructiva sin colangitis.

Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar.

Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon.

Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal.

USG abdominal.• Detecta colecciones.

• Dilatación de VB intra y extrahepática.

• Facilita aspiración percutánea.

• Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.

• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOColangio RM

• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.

• Buena intensidad de señal con la bilis.

• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.

• El nivel de obstrucción en caso el 87%.

• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

TAC abdominal

• En lesiones tardías puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.

• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción.

DIAGNOSTICOCPRE

DIAGNOSTICOCentellografía con radioisótopos con ácido iminodiacético

• Evaluación funcional de estenosis incompleta y anastomosis• Seguimiento de pacientes luego de la reparación • Cambios cuantitativos en la funcionalidad.

DIAGNOSTICO

Colangiografía transparietohepática:

• Permite visualizar todo el árbol biliar.

• Debido al empleo de la CPRE y la colangioresonancia sus indicaciones han disminuido.

• Se reserva para lesiones biliares con obstrucción completa, o fracasos de estudios anteriores.

CLASIFICACION DE BISMUTH

CLASIFICACION DE STRASBERG

CRITERIOS DE AMSTERDAM

A).- Fuga biliar por cistico o canal de Lushka

B).- Lesión biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar

C).- Estenosis de vía biliar sin fuga D).- Sección completa de vía biliar con o sin resección

TERAPEUTICADe diagnosticarse en el período intraoperatorio

• Considerar inmediatamente su competencia y experiencia. • Aceptar otra opinión. • Realizar colangiografía intraoperatoria.• Siempre es deseable la reparación inmediata.• Bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este período. (12-

46%) . • De producirse durante la cirugía laparoscópica, la conversión es lo

indicado.

REPARACION TRANSQUIRURGICA

1. Menor morbilidad y mortalidad.

2. Tejido normal.

3. Buena condición fisiológica.

4. Posibilidad de un solo procedimiento.

5. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas.

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

COLOCACION DE SONDA EN “T”

REPARACION TRANSQUIRURGICA

En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía

biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr.

En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe

exteriorizarse en forma separada al anastomosis.

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden

aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.

En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de

Roux.

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

REPARACION TRANSQUIRURGICA.

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

TERAPEUTICALesiones diagnosticadas en el postoperatorio mediato.

Fístula biliar:• No apresurar la reoperación.• Stents vía endoscópica• Papilotomía endoscópica precoz.

Peritonitis biliar:• Cirugía.

TERAPEUTICA

Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío

• Hepaticoduodenostomía• Hepatoyeyunoanastomosis.• Plastia de heineke - miculikz• Construcción de la bifurcación biliar.• Procedimiento de Longmire.

RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8

semanas.

• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:• Exposición de conductos biliares proximales sanos.• Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua.• Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía.• Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa.

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS

HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO LATERAL

PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ

PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE

• Movilización del lóbulo izquierdo.

• Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.

• Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografia transparietohepática (CPTH):

• Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo.

• Paliación para pacientes con mal pronóstico.

Ann Surg 2002; 215: 203-208

CPRE:• Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión

ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

Tratamiento NO quirúrgico

PRONÓSTICO

• La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta• Complicaciones hasta en un 30%• La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en

laparoscópica es de 7.8%• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay

buenos resultados de la cirugía• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.

Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

MAXIMATRACCION CEFALICA

TRACCION LATERAL E INFERIORBOLSA DE

HARTMANN

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

AMPLIA EXPOSICION TRIANGULO CALOT

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

COLOCACION ENDOCLIPS CONDUCTO CISTICO

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

REVISION LECHO VESICULAR

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

REVISION ENDOCLIPS

PREVENCION DE LESIONES DE V.B

TRAUMA DE VIAS BILIARESINCIDENCIA

Trauma vesicular 1 - 5 %

Trauma de la via biliar extrahepatica 5%

Trauma penetrante 85 - 90 %

Trauma cerrado 0,03%

Mortalidad 4 - 11 %

Lesión de VBE y de la VP 50 - 71 %

DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE V.B

SOSPECHE SIEMPRE LESION BILIAR SI ENCUENTRA:

• Hematoma del pediculo hepatico

• Bilis libre en cavidad peritoneal

• Tincion biliar retroperitoneal o retroduodenal

• Enfisema periduodenal

• Si sospecha lesion del arbol biliar practique colangiografia intraoperatoria

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B

LESION VESICULA BILIAR:

Paciente inestable:Colecistostomia.

Paciente estable:Colecistectomia

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO

FACTORES:

• Estabilidad hemodinámica• Lesiones asociadas• Topografía de la lesión• Diámetro de la vía biliar• Complejidad de la lesión• Experiencia personal en reconstrucción de la vía biliar

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO

• Lesión simple: menor del 50 %

de la circunferencia del

conducto.

• Paciente estable , lesión por

arma blanca:

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO

• Lesión compleja: mayor al 50 % de la circunferencia del conducto

• Paciente inestable , lesión por arma de fuego

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO

• Paciente esteble , lesion por arma de fuego

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL HEPATICO COMUN

• Paciente estable , lesión por arma de fuego• Se recomienda una anastomosis bilioenterica

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL HEPATICO DERECHO O IZQUIERDO

• Paciente inestable • Exteriorice los conductos con sondas

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DE CONDUCTOS LOBALES O SEGMENTARIOS

PACIENTE INESTABLE:

Tome en cuenta el grado de trauma hepático iii o ivLigue el o los conductos lesionadosControl de daños (packing hepatico)

PACIENTE ESTABLE:

Ligue el conducto derecho o izquierdoPractique resección y desbridamiento del parénquima hepático

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BFISTULA BILIAR: Se origina de una lesión desapercibida

DIAGNOSTICO:

• Gasto por dren o por herida operatoria de 200cc de bilis en 24 h• Fistulografia, cpre

TRATAMIENTO• C.P.R.E. + Endoprotesis

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BPERITONITIS BILIAR: Ileo.

DIAGNOSTICO:

• Ultrasonido.• T.C.

TRATAMIENTO• Drenaje por laparotomía o laparoscopia.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BBILIOMA: • Dolor en hipocondrio derecho.• Fiebre.

DIAGNOSTICO:

• Ultrasonido.• T.C.

TRATAMIENTO• Drenaje percutaneo.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BABSCESOS INTRA O EXTRAHEPATICOS• Sepsis Abdominal

DIAGNOSTICO:

• Ultrasonido.• T.C.

TRATAMIENTO• Drenaje percutaneo.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BESTENOSIS BILIARES.• Por el trauma• Por la anastomosis de emergencia.

DIAGNOSTICO:

• Colangioresonancia.• CPRE.

TRATAMIENTO• Cpre + endoprotesis• Cirugia.