lesiones medulares: una visiÓn prÁctica · rm segmento largo o ... cordón medular < agua...

LESIONES MEDULARES: UNA VISIÓN PRÁCTICA ALICIA DUQUE SECCIÓN DE NEURORADIOLOGÍA HOSPITAL MADRID MONTEPRÍNCIPE

RADIÓLOGO ANTE UNA LESIÓN MEDULAR

ENFOQUE SISTEMÁTICO

RM Segmento largo o corto % de afectación en axial Localización axial Engrosamiento del

cordón Realce

Datos clínicos •Agudo o crónico •Antecedentes •Clínica neurológica •Edad •Sexo

Clasificación según compartimentos ¿es intramedular?

REPASO ANATÓMICO

Dos engrosamientos C6 y D9 Cono medular y filum terminale Fisura mediana anterior y surco

mediano posterior Raíz dorsal y ventral se U en nervios

raquídeos.

REPASO ANATÓMICO • 31 pares de nervios raquídeos

• Cono:

• Embrión-coccix • RN L3 • Adulto L1

• 30 gramos, 43-45 cm, neuronas 1m • Asimétrica en 80% (dcha en 75% por fascículo

corticoespinal) • Lateralmente fijada por ligamento dentado

AXIAL SG Asta posterior: axones sensoriales del GND( ganglión del nv dorsal) Asta anterior Sustancia intermedia Canal ependimario Cuerno lateral-Dorsal Raíces posteriores-surco lateral posterior Cuerno posterior es sensorial Anterior neuronas motoras para ms Cuerno lateral neuronas simpáticas

SB Cordones o funículos Posterior Lateral Anterior Comisura blanca

Anatomía axial

RA: fb eferentes somáticas, sp RD: axones aferentes somáticos y

viscerales Filum 2mm o menos Nv intratecales tienen BHE, tras

GND no BHE y realzan Nv libres en cauda equina, RM

decúbito prono

ESPACIOS ESPINALES EPIDURAL

hueso-dura: Lípidos, arterias, venas, linfáticos

SUBDURAL

dura a aracnoides, potencial

SUBARACNOIDEO

SAS aracnoides a piamadre, LCR, vs , ligamentos, nv, filum

SUBPIAL

potencial

Compartimentos

EXTRADURAL Espacio epidural( hs a dura)contiene grasa, vasos y gg. Cuerpo vtb, arco neural, discos , ms paraespinales. Desplazan LLP Ángulos obtusos Hernia de disco, osteofitosis…

Fuera del saco dural

Intradural extramedular

Mielografía SAS Lig denticulado y septum posticum: pscompartimentos LCR fluye en distintas direcciones :artefactos de flujo, no confundir con MAV!!!

• Dentro del saco dural • Ts de vainas y meningiomas • Desplazan la médula • ↑ SAS ipsilat y comprimen el

contralateral • Media luna sup e inf

Intramedular

Cordón medular y piamadre Mielitis astrocitomas, ependimomas,

EM…. Médula engrosada con disminución

de espacio subaracnoideo Artefactos por volumen parcial flujo y

ruidos

Vascularización Arterias vertebrales y segmentarias

AEP red dorsal

AEA surco anterior

AEA estrecha dorsal: isquemia

Segmentarias para raíces nv y ganglios, de 31 sólo 8-10 la médula

La segmentaria > es la radicular magna o Adamkievich.

Arterias subcomisurales nacen de AEA forman anillo vascular al U ramas AEP.

Vascularización AEA

CUERNO ANTERIOR

BASE DEL CUERNO POSTERIOR

MAYOR PARTE CORDÓN ANTEROLATERAL

AEP CORDÓN POSTERIOR

RESTO DE CUERNO POSTERIOR

ZONA MARGINAL CORDÓN ANTEROLATERAL ANILLO VASCULAR

AEA

AEP

VASCULARIZACIÓN

Forman una red: Vena espinal anterior Dos venas espinales posteriores Las eferentes discurren con las raíces espinales y se U a plexo venoso epidural

CARECEN DE VÁLVULAS A NIVEL INTRADURAL !!!

TÉCNICA

RM DE ELECCIÓN ALTA RESOLUCIÓN T2, T1, EGT2-T2* STIR, FLAIR DWI DTI CIV-SATURACIÓN GRASA

DWI DTI Alto campo Gradientes >30 mT/m Adquisición en paralelo Cordón medular < agua

extracelular que cerebro, necesita b más bajo: 500 s/mm2

SENSE multishot fast Spin echo en 25 direcciones

Adquisición sagital con gating cardíaco

3min

¿qué nos ayuda?

Ubicación dentro del cordón medular

Morfología Segmentos afectados Algunas características específicas

INTRAMEDULAR

EM Triangular, redondeadas dorsolaterales

ISQUEMIA Localización anterior- cualquiera

MT-NMO DÉFICIT B12

A X I A L

Mielopatía Segmento corto

EM Mielitis transversa forma

parcial

Segmento largo

MT forma completa NMO EM

DD

1 DESMIELINIZANTES

EM NMO

MT ADEM

2 TUMORES

ASTROCITOMA EPENDIMOMA

MTX LINFOMA

HEMANGIOBLASTOMA

3 VASCULAR

ISQUEMIA

MAV

4 INFLAMATORIA-INFECCIOSA

VASCULITIS SARCOIDOSIS

HERPES,VVZ,HIV,TB,TOXO,ETC

LESIÓNES INTRAMEDULARES Localización lateral o periférica

EM ADEM LES

Otras entidades Behcet Sarcoidosis Virus Infecciones

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES EM

LESIONES FOCALES O DIFUSAS PÉRDIDA AXONAL ATROFIA DEL CORDÓN MEDULAR

Buscar lesiones cerebrales Bandas monoclonales LCR

• 1/3 lesiones espinales • 1/3 placa espinal sin lesión cerebral • 95% les espinales a lo largo de enfermedad con clínica o sin ella

Gran imitador, ANTERIOR O PANMEDULAR

Realce menos común que en cerebro y tenue.

Pueden presentar af difusa en cuadros progresivos primarios o secundarios

EM

Atrofia en segmento cervical Más frec en primario progresivo

ADC> control N 1.36-1.85 vs 0.93 FA disminuido Menor diámetro axial del cordón incluso sin lesión visible

NEUROMIELITIS ÓPTICA-Devic

Desmielinizante Biomarcador específico:

anticuerpos IgG-NMO CURSO RECIDIVANTE 80-90% MUJERES/HOMBRES 9 a 1. Lesiones cerebrales diferentes de

EM. Como MT > 4-7 segmentos y todo el

diámetro transverso del cordón medular.

NMO

Criterios: Neuritis óptica Af >3 segmentos No vasculitis,sarcoidosis, LES o Sjögren

No siempre simultáneas!!!!!

LESIONES CEREBRALES PERIVENTRICULARES Anticuerpo anti-AQP4, los canales AQP4 son más frecuentes en las células ependimarias y periventriculares

ADEM NIÑOS EN 3 SEM SIGUIENTES A INFECCIÓN, VACUNA

O FCOS 90% MONOFÁSICA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE CÉLS T 25-30% PACIENTES AFECTACIÓN ESPINAL

MIELITIS POSTVACUNAL LA MÁS FRECUENTE: POLIO 4-5 DÍAS POSTVACUNA

50% IgG anti MOG positivos

Mayor afectación protuberancia y gg basales que EM

LESIONES INTRAMEDULARES DE LOCALIZACIÓN CENTRAL

MIELITIS TRANSVERSA TS SIRINGOMIELIA

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA 2/3 DIÁMETRO AXIAL CORDÓN ENGROSAMIENTO FOCAL discreto DORSAL MÁS FREC HIPERINTENSO EN T2 +/- REALCE

TIPOS Aguda parcial <2 segmentos* Aguda completa > 2 segmentos

* Mayor riesgo EM

Necrosis Desmieliniz Infiltrado linfocit perivs

MT se asocia a: INFECCIOSAS • VirusHerpes simple, zoster, CMV, VEB,

enterovirus(poliomielitis,Coxsackie, echovirus) • Bacterias: micoplasma, borreliosis, sífilis, TBC POSTVACUNAL ENF AUTOINMUNES LES, Sjogren, sarcoidosis EM SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS VASCULAR trombosis arterias espinales, abuso heroína, MAV.

IDIOPÁTICA SI AISLADA

MTA vs EM CENTRAL

> 2 SEGMENTOS VERTEBRALES >½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL REALCE AUSENTE O PARCHEADO

• PERIFÉRICA

• < 2 SEGMENTOS VERTEBRALES

• < ½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL

• REALCE NODULAR O ANILLO

TUMORES

EPENDIMOMA ASTROCITOMA

90% GLIOMAS: ASTROCITOMAS: JÓVEN EPENDIMOMA : ADULTO CONO: EPENDIMOMA MIXOPAPILAR PARAGANGLIOMA

Infiltrativo difuso excéntrico

Realce parcheado

C>D

≤4 segm o difuso panmedular

Bajo grado, si alto grado, hipercelular, bajo ADC y hi T2

Ts más frec en niños y jóvenes

Civ intenso

Pacientes mayores

Central

S frecuente,C>D

Componente quístico

3-4 segmentos

Signo de la gorra: capuchón hemosiderina

Poco celular, alto ADC y T2

ASTROCITOMA EPENDIMOMA

INFILTRACIÓN DIFUSA FIBRAS PRESERVADAS

LOCALIZACIÓN CENTRAL DESPLAZAMIENTO LATERAL DE FB INTERRUPCIÓN DE FB

ASTROCITOMA EPENDIMOMA

ASTROCITOMA DTI: infiltración y disminución de FA.

Ducreux Ncna2007

DTI más alto FA en hemangioblastoma y el más bajo en MTX

Ts inflitrativo FA bajo en zona perilesional Mielitis FA bajo en hiperseñal T2 y alto perilesional

EPENDIMOMA MIXOPAPILAR

EPENDIMOMA FILUM, SUBEPENDIMOMA

Ts más frec del cono medular 30-40 años Hemosiderina en el borde tumoral Intenso realce

HEMANGIOBLASTOMA Ts bajo grado Rico en capilares También en cerebelo von Hippel Lindau D>C>L Nace de la región subpial posterior. Cavidad siringomiélica frecuente (50%) Engrosamiento medular extenso

DD MAV TS hipervs: Ependimoma, Astrocitoma MTX Ts intradurales, extramedulares

Policitemia: eritropoyetina

EMBOLIZACIÓN y Cª

MTX

<1.5cm, C>D>L Edema desproporcionado Poco frecuente siringomielia Realce focal Puede S Imagen diferida 10-20 min tras CIV Saturación grasa

SIRINGOMIELIA

Sacciforme, arrosariada,

puede festonear vtb Puede estar limitada por

gliosis Siempre 1 RM con CIV

(inflam o TS) Pérdida sensib dolor y Tº en

sábana

Conservación de la sensib postural, propiocepción y tacto ligero.

CAVIDAD QUÍSTICA CANAL CENTRAL HIDROMIELIA

SIRINGOMIELIA

LESIONES MEDULARES ANTERIORES

Isquemia ELA Poliomielitis

ELA Degeneración motoneuronas superiores e inferiores. Atrofia y debilidad, espasticidad e hiperreflexia Mayores de 50 a Af corticoespinal cerebral, depósitos de Fe en córtex motor Se diagnostica por RM cerebral

ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR Poco frecuente Parálisis y pérdida sensitiva de inicio brusco Disfunción urinaria e intestinal Dolor agudo en cinturón o radicular Mal ptco con secuelas permanentes

•2/3 ANTERIORES DEL CORDÓN •ALT T2 >12H •DWI 3HORAS •B DE 500-600 PSEUDONORMALIZACIÓN ADC EN UNA SEMANA

Escasa representación en T1, leve tumefacción medular, CIV+ fase subaguda, atrofia en fase crónica

ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR

Riesgo de infarto medular del 3-5% en disección aórtica y 1-10% en cirugía aórtica

HI T2 intramedular SAGITAL : forma de lápiz AXIAL: ojos de búho Sólo 45% RM positivas!!!!

DWI

DIFUSIÓN HALLAZGOS A LAS 3 HORAS ADC bajo 0.23 - 0.9 Técnica de elección

Marcel et al ADC en isquemia 0.71-0.96 ADC en EM o infecc 1.06-1.85

FAV DURAL CONEXIÓN ANORMAL DE VENAS ARTERIAS.AUMENTA PRESIÓN VENOSA Y PRODUCE ISQUEMIA. EDEMA EN CORDÓN ESPINAL +/- REALCE

VACÍOS DE SEÑAL EN T2

DILATACIÓN TORTUOSIDAD DE VENAS PERIMEDULARES CAUSA REVERSIBLE DE MIELOPATÍA!!!!!

FAV-MAV

TIPO 1 O RADÍCULOMENÍNGEA

TIPO 2 GLÓMICA

TIPO 3 JUVENIL

TIPO 4 PERIMEDULAR

MALFORMACIÓN CAVERNOSA

Neuros.net

Neuros.net

INFECCIONES ESPINALES-MIELITIS Herpes Virus (HSV, VZV, CMV) VIH MIELITIS BACTERIANA, TBC O FÚNGICA.

MIELOPATÍA VACUOLAR VIH

HI en T2 Iso o hipoI T1 Sin realce

DIAGNÓSTICO EXCLUSIÓN

• Degeneración subaguda combinada DSC • Mielopatía VIH • Sífilis • Tabes

LESIONES MEDULARES POSTERIORES

Degeneración subaguda combinada DSC Déficit de vitamina B12 por anemia perniciosa, gastrectomía o

desnutrición Desmielinización de cordones posteriores y laterales Leve realce y expansión Axial V invertida u orejas de conejo invertidas

COMPRESIÓN DEL CORDÓN MEDULAR

CAUSA MÁS COMÚN DE MIELOPATÍA

TRAUMA, MTX O HEMATOMA EPIDURAL

Jones y Cen AJNR 2013: valores de FA en zona de mielopatía predice el éxito de la descompresión, a >FA peor ptco!!!

FA DISMINUIDA

No dudas diagnósticas sino pronósticas

DWI-DTI EN MTX

MR Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking in Spinal Cord Compression David Facona, Augustin Ozannea, Denis Ducreux AJNR

• ADC NORMAL 1,03-1,09 C=D=L • FA 0,52-0,83 C=D • SB MAYOR ANISOTROPIA QUE SG (0,92 Y

0,59) • ADC < SENSIB Y ESPECIF FA • MIELOPATÍA CRÓNICA BAJO FA

DISMINUCIÓN FB Y AUMENTO ESPACIO EXTRACELULAR

• FASE AGUDA: INCREMENTOS FA EDEMA INTRACELULAR O COMPRESIÓN MECÁNICA

ADC 0,71 a 0,96 en isquemia

MIELOPATÍA MIELOMALÁCICA POSTRAUMÁTICA

Período subagudo tardío >2m Puede ser no contigua a la

lesión primaria Puede evolucionar a

siringomielia Atrofia de cordón: si cervical

<7mm y torácico de 6mm

TRASTORNOS CONGÉNITOS

DISGENESIA ESPINAL SEGMENTARIA

DIASTEMATOMELIA

MIELOCISTOCELE

MENINGOCELES

SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL

MEDULA ESPINAL ANCLADA

QUISTES DERMOIDES Y EPIDERMOIDES

VENTRÍCULO TERMINAL

RESUMEN Y DD

CENTRALES Siringomielia Mielitis transversa Neoplasias medulares

ANTERIORES Infarto medular ELA

POSTERIORES DSC Mielopatía VIH

LATERALES-periféricas EM ADEM LES

EM POLIO DSC

MT EM ISQUEMIA

FORMACIONES QUÍSTICAS Hidrosiringomielia Tumores

HEMORRAGIA-ESTRUCTURAS VASCULARES Tumores (ependimoma) MAV

SIN REALCE Mielopatía vacuolar VIH Hidrosiringomielia

VARIOS SEGMENTOS VERTEBRALES Hidrosiringomielia Mielitis transversa DSC

MTX EM

MIELITIS VACUOLAR NEUROMIELITIS ÒPTICA

RM CEREBRAL

TBC

TOXOPLASMA

NEUROCISTICERCOSIS

HIPOINTENSA T1 Y T2

INSTRUMENTALIZACIÓN IMPLANTE

HEMATOMA MALFORMACIÓN CAVERNOSA CISTICERCOSIS

HIPERINTENSA T1

HEMATOMA HEMORRAGIA TS TS DERMOIDES Y EPIDERMOIDES LIPOMA MELANINA-MELANOCITOMA Y

MELAMONA MTX.

MUCHAS GRACIAS