indicaciones trasplante hepático en adultos...trasplante en hepatocarcinoma sin invasión vascular...

Indicaciones Trasplante Hepático en Adultos

Mónica Tapias M. MD

Hepatología Clínica y trasplante hepático

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

San Cosme Y Damián

Dr. Thomas Starzl

• Denver 1963 ( EU )

• Ciclosporina

• 70’s Sobrevida 30%

• Sobrevida actual 95% 1a

• 1926-2017

Evolución Trasplante De Hígado En los últimos 50 Años

¿Porqué Trasplantar?

Aumentar la sobrevida

Mejorar la calidad de vida

Evitar la progresión de una condición (contraindica TH)

Evitar el deteriorode la función de

otro órgano

TRASPLANTE

Lo que nos interesa saber....

• Indicaciones

• Severidad

• Etiología

• Retos hacia el futuro

Indicaciones de Trasplante Hepático

Trasplante hepático

Enfermedades hepaticas agudas o crónicas severas e irreversibles

Indicaciones de Trasplante Hepático

Falla HepáticaAguda

Tumores irresecables

OTRAS

CirrosisDescompensada

90% <5%

MetabólicasEnf. Poliquística H-R Sd. Bud chiari

Cirrosis descompensada

✓Ascitis

✓Hemorragia digestiva

✓Encefalopatia

✓Hepatocarcinoma

✓Sd. Hepatopulmonar -HTPP

Primera manifestación de descompensación en Cirrosis

SOBREVIDA MENOR A 40% A LOS 3 AÑOS

D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193

Mortalidad en hemorragia digestiva por cirrosis

D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193

SOBREVIDA DE 30% A LOS 5 AÑOS

HepatocarcinomaFACTORES DE RIESGO

• HBV

• HVB

• NASH

Trasplante en Hepatocarcinoma

Nódulo único <5 cmTres nódulos <3 cm

Criterios de Milán

Trasplante en Hepatocarcinoma

Sin Invasión Vascular

Nódulo único <6.5 cmTres nódulos suma total 8cm

Criterios UCSF

Yao et al, Hepatology 2001, 33, 1394-1403

SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2018.1488180

AFP Y TRASPLANTE

SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1488180

Scores Pronósticos en Cirrosis Hepática

Child Pugh Score oMELD score ?

Severidad de la Cirrosis y Pronóstico Child Pugh

1 2 3

ENCEFALOPATÍA 0 1-2 3-4

ASCITIS Ausente Moderada-controlable Severa

BILIRRUBINA mg/dl Menor de 2 2-3 Mayor de 3

Enf. Colest. Menor de 4 4-10 Mayor de 10

ALBÚMINA g/dl Mayor de 3.5 2.8-3.5 Menor de 2.8

PT INR Menor de 1.7 1.7-2.3 Mayor de 2.3

CHILD A: 5-6 (100%) CHILD B: 7-9(80%) CHILD C: 10-15(45%)

Model for End Stage Liver Disease-MELD

Variables utilizadas

✓ Pocas y fáciles de obtener

✓ Objetivas y cuantitativas

10 x (0.957 x loge (creatinina en mg/dl) + 0.378 x loge (bilirrubina en mg/dl) + 1.120 x loge INR

fórmula

Ventajas

MELD y Sobrevida:

100

80

60

40

20

0

0 2 4 6 8 10 12 Meses: tiempo enlistados

Po

rcen

taje

so

bre

viv

ien

do

UNOS 6-15 15 - 20 21 - 29 29- 40

Cuánto de MELD ?

Desventajas MELD

• Variabilidad inter laboratorio : creatinina , bilirrubina e INR

• La creatinina no es un marcador confiable de función renal en cirrosis.

• PT e INR no se ha adaptado a la condicion de cirrosis

• La bilirrubina es influenciada por factores extra hepáticos

• Desventaja para candidatos de bajo MELD y complicaciones de cirrosis

Martin Eric, Clinical Liver Disease 4-2015

Otras opciones diferentes al MELD ?

MELD - Na

Ruf AE. Liver Transpl. 2005; 11: 336-43.

MELD - Na

Nagai S. Gastroenterology 2018;155:1451–1462

Sobrevida con MELD Na

Gastroenterology 2018;155:1451–1462

Ruf A. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:75-88

Delta del MELD

Scores en Falla Hepática Fulminante

Trasplante hepático – King’sCollege Criteria

Acetaminofen:

• pH menor de 7.3 luego de adecuada reanimación

• Combinación de encefalopatía grado 3 o más

• Creatinina mayor de 300 umol e INR mayor de 6.5

No acetaminofen:

• Enefalopatía e INR mayor de 6.5

• Cualquiera de los 3: INR mayor de 3.5, Bilirrubina mayor de 300 micromol/l, edad menor 10 o mayor a 40

• Curso desfavorable (Drogas, seronegativa)

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201la supervivencia pasó del 16.7% al 62.2%,

Criterios de ClichyVillejuif

Encefalopatía grado 3 o más

•Concentraciones de factor V menores del 20% en pacientes menores de 30 año

•Concentraciones de factor V menores del 30% en pacientes mayores de 30 años

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

Indicaciones de Trasplante

Indicaciones de Trasplante Hepático en el mundo

J Clin Exp Hep 2013;3:243–253

Trasplante Hepático en AdultosEn Colombia 2018

521HCV 16%NASH 12%HAI 10%

493OH 19%Cripto 15%HAI 12%HCV - HBV 7%

580OH 19%HCV 17%HAI 15%NASH 12%

Comunicación personal, Datos no publicados

ALCOHOL13%

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

2%

COLANGITIS ESCLEROSANTE

PRIMARIA 2%

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA

8%CRIPTOGÉNICA8%

NASH10%

FALLA HEPÁTICA AGUDA

3%

HEPATITIS C13%

HEPATITIS B2%

HEPATITISAUTOINMUNE

10%

HEPATOCARCINOMA18%

SOBRECARGA DE HIERRO

2%

SOBREPOSICIÓN5%

OTROS4%

Trasplante hepático según etiología 2002-2018 FSFB n= 584

COLOMBIA

0

50

100

150

200

250

300

Trasplante hepático en Colombia 2001- 2018

Número de pacientes en lista de espera Nacional Número trasplantes

VIRUS C Y TRASPLANTE

Trasplante hepático por Hepatitis C y AAD

MELD < 16 MELD 16 – 20 MELD > 20

AAD para HCV Recomendado

TH no es opción/Contraindicado?

TH es opción

Trasplante hepático

Lista > 6 m AAD para HCV Posterior al LT

Tiempo en lista < 6m

Anand AC. J Clin Exp Hepatol 2017; 7: 42-54.

• 1194 pacientes en lista• Padua Italia

• 490 con Hepatitis C (43%)

• Disminución pctes cirrosis descompensada

• Disminución de la indicación en Lista de espera luego de la introducción de DAA• 43.3% en 2006- 2013• 37.2% en 2014 - 2017

Trasplante hepático por Hepatitis C y DAA

Ferrarese A. World J Gastroenterol 2018; 24: 4403-4411

Trasplante hepático por Hepatitis C en FSFB

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.02

00

5

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

20

17

20

18

PORCENTAJE TRASPLANTE HCV

% TX HCV/AÑO

Horizontes y retos en el trasplante hepático

↓ Indicaciones Hepatitis C↓ Lista de Espera

Ampliación de indicaciones

Ampliar el Perfil de candidatos

Esteatohepatitis no alcohólicaIndicación

Descompensación, HCC, Tx Hepatorenal

Comorbilidadpretrasplante

Manejo quirúrgico

Recurrencia Hígado Graso

Edad

Fragilidad / sarcopenia

Riesgo anestésico

Morbimortalidad Post trasplante

Ampliación de indicaciones?Indicaciones oncológicas expandidas

• Hepatocarcinoma• Criterios expandidos +/- downstaging

• Otras neoplasias• Colangiocarcinoma hiliar/iCC incidental

• Metastásis hepáticas cáncer colorrectal

• Metástasis hepáticas NET

• ACLF

• Hepatitis alcohólica aguda

Hepatitis alcohólica aguda

N Engl J Med 2011;365:1790-1800

Trasplante precozOS: 71%

No trasplanteOS: 23%

Hepatitis alcohólica aguda

• Se requieren estudios prospectivos

• Regla de abstinencia mayor a 6 meses : Debatible

• Escaso impacto en la lista de espera• Menos del 3% de las indicaciones generales

• Resultados comparables con trasplante electivo en cirrosis por alcohol

Sobrevida del 70%

Recurrencia 15%Enfermedad psiquiátricaBajo apoyo psicosocialFamiliares con adicción

N Engl J Med 2011;365:1790-1800

ACLF(Acute on Chronic Liver Failure)

• ACLF 4

Estimación pronóstica precoz (D 3- 7)

Valoración Pre trasplante Urgente

Tratamiento MédicoRespondendores * 40% Tx hepático Urgente

Contraindicaciones

Tx hepático Diferido

Sobrevida :50-80% a 1 año

70% a 5 años9% TH a 28días15% Th a 90%

ACLF 1 ACLF 2/3

Canonic, Gastroenterology2013;144(7):1466-37

FUTIL

Perfil de candidatos para trasplante hepático

Perfil clásico

• Edad < 65 años

• Indicaciones restrictivas

• Criterios Milán

• VHC

• Ausencia de comorbilidades

• Sin dificultades quirúrgicas

• Perfil psicosocial “PERFECTO”

• Adicciones controladas y certificadas

Perfil actual de candidatos para OLT

• Avances en cirugía, anestesia,

UCI, inmunosupresión, fármacosAntimicrobianos…

• Antivirales directos VHC• Neoadyuvancia en HCC

• Terapias mínimamente invasivas

Edad>65• MELD elevado• Hepatitis alcohólica• Comorbilidades• Relativización adicciones• Relajación barreras psicosociales

Flexibilización indicaciones• Crit.expandidos HCC / downstaging• Colangiocarcinoma• SHP / HTPP

Edad en el trasplante hepático

ONT 1984 (España)≥ 60 años:

1984 – 1996: 13%2012 – 2014: 32%

UNOS 2002- 201460820 pacientes trasplantados:

> 60 años: 18% → 41%< 65 años 8% → 17%

Edad en el momento del TH y mortalidad postrasplante

18 - 49 a: HR 1 50 - 59 a: HR 1.1660 -64 a: HR 1.13465 – 69 a HR 1.61≥ 70 años: HR 1.87

Feng S, AASLD 2015

Candidatos con criterios expandidos

Alto riesgo hepático

• HCC > Milán

• MELD elevado

• ACLF

• Retrasplante

• Complejidad técnica

• Injerto subóptimo

Alto riesgo por comorbilidad

• Riesgo cardiovascular global

• Insuficiencia renal

• EPOCDM insulinorrequiriente

• Antecedente de neoplasia

• Tabaquismo

• Status psicosocial comprometido

Contraindicaciones para Trasplante Hepático

• ABOSLUTAS

• Sepsis no controlada

• Abuso de sustancias psicoactivas

• Colangiocarcinoma Intrahepatico

• Hemangiosarcoma Hepático

• Malignidad Extrahpática

• Anormalidades anatómicas

• Ausencia de soporte social

• No adherencia a los tratamientos médicos

• RELATIVAS

• Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida : CV Indetectable – CD4 > 200

• Obesidad Morbida

• Edad > 75 a ??

• Consumo activo o reciente de alcohol

The American Journal of GASTROENTEROLOGY , VOLUME 114 | JANUARY 2019

Bajo 0-5 97 %Bajo moderado 6-15 95 %Alto moderado 16-35 86 % Alto 36-40 66 %Fútil mas de 40 50 %

SOFT score:

The survival outcomes following liver

transplantation

Sobrevida

3 meses Puntos Riesgo

Clin Transplant 2013: 27: 627–632

No podemos trasplantar pacientes

terminales

La Indicación tardía se asocia a:

1. Mortalidad elevada

2. Hospitalización mas prolongada

3. Rehabilitación parcial

15

AscitisHVDA

EncefalopatiaHCC

Conclusiones

• El trasplante hepático es un recurso valioso, sin olvidar que su objetivo es brindar más años de vida con buena calidad

• El trasplante busca minimizar la mortalidad en la lista de espera

• La selección del receptor con comorbilidades, requiere una evaluación multidisciplinaria y exhaustiva

GRACIAS