insulinización en dm2 joaquin morales cs ronda norte

Insulinización en DM2

Joaquin Morales CS Ronda Norte

Objetivos

• Razones para la insulinoterapia.

• Ventajas / Desventajas.

• Tipos de insulinas.

• Formas de insulinizar.

Bibliografía esencial

• García Mingo y cols. Insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203.• Martin Lopez de la Torre. La insulina en el tratamiento de la DM. En: La

DM en la práctica clínica. Ed Med Panamericana.2009. 13: 103-13.• Artola Menendez y cols. Concenso para la insulinización de pacientes

con DM tipo 2. Diab Prac. Vol 1. 2010.• Garcia Soidan y cols – El reto del manejo diario del DM tipo 2 en AP –

Monografico Atenc Prim Vol 42. Sept, 2010• Saez de la Fuente y cols. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin

Esp.2008;208(2): 76-86.• Wagner Ana Maria - ¿Sabemos ya cual es la pauta de insulinización

más adecuada para el paciente con DM tipo 2?. Endocrinol Nut, 2010; 57(1): 1-3.

Problema actual

• Gran retraso en la instauración del tto con insulina en DM tipo2 mal controlados.

• Beneficios claros del tto insulinico antes del fallo de las celulas β pancreaticas (revierte la glucotoxicidad y mejora el control glucémico).

American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-61

Problema actual

• Múltiples causas: – Inercia terapéutica.– Efectos 2ºs de la insulina.– Rechazo en la utilización.– Falta de tiempo para la enseñanza del paciente.

American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-61

Problema actual

• Existe un aumento de la calidad de vida y de la satisfacción de los pacientes que cambian de ADO a insulina.

• MAYOR COSTE, sin embargo algunos trabajos han comprobado que la insulinización iniciada en AP conlleva una reducción de los costes directos e indirectos en comparación con la insulinización hospitalaria.

Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

¿Por qué insulinizar? - Beneficios

• El déficit de insulina es progresivo + un porcentaje elevado asocian obesidad y/o insulinorresistencia: Mejora la insulinosecreción e insulinorresistencia.

• Mejoría de los FRCV (dislipemia).• Disminución de las complicaciones microvasculares y

posiblemente macrovasculares (menor mortalidad postIAM).• Actividad antiinflamatoria, vasodilatadora e inhibición

plaquetaria.

Alvarsson M, Sundkvist G, Lager I, Henricsson M, Berntorp K,Fernqvist-Forbes E, et al. Beneficial effects of insulin versus sulphonylurea on insulin secretion and metabolic control in recently diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26(8):2 231-7.

¿Por qué NO insulinizar? - Desventajas

• Mayor riesgo de hipoglucemia.

• Aumento de peso.

• Falta de aceptación por parte del paciente.

• Aterogénesis (no demostrada, UKPDS).

A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

¿Cuales son los objetivos de la insulinoterapia?

• Objetivo final: Disminuir el exceso de morbilidad y de mortalidad cardiovascular asociada a la DM.

• Precisa alcanzar unos objetivos intermedios:– Cifras de glucemia casi normales sin hipoglucemias

graves.– Evitar los síntomas catabólicos relacionados con la

hiperglucemia.– Evitar las descompensaciones agudas.

¿Cuando insulinizar?

• En el momento del diagnóstico.

• En el seguimiento.

• Insulinización trasitoria.

Rubino A, McQuay LJ et all. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after falilure of oral glucose-lowering agents in patiens with type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007; 24: 1412-8

En el momento del diagnóstico

• Perdida de peso no explicable por otras causas, hiperglucemia severa o cetonuria intensa.

• CI para los ADO (hepatopatia crónica severa, insuf renal avanzada, pacientes ingresados con ef intercurrente e inestabilidad metabolica)

• Gestación

En el momento del diagnóstico

• En todos estos casos se comienza con insulina en monoterapia.

• En algunas circunstancias (enf intrecurrente, esta muy

sintomatico…) - una vez ajustada la glucemia - se puede pasar a un regimen combo o directamente a monoterapia con HO.

En el seguimiento

• Los HO mejoran el control pero no se alcanzan los objetivos (HbA1c < 7%) – Antes de acudir a la insulina debe agotarse al menos una biterapia o triterapia con HO.

• Los HO no mejoran el control (descartados un mal cumplimiento terapeutico y una enf intercurrente subclinica) – “Inadecuacion del tratamiento con HO”.

¿Como comenzar la insulinización?

Nivel 1: Terapias bien validadas

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

¿Como comenzar la insulinización?Nivel 2: Terapias menos validadas

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

Guía AACE/ACE 2010

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

Insulinizacion transitoria

• Enf intercurrente sintomatica siempre y cuando se acompañe de una descompensacion hiperglucemica importante (GB > de 250-300 mg/dl)

• Preparacion para la cirugia.

• Manejo de las complicaciones metabolicas agudas.

¿Cuales son los tipos de insulina actuales?

Insulinas humanas• Rápidas (regular)• Intermedias (lenta-NPH) - Mezclas: 30

Análogos de insulina• Ultrarrápidas: LisPro, Aspart, Glulisina• Intermedia: NPL, Detemir• Prolongada (basal): Glargina

Mezclas: 30, 25

0 6 10 14 24

Análogos acción rápida: ultrarrápidas

Rápida o regular

Detemir

Análogos acción intermedia: NPLAnálogos acción prolongada

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Humulina NPH PenHumulina 30:70 Pen

Humalog PenHumalog NPL PenHumalog Mix 25 PenNovomix 30 FlexPen

NovoRapid FlexPen

Levemir

Lantus

Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2010

Coste/mes a razón de 30 U/día

23 €

28 €

29 €

46 €

47 €

Insulinas: Precios

Estudio 4T

1- El control de la HbA1c es similar en las 3 pautas.2 – La pauta con Ins basal produce < hipoglucemias y < ganancia de peso.3 – En la bifásica se precisan < dosis de insulina pero con mayor números de eventos graves y es más rígida.4 – La pandrial se asocia a mayor mortalidad CV y abandonos por el paciente.

Holman RR et all. 4 T Study Group. N Eng J Med. 2009; 361: 1736-47

Terapia convencional Insulina basal + ADO

• En la mayoría de los casos es la más adecuada y la más sencilla:– Igual eficacia sobre la HbA1c.– La más segura desde el punto de vista CV (con respecto

a la 3T con SU o glitazonas)– Menor ganancia de peso.– Menor dosis de insulina y episodios de hipoglucemia.– Posibilita el retorno al tto con ADO solos.

- Holman RR et all. 4 T Study Group. N Eng J Med. 2009; 361: 1736-47- A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

Insulina basal + ADO

• Como insulina se aconseja una basal (NPH, Detemir o Glargina)

+ SU, MET, Glinidas, Glitazonas e inh de la

alfa glucosilasa.

• Inicialmente se mantiene la misma pauta de fármacos orales que recibía –Luego ajustar/retirar los HO (mantener METF)

Sanchez Sanchez O et al. Luces y sombras en la aplicación de las nuevas guías para el tto de la DMT2. Med Clin (Barc), 2008; 130 (5): 188-96

Insulina basal + ADO

• Insulina + Metf

Reducciones de HbA1c de 1-2%. Perdida o no ganancia de peso < Número de episodios hipoglucémicosMejoría en el perfil lipídico

¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO

• Insulina + SU

Igual reducción de HbA1cSe utiliza en pacientes con HbA1c > 8% por una

mejora más rápida del control glucémico Mayor reducción de la dosis de insulina (43%)Aumento de peso 3-5 kgMayor riesgo de hipoglucemias.

• Insulina + TZD (Pioglitazona)

Igual reducción de HbA1cPosible efecto cardiovascular

Aumento de peso y de fracturas en mujeresAumento número de episodios de hipoglucemiaMayor coste

Wagner Ana Mª. ¿Sabemos ya cuál es la pauta de insulinización más adecuada para el paciente con M tipo2? . Endocrinol Nutr. 2010; 57 (1): 1-3

Terapia convencional Bifásica Insulina basal 2 dosis + ADO

• NPH repartida en 2 dosis: 2/3 M + 1/3 noche o Mixtard 30:70 en dos dosis.

• Se prefieren las mezclas de AnI con AnR (NovoMix 30 // HumalogMix 25-) por su mejor perfil y mayor comodidad.

• Es menos segura (mas hipoglucemias) y efectiva que la convencional – Su verdadero lugar seria en los casos de fracaso del tto combo y usarla como monoterapia.

¿Como comenzar la insulinización?Bifásica

¿Como comenzar la insulinización?Terapia convencional o bifásica

Comenzar con dosis total diaria de 10-12 U 2 veces al día (6 U AD y 6 U AC).Ajustar la dosis cada 3-5 días sobre la base de la GAD y GAC

GB Cambio Ins AC Gluc AC Cambio Ins AD

< 60 -4 < 60 -4

60-80 -2 60-80 -2

81-110 Sin cambios 81-110 Sin cambios

111 - 140 + 2 111 - 140 + 2

141 – 180 + 4 141 – 180 + 4

> 180 + 6 > 180 + 6

Sanchez Sanchez O et al. Luces y sombras en la aplicación de las nuevas guías para el tto de la DMT2. Med Clin (Barc), 2008; 130 (5): 188-96

Terapia intensivaInsulina basal-prandial

• El componente basal se cubre con inyecciones de insulina de acción prolongada cada 12 – 24 h y el componente pospandrial con 2-3 inyecciones análogos de acción rápida.

• Requisito indispensable: Capacidad de autocontrol de la glucemia por parte del paciente – Motivación, aceptación de la enfermedad, educación diabetológica.

¿Como comenzar la insulinización?Terapia intensiva

• Ventajas: – Valores medios más bajos de HbA1c – Control más estrecho de las GPA y GPP – Posible disminución de las complicaciones vasculares – Estilo de vida más flexible.

• Desventajas: – Aumento de hipoglucemias. – Aumento de peso y de esfuerzo por el paciente.– Mayor coste (x3)

• En DM tipo 2 con reserva insulinica- Agotar el tto con ADO hasta doble / triple terapia – Tomando como base de las combinaciones a la MET.

• Si falta de eficacia de los ADO o HbA1c permanentemente elevada – Optar por regímenes combinados de Ins + ADO.

• Si fracasa el régimen combo >> optar por la insulinoterapia intensiva (si se puede)

Insulinización - Resumen

Lo más importante para conseguir los objetivos no es el tipo de insulina, sino el cumplimiento de las medidas generales por parte del paciente, el buen hacer del educador y el interés, la pericia y la constancia del médico.

Insulinización - Resumen

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