infarto de miocardio con elevación del segemento st

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología

Octubre de 2013

INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO

ST (IMEST)

Síndrome Coronario Agudo

STEMI

NSTEMI

Elevación del ST No elevación del ST

Angina inestable

Biomarcadores

(+) (-)

Elevación del segmento ST● Observar el punto J

○ Punto que une el QRS con el ST

● Medir distancia del J a la línea isoeléctrica○ La línea isoeléctrica se

establece en el intervalo PR o en el QT

Punto J

STEMI

Infarto de Miocardio

● El infarto del miocardio es un proceso de muerte celular secundario a isquemia prolongada.

● La muerte celular inicia ya a los 20 minutos de iniciada la isquemia○ El proceso de necrosis puede durar inclusive 4 o

más horas, según las causas y el contexto de la isquemia.

STEMI

Definición Infarto de Miocardio

● La duración del proceso curativo del infarto de miocardio es de aproximadamente 4 a 5 semanas

Monocito

Lipofuscina

Necrosis tipo contracción en banda

STEMI

Presentación Clínica

Dolor Torácico

DEFINICIÓN

AGUDO- < 24 horas ó- Que hace consultar al médico

TORÁXICO- Horquilla esternal y apófisis xifoides- Líneas medio-axilares

DOLOR

- Sensación desagradable.- Descrita como peso, disconfort, molestia.

STEMI

Presentación ClínicaPATOFISIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁXICO

● Inervación del tórax○ Somática

■ Dermis y pleura parietal.■ Ingresa a niveles medulares y dermatomas específicos.■ Semiológicamente... implica que el dolor es específicamente

localizado, descrito como sensación aguda.○ Visceral

■ Corazón, esófago, grandes vasos, pleura visceral.■ Ingresa en múltiples niveles medulares y no tiene

especificidad de dermatomas.■ Semiológicamente... implica que el dolor es de vaga

localización. Esdifícill de describir (peso, molestia, etc.)

Causas de Dolor

Torácico

PIELMAMA MUSCULO

ESQUELÉTICAS

ESOFÁGICAS

GASTRO-INTESTINALES

PULMONARESCARDIACAS

OTRAS ESTRUCTURAS

MEDIASTINALES

VASCULARES

PSIQUIÁTRICAS

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Piel

○ Herpes zóster● Mamas

○ Fibroadenomas○ Ginecomastia

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Musculoesqueléticas

○ Costocondritis○ Síndrome de pinzamiento

precordial○ Desgarro del pectoral mayor○ Fractura de costilla○ Espondilitis torácica o cervical○ Miositis

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Esofágicas

○ Espasmo○ Esofagitis

■ Enfermedad por reflujo■ Asociada a medicamento

○ Neoplasia

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Gastrointestinal

○ Úlcera péptica○ Enfermedades de la vesícula biliar.○ Absceso hepático○ Absceso subdiafragmático○ Pancreatitis

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Sistema respiratorio

○ Pleural■ Derrame pleural■ Neumonía■ Neoplasia■ Infección viral■ Neumotórax

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Cardiaca

○ Pericarditis○ Miocarditis○ Isquemia miocárdica

■ Angins estable, inestable e infarto de miocardio.● Vascular

○ Aneurisma o disección aórtica

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Estructuras mediastinales

○ LInfoma○ Timoma

● Psiquiátricas

STEMI

Dolor Toráxico

Diagnósticos Diferenciales● Estructuras mediastinales

○ LInfoma○ Timoma

● Psiquiátricas

IM: 47% No IM: 53%

Dolor torácico - Urgencias (< 70 años)

Enfermedades gastrointestinales 42%

Enfermedad cardiaca isquémica (no IM)

31%

Síndrome de pared torácica 28%

Pericarditis 9%

Neumonía/pleuritis 2%

TEP 2%

Otros 2%

STEMI

DOLOR TORÁXICO

ATÍPICO● En

○ Mujeres○ Ancianos○ Diabéticos○ Alteraciones psiquiátricas o del estado de

conciencia.

STEMI

DOLOR TORÁXICO

En mujeres● El dolor torácico en reposo no disminuye la

posibilidad de SCA (sí en hombres).● Suele no estar relacionado con actividad física● Puede mejorar con antiácidos ● Puede no mejorar con nitroglicerina

STEMI

DOLOR TORÁXICO

En mujeres● Síntomas asociado frecuentes

○ Dolor de espalda○ Dolor mandibular○ Naúseas y emesis○ Dolor de cuello

STEMI

Factores de riesgo

❏ Tabaquismo❏ Hipertensión arterial❏ Diabetes mellitus❏ Hipercolesterolemia❏ Obesidad❏ Edad > 40 años❏ Mujeres en post-menopausia

STEMI

SCA sin Dolor Torácico

● 2.33% de SCA en el National Registry of Myocardial Infarction (EE.UU.) cursaron con SCA IM sin dolor toráxico

● Más frecuente en mujeres.

STEMI

SCA sin Dolor Torácico

● Vigilar síntomas y signos equivalentes de angina:○ Disnea en reposo o con el ejercicio○ Molestia en hombros, brazos y mandíbulas.○ Náuseas○ Mareo○ Debilidad generalizada○ Alteración del estado de conciencia

STEMI

SCA sin Dolor Torácico

● Estudira con EKG EL Dolor epigástrico en personas con factores de reisgo○ Edad > 50 años○ Enfermedad coronaria conocida

STEMI

ENFOQUE INICIALTriage inicial

Dolor torácicoSospecha de origen cardiaco

- Dolor visceral- Factores de riesgo cardiovascular- Disnea- Signos vitales alterados

Pasar a camilla

Monitorizar

Establecer línea venosa

OxígenoEKG

STEMI

Electrocardiograma

Pueden observarse los siguientes cambios:➢ Onda T (inversión)➢ Segmento ST (aumento o descenso)➢ Aparición de ondas Q➢ Otros

○ Arritmias○ Retrasos en la conducción auriculo-ventricular o intra-

ventricular○ Pérdida de la amplitud de la onda R en precordiales

Manifestaciones en el EKG del IM● Elevación segmento ST

○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en dos o más derivaciones contiguas■ “Contiguas”:

● V1-V6● DII - D III - aVF (inferior)● DI - aVL (lateral apical)

STEMIElectrocardiograma

Manifestaciones en el EKG del IM● Elevación segmento ST

○ En V2 y V3■ Mujeres

● ≥ 1.5 mm (0.15 mV)■ Hombres

● < 40 años○ ≥ 2.5 mm (0.25 mV)

● ≥ 40 años○ ≥ 2 mm (0.2 mV)

STEMIElectrocardiograma

Manifestaciones en el EKG del IM● Inversión de ondas T

○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en 2 o más derivaciones contiguas

STEMIElectrocardiograma

Manifestaciones en el EKG del IM● Depresión del segmento

ST○ ≥ 0.5 mm (0.05 mV)

horizontal o en pendiente descendente en 2 o más derivaciones contiguas

STEMIElectrocardiograma

Sirve SirveNo sirve

STEMI

Ubicación del evento por EKGAnterior V1 , V2, V3, V4

Septal V1, V2

Apical V5, V6

Lateral DI, aVL

Inferior DII, aVF, DIII

Posterior V7, V8, V9Indirectos: V1, V2 y V3 anormales

- Infradesnivel del ST horizontal- Ondas T prominentes- R promiente (R/S > 1 en V2)

STEMI

Biomarcadores - Troponinas

● Las troponinas son proteínas que forman un complejo que inhibe la unión de la miosina con la actina.

● Sub-unidades○ I (inhibitoria)○ T (de unión a la tropomiosina)○ C (de unión a Calcio)

STEMI

Biomarcadores - Troponinas

● Puede detectarse las subunidades T e I específicas de corazón.

● Cinética○ Tiempo de detección: desde las 2 horas○ Tiempo de detección confiable: 6 a 12 horas○ Pico: 12 horas○ Duración elevadas: 7 a 10 días.

STEMI

Biomarcadores - Troponinas

● Su su positividad se define cuando el valor excede el percentil 99 del límite superior de referencia.

● Debe repetirse a las 3 a 6 horas de la toma inicial.

STEMI

Biomarcadores - Creatininquinasas

● Son enzimas que participan en la transferencia de fosfatos de alta energía a la creatina

● Dímeros que pueden ser tipo muscular (M) o cerebral (B)○ CK - MM○ CK - MB○ CK - BB

STEMI

Biomarcadores - Creatinin-quinasas

● Cinética○ Tiempo de detección confiable: 4 a 8 horas○ Pico: 12 a 24 horas○ Duración elevadas: 3 a 4 días.

STEMI

TRATAMIENTO

Objetivos● A y B● Antiagregación plaquetaria● Manejo del dolor y la ansiedad● Reperfusión● Complementario

STEMI

Vía Aérea y Respiración

● Uso de oxígeno○ Indicaciones:

■ Disnea.■ Falla cardica evidente■ Oximetría cutánea < 94%

STEMI

Antiagregación plaquetaria● Inicial (pre-hospitalaria)

○ 160 a 325 mg vía oral masticadas.● Hospitalaria

○ Se recomienda dual○ ASA + Otro

■ ASA● Bolo IV 300 mg.● Mantenimiento 81 a 100 mg / día

■ Clopidrogel● 300 a 600 mg

STEMI

Dolor y Ansiedad

● Nitroglicerina○ Dosis

■ Atomizador (0.4 mg/disparo): 1 disparo cada 3 a 5 minutos hasta control de sítnomas (máximo 3 disparos)

○ Contraindicaciones■ Infarto de cara inferior o ventrículo derecho.■ Hipotensión■ Bradicardia marcada (< 50 lpm) o taquicardia■ Uso reciente (24 a 48 h) de inhibidor de la fosfodiesterasa.

STEMI

Dolor y Ansiedad

● Morfina○ Indicación

■ Fallo de uso de nitroglicerina para control del dolor.

○ Contraindicaciones■ Al ser venodilatador, las mismas de la

nitroglicerina

STEMI

Manejo complementario

● Beta-bloqueador○ Dism. reinfarto y fibrilación ventricular○ Aum. falla cardiaca○ Útil en paciente estables

● IECA Y ARA-2○ Dism. reinfarto, mortalidad y reingreso hospitalario

COMMIT -- Lancet 2005; 366:1622-32

STEMI

Reperfusión

Intervención coronaria percutánea● Es preferible sobre la trombolisis

○ Menor tasa de mortalidad○ Menor tasa de reinfarto○ Menor tasa de eventos cerebrovasculares.

● Tiempo puerta- balón: 90 minutos

STEMI

Reperfusión

Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 0

○ No perfusión○ Sin flujo anterógrado más allá del sitio de la

oclusión.

STEMI

Reperfusión

Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 1

○ Penetración sin perfusión○ El medio pasa a través del sitio de la oclusión, pero

se diluye y no es capaz de opacificar el lecho coronario distal.

STEMI

Reperfusión

Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 2

○ Reperfusión parcial○ El medio logra de opacificar el lecho coronario distal,

pero la tasa de entrada y aclaramiento del medio es sustancialmente menor que en otras áreas no perfundidas por el vaso enfermo.

STEMI

Reperfusión

Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 3

○ Perfusión completa○ El flujo del medio en el lecho distal ocurre tan rápido

como en el lecho proximal.○ El aclaramiento del medio es igual de rápido que en

vasos normales

STEMI

Reperfusión

Trombolisis● En el contexto del IMEST no debe esperarse

los biomarcadores para iniciar la trombolisis● Útil cuando en menos de 12 horas del inicio

de los síntomas.● Tiempo puerta - aguja: 30 minutos

STEMI

Reperfusión

Trombolisis● Contraindicaciones

○ Absolutas■ Hemorragia intracraneal previa■ Lesión vascular estructural cerebreal conocida.■ Neoplasia intracraneal maligna (1ria o 2ria)■ Accidente cerebrovascular isquémico en los

últimos 3 meses● Excepto: en las últimas 3 horas

STEMI

Reperfusión

Trombolisis● Contraindicaciones

○ Absolutas■ Sospecha de disección aórtica■ Hemorragia activa o diátesis hemorrágica

● Escepto menstruación

■ Trauma craneoencefálico cerrado sustancial o trauma facial en los últimos 3 meses.

STEMI

Reperfusión

Trombolisis Contraindicaciones Relativas

○ Antecedente de HTA crónica, grave y mal controlada.

○ PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg○ ACV hace más de 3 meses○ RCP traumática y prolongada (> 10 min)○ Cirugía mayor (< 3 semanas)

STEMI

Reperfusión

Trombolisis Contraindicaciones Relativas

○ Hemorragia interna recietne (2 a 4 semanas)○ Punciones vasculares no compresibles.○ Estreptoquinasa/Anistreplasa: exposción previa (> 5

días) o reacción alérgica.○ Embarazo○ Úlcerea duodenal activa○ Uso de anticoagulantes

STEMI

Reperfusión

Trombolisis● Estreptoquinasa:

○ 1.5 M UI IV en 30 a 60 min● Fibrinoespecíficos

○ Tenecteplasa○ Retepalsa○ rtPA

■ Activador Tisular de plasminógeno ■ Alteplasa

STEMI

Reperfusión

Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Mejoría del dolor torácico.● Resolución de la elevación del segmento

ST.● Arritmias de reperfusión

○ Ritmo idioventricular acelerado.○ Taquicardia ventricular○ Otras

STEMI

Reperfusión

Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Un alivio agudo o completo del dolor

torácico más una resolución mayor al 70% de la elevación del ST (en la derivación donde fue más alto) es altamente indicativo del logro de una perfusión normal.

STEMI

Reperfusión

Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Disminución del ST < 50 % más ausencia de

arritmias de reperfusión 2 horas post-fibrinolisis predice un grado de reperfusión TIMI < 3○ S = 81%○ E = 88%○ VVP = 87%○ VPN = 83%

PRONÓSTICO

STEMI

Estratificación del Riesgo

Killip

I

II

III

IV

Sin evidencia de falla cardiaca.Mortalidad: 6%

Evalúa mortalidad a 30 días

S3 presente; estertores en 1/3 inferiorMortalidad: 17%

Choque cardiogénico (estertores, hipotensión, hipoperfusión).

Mortalidad: 67%

Estertores generalizados.Mortalidad: 38%

3%

14%

9%

STEMI

Estratificación del Riesgo

TIMIEvalúa

mortalidad a 30 días ó

1 año

STEMI

Estratificación del Riesgo

GRACEEvalúa

mortalidad a 6 meses ó

intra-hospitalaria

Edad

Killip

Tensión arterial

ST

Paro cardiaco

Creatinina

Biomarcadores

Frecuencia cardiaca

GRACIAS

Referencias[1] Third Universal Definition of Myocardial Infarction[2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. [3] Lipofuscin. Wikipedia - versión en inglés. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Lipofuscin Acceso: 21 OCT 2013[4] Contraction Bamd Necrosis. - Wikipedia - versión en inglés. http://en.wikipedia.org/wiki/Contraction_band_necrosis[5] Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Chapter 8. I Have a Patient with Chest Pain. How Do I Determine the Cause?. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D, eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. [6] Fruergaard et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. European Heart Journal 1996; 17:1028-1034[7] Lee TH. Chapter 12. Chest Discomfort. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.[8] Posterior Myocardial Infarction. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/[9] TIMI Definitions for Commonly Used Terms in Clinical Trials. URL: http://www.timi.org/wp-content/uploads/2010/10/TIMI-Definitions.pdf[10] 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425[11] Morrow DA et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7

Imágenes[I1] http://en.wikipedia.org/wiki/File:MI_with_contraction_bands_very_high_mag.jpg[I2] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/35/Fracturedribsmarked.jpg/711px-Fracturedribsmarked.jpg[I4] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/30/Effusionhalf.PNG[I5] http://ems12lead.com/files/2010/09/2010_09_18_STE.jpg[I6] http://3.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TSFhp2v_0-I/AAAAAAAAACs/2nte3XOUPq4/s1600/ECG+Interpretation+Review+-12+-+WB+Table+-+ST+Segment+Elevation-J-Point.jpg[I7] http://2.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TQ5SCOocMEI/AAAAAAAAABY/VReuPWDpaEE/s1600/ECG+Interpretation+Review+-+5+-+T+inversion%252C+ischemia%252C+juvenile+variant.jpg

Siglas y AbreviaturasE: EspecificidadEKG: ElectrocardiogramaIM: Infarto de miocardioIMEST: Infarto de Miocardio con Elevación del segmento STS: SensibilidadSCA: Síndrome Coronario AgudoSTEMI: ST Elevation Miocardial Infaction (Infarto de miocardio con elevación del ST)VPP: Valor Predictivo PositivoVPN: Valor Predictivo Negativo