Ndulo Pulmonar Solitario

Ndulo Pulmonar SolitarioLuis Carlos Nez Gmez1205854DefinicinSe define como una opacidad aislada, bien definida, rodeada por tejido pulmonar normal y no asociada con adenopatas o atelectasias.

En la actualidad se considera una lesin menor a 3cm de dimetro.

Una lesin mayor de 3cm se considera masa y es mas probable que sea maligna.

se encuentra rodeada completamente por parnquima pulmonar normal, sin ninguna otra lesin satlite acompaante4, o sea que debe estar rodeada de pulmn aireado sin evidencias de adenopatas, atelectasias, neumona ni derrame pleural2

Etiologa

4IncidenciaEl 40-60% son de etiologa benigna de ellos el 80% son granulomas y el 10% hamartomas

Infecciosas como los granulomas (40%): aspergilosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, tuberculosis

Inflamatorias como la granulomatosis de Wegener, los ndulos reumatoideos y los quistes broncognicos

De todos los ndulos pulmonares malignos, el 75% corresponde al carcinoma broncognico

5El primer paso en el estudio de un NPS es realizar una detenida historia clnica

Factores predictores de malignidad:1. Edad 2. Historia de tabaquismo. 3. Cncer extratorcico en los ltimos 5 aos. 4. Tamao del ndulo detectado. 5. Localizacin del ndulo en lbulos superiores. 6. Presencia de bordes espiculados. 7. Abandono reciente del hbito tabquicoDiagnstico / Factores ExtrnsecosEl factor de riesgo ms comn para malignidad es el consumo actual o antiguo de cigarrillosOtros factores extrnsecos contacto con:Asbesto (incrementa el riesgo en 7-10 veces y tiene un factor sinrgico con el consumo de tabaco)Exposicin a radiacionesExposicin a slice, arsnico, cadmio y cromoSe debe de hacer hincapi en aquellos factores que pueden contribuir a la malignidad de un ndulo

Es el factor clnico con mayor riesgo predictivo positivo cuando el consumo es mayor de 15 cigarrillos/da o de 20 paquetes/ao. El abandono del tabaco disminuye el riesgo a partir del 5to ao sin fumar y llega a disminuir a 80-90% despus de 15 aos de la deshabituacin, pero siempre es mayor que en el no fumador

7Diagnstico / Factores IntrnsecosEdad Antecedente de EPOCEl padecimiento de fibrosis intersticialLa existencia anterior o pasada de un tumor en otra localizacin, especialmente en cabeza y cuelloEdad: (es poco frecuente que un NPS sea un cncer en una persona menor de 35 aos)8Los datos clnicos y radiogrficos (Rx trax/TAC torcica) pueden permitir determinar la probabilidad de que la lesin sea maligna antes de realizar otros estudios (probabilidad pretest de malignidad)

Caractersticas radiogrficas del nduloLas caractersticas morfolgicas del ndulo, evidenciadas mediante Rx y/o TAC torcica, ayudan en la estimacin pretest de malignidad.

Las TAC de corte fino y la administracin de contraste i.v. permiten analizar con mayor precisin dichos hallazgos.

TAC: una TAC torcica aumenta la sensibilidad en la deteccin de ndulos de menor tamao; la actitud a seguir depender, no slo del tamao de la lesin encontrada, sino tambin de su evolucin en el tiempo, de los datos clnicos y de los factores de riesgo para malignidad10Caractersticas radiogrficas del ndulo/TamaoEl tamao de un NPS no es realmente un predictor de benignidad, Ms del 90% de los ndulos menores de 2 cm son benignos pero no la prevalencia de cnceres de pulmn en ndulos menores de este tamao.

aunque a mayor tamao mayor probabilidad de malignidad

11Caractersticas radiogrficas del ndulo/Tiempo de duplicacin de volumenUn ndulo, debido a su forma esfrica, duplica su volumen cuando el dimetro aumenta en un 26%Se estima que una lesin que permanece estable durante dos aos puede ser considerada como benignaLa determinacin ndulos malignos (especialmente los semislidos y no slidos) pueden crecer de forma ms lentaNumerosos estudios han mostrado que las lesiones malignas tienen un tiempo de duplicacin que vara entre 20 a 400 das1ro El crecimiento de un ndulo es habitualmente expresado en trminos de duplicacin de volumen

3ro Por lo que siempre es recomendable comparar con los estudios de imagen ms antiguos de los que se dispongan o prolongar el tiempo de vigilanciapor lo que lesiones con tiempos menores sugieren origen infeccioso y lesiones con tiempos mayores sugieren neoplasias benignas

El aumento de tamao de una lesin nodular fuera del tiempo mencionado siempre debe alertar al mdico y conducir su actitud hacia la obtencin de una muestra de tejido del mismo por la tcnica que se estime ms oportuna

12Caractersticas radiogrficas del ndulo/LocalizacinEl cncer de pulmn es 1,5 veces ms frecuente en el pulmn derecho que en el izquierdoEl 70% de los NPS se localizan en los lbulos superiores y especialmente en el pulmn derechoLos ndulos benignos se distribuyen igualmente en lbulos superiores e inferiores

Caractersticas radiogrficas del ndulo/CalcificacinEl hallazgo ms importante que puede ser utilizado para distinguir NPS benignos de malignos es la presencia de calcificacin en su interiorLos modelos de calcificacin asociados a benignidad son los siguientes:nido central, laminada (concntrica), palomitas de maz, difusa

2do Cuando uno de estos modelos es visto, la probabilidad de benignidad es cercana al 100%

Las calcificaciones en palomitas de maz se encuentran hasta en un tercio de los hamartomas; los otros modelos suelen observarse en los granulomas asociados a tuberculosis e histoplasmosis

14En contraste, calcificaciones excntricas o irregulares, sugieren malignidad

Caractersticas radiogrficas del ndulo/DensidadLa densidad de los ndulos nos permite clasificar enSlidos (Los ndulos ms frecuentes son los slidos, siendo los menos probablemente malignos)No slidos (vidrio deslustrado) (Aproximadamente el 34% de los ndulos no slidos son malignos)Parcialmente slidos

TAC de alta resolucin que muestra un ndulo en vidrio esmerilado puro en el segmento posterior del lbulo superior derecho en una paciente con adenocarcinoma pulmonar.16Caractersticas radiogrficas del ndulo/BordesLas caractersticas de los bordes que indican malignidad incluyen: irregularidad, espiculacin y lobulacinLas lesiones benignas generalmente tienden a presentar bordes regulares y lisos

Los mrgenes espiculados e irregulares se asocian con la extensin radial de clulas malignas entre los septos interlobulares, linfticos, pequea va area o vasos sanguneosEn ocasiones lesiones benignas como la neumona organizada, la neumona lipoidea o la fibrosis masiva progresiva, pueden tener bordes irregularesCaractersticas radiogrficas del ndulo/Cavitacin Tanto los ndulos benignos como los malignos pueden cavitarseLa cavitacin con paredes irregulares y un espesor mayor de 16 mm suele ser indicativa de malignidadLesiones benignas suelen tener paredes ms delgadas

Corte axial de tomografa computada con ventana de pulmn, observndose presencia de masas espiculadas bilaterales con pequea cavitacin central.19Estratificacin clnica y aproximacindiagnstica

Manejo del ndulo pulmonar solitarioCuando se detecta un NPS hay diferentes alternativas en cuanto a las medidas a seguir, que incluyen PET, fibrobroncoscopia con toma de biopsia transbronquial, PAAF transtorcica, ciruga u observacin y controles radiolgicos peridicos

Tomografia por emisin de positronesPuncin-aspiracin con aguja fina (PAAF22TratamientoLa ciruga de reseccin es el gold standarden el diagnstico de un NPS y adems puede ser teraputica.Los diferentes procedimientos quirrgicosToracoscopia Videoasistida (VATS)ToracotomaLa VATS es una tcnica menos invasiva, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el NPS est localizado en el tercio externo del pulmn, es mnimamente invasiva y tiene una Sensibilidad y Especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1%4,10. La toracotoma diagnstica suele realizarse cuando el ndulo no es accesible mediante VATS, broncoscopa o PAAF23