lesiones medulares: una visiÓn prÁctica · rm segmento largo o ... cordón medular < agua...
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LESIONES MEDULARES: UNA VISIÓN PRÁCTICA ALICIA DUQUE SECCIÓN DE NEURORADIOLOGÍA HOSPITAL MADRID MONTEPRÍNCIPE
RADIÓLOGO ANTE UNA LESIÓN MEDULAR
ENFOQUE SISTEMÁTICO
RM Segmento largo o corto % de afectación en axial Localización axial Engrosamiento del
cordón Realce
Datos clínicos •Agudo o crónico •Antecedentes •Clínica neurológica •Edad •Sexo
Clasificación según compartimentos ¿es intramedular?
REPASO ANATÓMICO
Dos engrosamientos C6 y D9 Cono medular y filum terminale Fisura mediana anterior y surco
mediano posterior Raíz dorsal y ventral se U en nervios
raquídeos.
REPASO ANATÓMICO • 31 pares de nervios raquídeos
• Cono:
• Embrión-coccix • RN L3 • Adulto L1
• 30 gramos, 43-45 cm, neuronas 1m • Asimétrica en 80% (dcha en 75% por fascículo
corticoespinal) • Lateralmente fijada por ligamento dentado
AXIAL SG Asta posterior: axones sensoriales del GND( ganglión del nv dorsal) Asta anterior Sustancia intermedia Canal ependimario Cuerno lateral-Dorsal Raíces posteriores-surco lateral posterior Cuerno posterior es sensorial Anterior neuronas motoras para ms Cuerno lateral neuronas simpáticas
SB Cordones o funículos Posterior Lateral Anterior Comisura blanca
Anatomía axial
RA: fb eferentes somáticas, sp RD: axones aferentes somáticos y
viscerales Filum 2mm o menos Nv intratecales tienen BHE, tras
GND no BHE y realzan Nv libres en cauda equina, RM
decúbito prono
ESPACIOS ESPINALES EPIDURAL
hueso-dura: Lípidos, arterias, venas, linfáticos
SUBDURAL
dura a aracnoides, potencial
SUBARACNOIDEO
SAS aracnoides a piamadre, LCR, vs , ligamentos, nv, filum
SUBPIAL
potencial
Compartimentos
EXTRADURAL Espacio epidural( hs a dura)contiene grasa, vasos y gg. Cuerpo vtb, arco neural, discos , ms paraespinales. Desplazan LLP Ángulos obtusos Hernia de disco, osteofitosis…
Fuera del saco dural
Intradural extramedular
Mielografía SAS Lig denticulado y septum posticum: pscompartimentos LCR fluye en distintas direcciones :artefactos de flujo, no confundir con MAV!!!
• Dentro del saco dural • Ts de vainas y meningiomas • Desplazan la médula • ↑ SAS ipsilat y comprimen el
contralateral • Media luna sup e inf
Intramedular
Cordón medular y piamadre Mielitis astrocitomas, ependimomas,
EM…. Médula engrosada con disminución
de espacio subaracnoideo Artefactos por volumen parcial flujo y
ruidos
Vascularización Arterias vertebrales y segmentarias
AEP red dorsal
AEA surco anterior
AEA estrecha dorsal: isquemia
Segmentarias para raíces nv y ganglios, de 31 sólo 8-10 la médula
La segmentaria > es la radicular magna o Adamkievich.
Arterias subcomisurales nacen de AEA forman anillo vascular al U ramas AEP.
Vascularización AEA
CUERNO ANTERIOR
BASE DEL CUERNO POSTERIOR
MAYOR PARTE CORDÓN ANTEROLATERAL
AEP CORDÓN POSTERIOR
RESTO DE CUERNO POSTERIOR
ZONA MARGINAL CORDÓN ANTEROLATERAL ANILLO VASCULAR
AEA
AEP
VASCULARIZACIÓN
Forman una red: Vena espinal anterior Dos venas espinales posteriores Las eferentes discurren con las raíces espinales y se U a plexo venoso epidural
CARECEN DE VÁLVULAS A NIVEL INTRADURAL !!!
TÉCNICA
RM DE ELECCIÓN ALTA RESOLUCIÓN T2, T1, EGT2-T2* STIR, FLAIR DWI DTI CIV-SATURACIÓN GRASA
DWI DTI Alto campo Gradientes >30 mT/m Adquisición en paralelo Cordón medular < agua
extracelular que cerebro, necesita b más bajo: 500 s/mm2
SENSE multishot fast Spin echo en 25 direcciones
Adquisición sagital con gating cardíaco
3min
¿qué nos ayuda?
Ubicación dentro del cordón medular
Morfología Segmentos afectados Algunas características específicas
INTRAMEDULAR
EM Triangular, redondeadas dorsolaterales
ISQUEMIA Localización anterior- cualquiera
MT-NMO DÉFICIT B12
A X I A L
Mielopatía Segmento corto
EM Mielitis transversa forma
parcial
Segmento largo
MT forma completa NMO EM
DD
1 DESMIELINIZANTES
EM NMO
MT ADEM
2 TUMORES
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
MTX LINFOMA
HEMANGIOBLASTOMA
3 VASCULAR
ISQUEMIA
MAV
4 INFLAMATORIA-INFECCIOSA
VASCULITIS SARCOIDOSIS
HERPES,VVZ,HIV,TB,TOXO,ETC
LESIÓNES INTRAMEDULARES Localización lateral o periférica
EM ADEM LES
Otras entidades Behcet Sarcoidosis Virus Infecciones
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES EM
LESIONES FOCALES O DIFUSAS PÉRDIDA AXONAL ATROFIA DEL CORDÓN MEDULAR
Buscar lesiones cerebrales Bandas monoclonales LCR
• 1/3 lesiones espinales • 1/3 placa espinal sin lesión cerebral • 95% les espinales a lo largo de enfermedad con clínica o sin ella
Gran imitador, ANTERIOR O PANMEDULAR
Realce menos común que en cerebro y tenue.
Pueden presentar af difusa en cuadros progresivos primarios o secundarios
EM
Atrofia en segmento cervical Más frec en primario progresivo
ADC> control N 1.36-1.85 vs 0.93 FA disminuido Menor diámetro axial del cordón incluso sin lesión visible
NEUROMIELITIS ÓPTICA-Devic
Desmielinizante Biomarcador específico:
anticuerpos IgG-NMO CURSO RECIDIVANTE 80-90% MUJERES/HOMBRES 9 a 1. Lesiones cerebrales diferentes de
EM. Como MT > 4-7 segmentos y todo el
diámetro transverso del cordón medular.
NMO
Criterios: Neuritis óptica Af >3 segmentos No vasculitis,sarcoidosis, LES o Sjögren
No siempre simultáneas!!!!!
LESIONES CEREBRALES PERIVENTRICULARES Anticuerpo anti-AQP4, los canales AQP4 son más frecuentes en las células ependimarias y periventriculares
ADEM NIÑOS EN 3 SEM SIGUIENTES A INFECCIÓN, VACUNA
O FCOS 90% MONOFÁSICA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE CÉLS T 25-30% PACIENTES AFECTACIÓN ESPINAL
MIELITIS POSTVACUNAL LA MÁS FRECUENTE: POLIO 4-5 DÍAS POSTVACUNA
50% IgG anti MOG positivos
Mayor afectación protuberancia y gg basales que EM
LESIONES INTRAMEDULARES DE LOCALIZACIÓN CENTRAL
MIELITIS TRANSVERSA TS SIRINGOMIELIA
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA 2/3 DIÁMETRO AXIAL CORDÓN ENGROSAMIENTO FOCAL discreto DORSAL MÁS FREC HIPERINTENSO EN T2 +/- REALCE
TIPOS Aguda parcial <2 segmentos* Aguda completa > 2 segmentos
* Mayor riesgo EM
Necrosis Desmieliniz Infiltrado linfocit perivs
MT se asocia a: INFECCIOSAS • VirusHerpes simple, zoster, CMV, VEB,
enterovirus(poliomielitis,Coxsackie, echovirus) • Bacterias: micoplasma, borreliosis, sífilis, TBC POSTVACUNAL ENF AUTOINMUNES LES, Sjogren, sarcoidosis EM SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS VASCULAR trombosis arterias espinales, abuso heroína, MAV.
IDIOPÁTICA SI AISLADA
MTA vs EM CENTRAL
> 2 SEGMENTOS VERTEBRALES >½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL REALCE AUSENTE O PARCHEADO
• PERIFÉRICA
• < 2 SEGMENTOS VERTEBRALES
• < ½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL
• REALCE NODULAR O ANILLO
TUMORES
EPENDIMOMA ASTROCITOMA
90% GLIOMAS: ASTROCITOMAS: JÓVEN EPENDIMOMA : ADULTO CONO: EPENDIMOMA MIXOPAPILAR PARAGANGLIOMA
Infiltrativo difuso excéntrico
Realce parcheado
C>D
≤4 segm o difuso panmedular
Bajo grado, si alto grado, hipercelular, bajo ADC y hi T2
Ts más frec en niños y jóvenes
Civ intenso
Pacientes mayores
Central
S frecuente,C>D
Componente quístico
3-4 segmentos
Signo de la gorra: capuchón hemosiderina
Poco celular, alto ADC y T2
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
INFILTRACIÓN DIFUSA FIBRAS PRESERVADAS
LOCALIZACIÓN CENTRAL DESPLAZAMIENTO LATERAL DE FB INTERRUPCIÓN DE FB
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
ASTROCITOMA DTI: infiltración y disminución de FA.
Ducreux Ncna2007
DTI más alto FA en hemangioblastoma y el más bajo en MTX
Ts inflitrativo FA bajo en zona perilesional Mielitis FA bajo en hiperseñal T2 y alto perilesional
EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
EPENDIMOMA FILUM, SUBEPENDIMOMA
Ts más frec del cono medular 30-40 años Hemosiderina en el borde tumoral Intenso realce
HEMANGIOBLASTOMA Ts bajo grado Rico en capilares También en cerebelo von Hippel Lindau D>C>L Nace de la región subpial posterior. Cavidad siringomiélica frecuente (50%) Engrosamiento medular extenso
DD MAV TS hipervs: Ependimoma, Astrocitoma MTX Ts intradurales, extramedulares
Policitemia: eritropoyetina
EMBOLIZACIÓN y Cª
MTX
<1.5cm, C>D>L Edema desproporcionado Poco frecuente siringomielia Realce focal Puede S Imagen diferida 10-20 min tras CIV Saturación grasa
SIRINGOMIELIA
Sacciforme, arrosariada,
puede festonear vtb Puede estar limitada por
gliosis Siempre 1 RM con CIV
(inflam o TS) Pérdida sensib dolor y Tº en
sábana
Conservación de la sensib postural, propiocepción y tacto ligero.
CAVIDAD QUÍSTICA CANAL CENTRAL HIDROMIELIA
SIRINGOMIELIA
LESIONES MEDULARES ANTERIORES
Isquemia ELA Poliomielitis
ELA Degeneración motoneuronas superiores e inferiores. Atrofia y debilidad, espasticidad e hiperreflexia Mayores de 50 a Af corticoespinal cerebral, depósitos de Fe en córtex motor Se diagnostica por RM cerebral
ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR Poco frecuente Parálisis y pérdida sensitiva de inicio brusco Disfunción urinaria e intestinal Dolor agudo en cinturón o radicular Mal ptco con secuelas permanentes
•2/3 ANTERIORES DEL CORDÓN •ALT T2 >12H •DWI 3HORAS •B DE 500-600 PSEUDONORMALIZACIÓN ADC EN UNA SEMANA
Escasa representación en T1, leve tumefacción medular, CIV+ fase subaguda, atrofia en fase crónica
ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR
Riesgo de infarto medular del 3-5% en disección aórtica y 1-10% en cirugía aórtica
HI T2 intramedular SAGITAL : forma de lápiz AXIAL: ojos de búho Sólo 45% RM positivas!!!!
DWI
DIFUSIÓN HALLAZGOS A LAS 3 HORAS ADC bajo 0.23 - 0.9 Técnica de elección
Marcel et al ADC en isquemia 0.71-0.96 ADC en EM o infecc 1.06-1.85
FAV DURAL CONEXIÓN ANORMAL DE VENAS ARTERIAS.AUMENTA PRESIÓN VENOSA Y PRODUCE ISQUEMIA. EDEMA EN CORDÓN ESPINAL +/- REALCE
VACÍOS DE SEÑAL EN T2
DILATACIÓN TORTUOSIDAD DE VENAS PERIMEDULARES CAUSA REVERSIBLE DE MIELOPATÍA!!!!!
FAV-MAV
TIPO 1 O RADÍCULOMENÍNGEA
TIPO 2 GLÓMICA
TIPO 3 JUVENIL
TIPO 4 PERIMEDULAR
MALFORMACIÓN CAVERNOSA
Neuros.net
Neuros.net
INFECCIONES ESPINALES-MIELITIS Herpes Virus (HSV, VZV, CMV) VIH MIELITIS BACTERIANA, TBC O FÚNGICA.
MIELOPATÍA VACUOLAR VIH
HI en T2 Iso o hipoI T1 Sin realce
DIAGNÓSTICO EXCLUSIÓN
• Degeneración subaguda combinada DSC • Mielopatía VIH • Sífilis • Tabes
LESIONES MEDULARES POSTERIORES
Degeneración subaguda combinada DSC Déficit de vitamina B12 por anemia perniciosa, gastrectomía o
desnutrición Desmielinización de cordones posteriores y laterales Leve realce y expansión Axial V invertida u orejas de conejo invertidas
COMPRESIÓN DEL CORDÓN MEDULAR
CAUSA MÁS COMÚN DE MIELOPATÍA
TRAUMA, MTX O HEMATOMA EPIDURAL
Jones y Cen AJNR 2013: valores de FA en zona de mielopatía predice el éxito de la descompresión, a >FA peor ptco!!!
FA DISMINUIDA
No dudas diagnósticas sino pronósticas
DWI-DTI EN MTX
MR Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking in Spinal Cord Compression David Facona, Augustin Ozannea, Denis Ducreux AJNR
• ADC NORMAL 1,03-1,09 C=D=L • FA 0,52-0,83 C=D • SB MAYOR ANISOTROPIA QUE SG (0,92 Y
0,59) • ADC < SENSIB Y ESPECIF FA • MIELOPATÍA CRÓNICA BAJO FA
DISMINUCIÓN FB Y AUMENTO ESPACIO EXTRACELULAR
• FASE AGUDA: INCREMENTOS FA EDEMA INTRACELULAR O COMPRESIÓN MECÁNICA
ADC 0,71 a 0,96 en isquemia
MIELOPATÍA MIELOMALÁCICA POSTRAUMÁTICA
Período subagudo tardío >2m Puede ser no contigua a la
lesión primaria Puede evolucionar a
siringomielia Atrofia de cordón: si cervical
<7mm y torácico de 6mm
TRASTORNOS CONGÉNITOS
DISGENESIA ESPINAL SEGMENTARIA
DIASTEMATOMELIA
MIELOCISTOCELE
MENINGOCELES
SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL
MEDULA ESPINAL ANCLADA
QUISTES DERMOIDES Y EPIDERMOIDES
VENTRÍCULO TERMINAL
RESUMEN Y DD
CENTRALES Siringomielia Mielitis transversa Neoplasias medulares
ANTERIORES Infarto medular ELA
POSTERIORES DSC Mielopatía VIH
LATERALES-periféricas EM ADEM LES
EM POLIO DSC
MT EM ISQUEMIA
FORMACIONES QUÍSTICAS Hidrosiringomielia Tumores
HEMORRAGIA-ESTRUCTURAS VASCULARES Tumores (ependimoma) MAV
SIN REALCE Mielopatía vacuolar VIH Hidrosiringomielia
VARIOS SEGMENTOS VERTEBRALES Hidrosiringomielia Mielitis transversa DSC
MTX EM
MIELITIS VACUOLAR NEUROMIELITIS ÒPTICA
RM CEREBRAL
TBC
TOXOPLASMA
NEUROCISTICERCOSIS
HIPOINTENSA T1 Y T2
INSTRUMENTALIZACIÓN IMPLANTE
HEMATOMA MALFORMACIÓN CAVERNOSA CISTICERCOSIS
HIPERINTENSA T1
HEMATOMA HEMORRAGIA TS TS DERMOIDES Y EPIDERMOIDES LIPOMA MELANINA-MELANOCITOMA Y
MELAMONA MTX.
MUCHAS GRACIAS