PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA: SOCIEDAD FLEISCHNER e I-ELCAP

Autor: Rodrigo Sánchez Bayona, Director: Dr. Jesús Pueyo Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

3. MATERIAL Y MÉTODOS

4. RESULTADOS

5. CONCLUSIONES

Facultad de Medicina

El nódulo pulmonar solitario se define como una lesión única, menor de 3cm de diámetro, redondeada, rodeada de pulmón aireado, en ausencia de adenopatías, atelectasia, neumonía o derrame pleural. Aunque la prevalencia varía, se

estima que entre un 8 y un 51% de los pacientes con neoplasia pulmonar presentan un nódulo pulmonar solitario. El hallazgo de un nódulo pulmonar solitario es frecuente en la práctica clínica diaria y es importante conocer el manejo

adecuado de estos nódulos para evitar pruebas innecesarias. Los protocolos de manejo de la Sociedad Fleischner y los del I-ELCAP (International Early Lung Cancer Action Program) son los más extendidos y empleados. La mejora en las

técnicas de imagen con TC permite ver nódulos de hasta 1-2 mm, pero ¿Cómo manejamos estos nódulos que ahora somos capaces de ver y antes no?

1. Conocer los protocolos Fleischner e I-ELCAP, cuáles son sus puntos de encuentro y sus diferencias.

2. Conocer qué descubrimientos y avances han motivado la evolución histórica de ambos protocolos.

3. Realizar un estudio retrospectivo de una serie de pacientes incluidos en el ensayo I-ELCAP Clínica Universidad de Navarra.

4. Concluir cuál es el seguimiento más adecuado de un nódulo pulmonar solitario.

2. OBJETIVOS

1. Se realizó una búsqueda de información en las bases de datos Ovid MEDLINE y PubMed bajo los términos ‘solitary pulmonary nodule’ y ‘lung CT screen detected nodules’. Se utilizaron también los términos MESH ‘tomography’,

‘pulmonary nodule’, ‘cancer’ y ‘criteria’. Se restringió la búsqueda a artículos publicados en inglés. Se contactó con la Sociedad Fleischner y con el centro de referencia del I-ELCAP en Estados Unidos.

2. Para el estudio retrospectivo analizamos una cohorte formada por 90 pacientes con los criterios de inclusión según protocolo I-ELCAP (55 años o más, hábito tabáquico de al menos 10 paquetes-años y con buen estado de salud).

Seleccionamos a aquellos pacientes a los que se les realizó TC, PET y biopsia. Se estudió la distribución de variables mediante Test de Shapiro-Wilk. Se realizó estudio de validez diagnóstica y curva de supervivencia.

82,8%

17,2%

62,5%

16,6%

8,3%

4,2% 4,2%

4,2%

1. Ambos protocolos centran sus recomendaciones en el tamaño del nódulo y en la posibilidad de repetir el TC en un intervalo de tiempo o bien recurrir al PET o la PAAF.

2. Los intervalos tienden a ser más cortos en el caso del I-ELCAP, protocolo diseñado para cribado de cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo, mientras que la Sociedad Fleischner incluye también pacientes de bajo riesgo.

3. La velocidad de crecimiento tumoral, el estudio de los nódulos subcentimétricos, la nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón y la mejora de la técnica de TC, han contribuido a la evolución de ambos protocolos.

4. Con el protocolo ELCAP, cuando se detecta un nódulo sospechoso, en el 85% de los casos ha resultado ser cáncer de pulmón, lo que confirma que se trata de un protocolo con pocos falsos positivos.

5. El seguimiento más adecuado es el que se ajusta al riesgo del paciente. Los nódulos < 5mm en pacientes de bajo riesgo no requieren seguimiento. El resto deben ser revisados mediante TC dentro de un plazo de 12 meses.

6. La biopsia estaría indicada en nódulos de cualquier tamaño que crezcan de forma sospechosa respecto a imágenes previas, en nódulos sólidos mayores de 8mm y en nódulos no sólidos con imagen PET positiva.

6. BIBLIOGRAFÍA

Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354: 99-105.

MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237 (2): 395-400.

Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266: 304-317.

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Figuras 1-6: En el TC 1 se muestra un nódulo de 5mm. 12 meses más tarde (TC 2) se observa estabilidad de tamaño con un cambio de morfología sospechoso. El diagnóstico por biopsia fue de adenocarcinoma pulmonar. En el TC 3 se objetiva una lesión irregular de 8mm sospechosa de malignidad. 3 meses más tarde (TC 4) se observa una resolución parcial de la lesión que no fue biopsiada. En TC 5 se muestra un nódulo de 5mm. 12 meses más tarde (TC 6) la lesión ha crecido. El resultado de la biopsia fue de adenocarcinoma pulmonar.

Tablas 1 y 2: Comparativa del manejo del nódulo pulmonar solitario según Sociedad Fleischner y según I-ELCAP.

7

8

9

Figuras 7-9: Nódulo de 11mm visto en TC (7) y en PET (8). Se optó por la PAAF, con el diagnóstico final de adenocarcinoma (9).

Tabla 3: Carácterísticas basales de los pacientes incluidos en la cohorte I-ELCAP Clínica Universidad de Navarra. El tamaño muestral (n) fue de 90 pacientes.

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Tablas 4 y 5: Tabla de contingencia con los resultados de PET y biopsia, a partir de los cuales se calcularon los parámetros de validez diagnóstica (Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo).

Gráfica 1: Curva de supervivencia acumulada tras 2 años de seguimiento de la cohorte I-ELCAP Clínica Universidad de Navarra. La supervivencia fue del 83%.

83%

Gráfica 2: Clasificación de los subtipos histológicos según la biopsia de los 29 tumores diagnosticados. El subtipo más frecuente fue el no microcítico adenocarcinoma.

1. INTRODUCCIÓN