incontinencia urinaria en ap. introducciÓn patología prevalente implicaciones: –medicas...

INCONTINENCIAURINARIA

EN AP

INTRODUCCIÓN

• Patología prevalente• Implicaciones:

– Medicas– Sociales– De calidad de vida

• Medico de Familia:– Diagnóstico precoz– Perder el miedo a su abordaje– Reconocer quien debe ser derivado

INTRODUCCIÓN

• Éxito en el abordaje:– Correcta clasificación– Difícil de precisar mecanismo etiopatogénico

en muchos pacientes

Estudio urodinámico

INTRODUCCIÓN

• Definida por la ICS:– Pérdida involuntaria de orina demostrable de forma

objetiva y que supone un problema social o higiénico para el paciente

• Consecuencia de alteración de fase de llenado vesical.

• Presente en sanos y asociada a otras patologías.• Impacto negativo sobre calidad de vida:

– Reduce autoestima.– Merma autonomía

PREVALENCIA

• Aumentada por envejecimiento poblacional• A menudo pasa inadvertido:

– Solo el 30% consulta– Sólo el 10 % de estos se investiga– En uno de cada cinco pacientes no se adopta ninguna

medida

• Afecta a ambos sexos.• Igual en niños.• En adultos: 2-4 mujer > hombre (mas en

postmenopausia )• Muy frecuente en > 65 → Sd. Geriátrico

PREVALENCIA

• Factores de riesgo asociados:– Mujer:

• Obstétrico-ginecológicos:– Nº embarazos y partos– Prolapsos de órganos pélvicos– Cirugías previas.

– Ambos sexos:• Diabetes.• Patología neurológica.• Fármacos.• Obesidad.• Patología osteomuscular que implique disminución de la

movilidad

CLASIFICACIÓN

• Según la ICS se clasifica de acuerdo a criterios clínicos y sintomáticos

• SÍNTOMA: – Percepción por parte del paciente del escape

de orina

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE):• Percepción de escape de orina en relación

con esfuerzos físicos que provocan presión intraabdominal:– Toser– Reir– Andar– Correr– Valsalva

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE):• Causas:

– La presión intravesical supera la uretral.– Fallo en los mecanismos de resistencia uretral.– Actividad del detrusor normal

• La más frecuente en mujer• Relación con :

– Partos – Obesidad– Embarazo– Déficit estrogénico en posmenopáusicas

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)• Pérdida involuntaria de orina acompañada o

inmediatamente precedida de un fuerte deseo de orinar o “urgencia”

• Imposible de controlar• Por contracción involuntaria del detrusor• Puede acompañarse de síntomas vesicales:

– Polaquiuria– Nocturia

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)• En relación con:

– Enfermedades de Sistema nervioso.– Antecedentes de cirugía urológica.– Enfermedades de vecindad:

• litiasis• ITU• fecalomas

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria mixta (IUM):• Percepción de pérdida de orina involuntaria

asociada a esfuerzo y urgencia.

Incontinencia urinaria continua• Pérdida de orina involuntaria de forma permanente.• Causas:

– Fístula vesicovaginal– Lesión grave del sistema esfinteriano– Desembocadura ectópica de un uréter

CLASIFICACIÓN

Incontinencia por rebosamiento:• En pacientes sin deseo miccional.• Asociada a vejiga urinaria distendida sin

posibilidad de vaciarse con el consiguiente goteo

• A veces micción gracias a la prensa abdominal pero deja residuo postmiccional elevado

• Mecanismos etiopatogénicos: – Alteración de contractilidad vesical ( mujeres)– Obstrucción infravesical ( hombres )

CLASIFICACIÓN

Enuresis nocturna:• Pérdida involuntaria de orina durante el

sueño.

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria funcional:• En pacientes sin lesiones estructurales en

aparato urinario• Causada por factores ajenos al mismo:

– Incapacidad física– Trastornos cognitivos– Fármacos

• Diagnóstico por exclusión• Más frecuente en ancianos donde coinciden

varios factores

CLASIFICACIÓN

Incontinencia durante relación sexual:• Penetración• Orgasmo

Incontinencia con la risa.• No se produce con ningún otro esfuerzo

CLASIFICACIÓN

SINDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA• Urgencia urinaria asociada a aumento de

frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia• Sd. clínico que aumenta con la edad• Sólo ante ausencia de ITU u otra enfermedad

demostrable• Indica hiperactividad del detrusor (urodinámica)• Puede deberse a otras formas de disfunción• Puede asociarse a patologías crónicas

(estreñimiento, depresión)

EVALUACION EN CONSULTA

OBJETIVO:• Clasificar:

– IUE– IUU– IUM

• Valoración mediante:– Hª clínica– Afectación de calidad de vida– Exploración física.

EVALUACION EN CONSULTA

Historia Clínica• General:

– Edad– Fármacos– AP: estreñimiento , IMC.

• Uro-ginecológica:– Partos: fórceps, cesáreas– Menopausia– Patología ginecológica: RT, prolapso, lesiones de suelo pélvico– Cirugía pélvica previa

• Histerectomía: lesión plexo pélvico, fístulas.• Amputación abdominoperineal: lesión plexo pélvico

– Patología urológica: tumores, cistopatías, TB.– ITU de repetición

EVALUACION EN CONSULTA

• Patología neurológica– Enf. Parkinson– ACV– Demencia– Tumores– Sección medular– Hidrocefalia, mielomeningocele, enf. Congénitas– Secuelas de neurocirugía– Enf. Desmielinizantes– Inflamación medular espinal/nervios periféricos .

(mielitis, tabes, neuropatía diabética)

EVALUACION EN CONSULTA

• Patología osteoarticular– Artrosis– Artritis– Secuelas de fracturas

EVALUACION EN CONSULTA

• Historia clínica dirigida– Características de la IU para orientar tipo

• Tiempo de evolución.• Momento de aparición:

– Súbita o progresiva– Relacionada con algún evento clínico: ingreso, cirugía, cambio

fármacos– En ancianos descartar IU transitoria/funcional.

• Frecuencia de escapes: ocasional, diaria.• Forma de presentación: diurna, nocturna.• Intensidad de escapes: leves, severos ( nº pañales/día)• Factores precipitantes: tos, risa, estímulos, no llegar al baño.• Presencia o no de deseo miccional.

EVALUACION EN CONSULTA

• Evaluar grado de afectación de la vida diaria:– Pregunta directa.– Cuestionarios validados:

• Existen para valorar aspectos concretos:– Clínica.– Calidad de vida.– Afectación sexual.– Satisfacción con el tto.

• Deben: – Estar validados nuestro idioma– Ser fáciles de contestar

• Los mas usados:– IU-4– ICIQ-SF

EVALUACION EN CONSULTA

• Evaluar grado de afectación de la vida diaria:– Diario miccional:

• Ingesta líquida, tipo y cantidad.• Nº de micciones y si existen escapes• Circunstancias en que se dan escapes.• Tipo de protección usada y si ha precisado

cambio.

– Diario de 24 horas tres días ( recomendado por ICS)

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física:– Estado general– Patologías potencialmente relacionadas: demencia, alteraciones de la

marcha, obesidad (IMC)– Exploración abdominal: descartar globo vesical y masas abdominales.– Exploración ginecológica:

• Ver mucosa vaginal (vaginitis atrófica)• Existencia de prolapsos.• Evaluar tono del suelo pélvico:

– Observar elevación de ano y cierre de introito vaginal durante la contracción.– Tono en reposo y durante la contracción voluntaria

– Confirmar IUE:• Perdida de orina con tos o Valsalva ( tb. Valorable en bipedestación)

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física:– Examen neuro-urológico básico:

• Descartar patología neurológica lumbo-sacra:• Motora: movilidad del pie (S3)• Sensitiva:

– Labios menores (L1-L2)– Planta pie ( S1)– Cara posterior del muslo (S2)– Periné (S3)– Reflejos anal y bulbo-cavernoso ( integridad de arco

reflejo S2-S4)

REFLEJO CREMASTERICO(L1-L2)

• Se rasca con un alfiler la cara antero interna del muslo

• el testículo del mismo lado se eleva • menos visiblemente, se produce contracción de

la pared abdominal por encima del arco crural correspondiente.

• Falta en Px normales, ancianos. Hemiplejía y esclerosis en placas.

• Intenso en niños

REFLEJO CREMASTERICO(L1-L2)

REFLEJO GLUTEOcentro reflexogeno S1

• Pinchando la piel del glúteo o estimulándola con un alfiler que se deslice se produce contracción de las masas glúteas

REFLEJO ANALS3

• Px en decúbito dorsal o en la posición genupectoral y rascando con un alfiler a 1 cm. de los márgenes del ano, el esfínter se contrae

• Abolido en lesiones de medula sacra

REFLEJO BULBOCAVERNOSOcentro reflejo segmentado S3-S4

• Se pellizca el pene o clítoris produciéndose contracción del esfínter anal

• En paciente sondado ocurre lo mismo al traccionar la sonda

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física:– Objetivar IU:

• Paciente desnuda de cintura para abajo• Bipedestación.• Indicar que tosa o realice Valsalva• Vejiga moderadamente llena y deseo miccional

normal

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias:– Análisis de función renal (Cr, Urea, iones)– Sistemático y Urocultivo.– Valoración de residuo postmiccional:

• Significativo si > 20% de volumen orinado o > 100ml.

• 5 a 10 minutos tras orinar.• Con sondaje uretral o ECO.

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias:– Imagen:

• Eco solo para valorar residuo.• No estandarizada en estudio de IU pero

aconsejada para evaluar riñones, vejiga, próstata ( patología asociada )

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias:– ESTUDIO URODINAMICO:

• Informa sobre función de vía urinaria inferior en fases de llenado y vaciado.

• Mide presiones, flujos y volúmenes.• Diferencia entre IUE e IUU. • Indicaciones:

– Pacientes sometidas a cirugía urológica o prevista.– Patología neurológica asociada.– Si clínica no aclara el tipo

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

• El diagnóstico clínico en AP ira encaminado a detectar casos de IU complicada:– Residuo postmiccional > 100ml.– Imposibilidad de sondaje.– E. Neurológica anormal.– IU asociada a:

• ITUs de repetición.• Síntomas de disfunción de vaciado vesical.• Dolor• Hematuria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

– Presencia de síntomas de urgencia, frecuencia e IUU de aparición repentina.

– Alteraciones anatómicas.– AP de cirugía o RT pélvica– AP de tto. Qx de la IU.– Diagnóstico clínico dudoso.– Fallo en respuesta al tto adecuado durante 4

semanas

TRATAMIENTO

• Objetivo: – mejorar calidad de vida.

• Tipo: – Médico– Quirúrgico– Paliativo– Combinados

• Según tipo de IU• En AP combinaremos:

– Medidas higiénico-dietéticas.– Fármacos

TRATAMIENTO

• Medidas conservadoras:– Para tto de vejiga hiperactiva o IU en primer nivel

asistencial– Válida para ambos sexos.– De elección en mujeres con síntomas de IU leve-

moderada.

TRATAMIENTO

• Medidas conservadoras:– Recomendaciones:

• Cambios hábitos de vida.• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico.• Micción programada ( entrenamiento vesical )• Terapias físicas :

– Biofeedback– Electroestimulación

• Tto paliativo:– Sondas.– Productos protectores

TRATAMIENTO

• Cambios de hábitos:– Disminuir ingesta hídrica diaria.– Disminuir ingesta 3-4 h antes de acostarse para

minimizar la nocturia.– Evitar irritantes vesicales: alcohol, café, te, picantes,

bebidas con cafeína…– La pérdida de peso reduce la IU.– Higiene corporal.– Aumentar fibra en la dieta.

TRATAMIENTO

• Reeducación vesical:– Mantener volumen adecuado en vejiga para evitar IU por

hiperactividad o esfuerzos. – Plan:

• Enseñar a orinar de forma programada sin esperar deseo.• Intervalos intermicciones se basan en el diario.• Estos intervalos se van aumentando 15/30 minutos/semana • Se controlan mejor los escapes.• Sola o combinada es eficaz en:

– Reducción de frecuencia miccional.– Reducción de episodios de urgencia

– Recomendable en vejiga hiperactiva con o sin fármacos

TRATAMIENTO

• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico:– Objetivos:

• Fortalecer dicha musculatura.• Enseñar al paciente a usarla.

– Son los ejercicios de Kegel– Basados en función de músculo elevador del ano:

• Estabiliza uretra durante aumentos de presión intraabdominal

– Recomendados en IUE e IUM.– Evaluar su integridad anatómica y su función antes de inicio de

tto:• En mujer: tacto vaginal• En hombre: tacto rectal

TRATAMIENTO

• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico:– Recomendación:

• Programa de ejercicios en domicilio.• Al menos 6 meses.• Pautas de contracciones lentas y rápidas• Series de 10 durante 15 minutos• Dos veces al día, al levantarse y al acostarse

TRATAMIENTO

• Tratamientos paliativos. Medidas de protección.– Si solución imposible.– Objetivos:

• Conseguir integración.• Evitar problemas higiénicos.

– Cateterismo intermitente:• En situaciones transitorias.• Casos establecidos en pacientes motivados:

– Vejiga neurógena.– Detrusor hipocontractil.

TRATAMIENTO

• Tratamientos paliativos. Medidas de protección.– Sonda vesical permanente:

• En IU como último recurso.• De forma transitoria durante tto. De dermatitis, úlceras…

– Absorbentes:• De elección en IU.• Elección según:

– Paciente.– Volumen de pérdidas.– Emisión nocturna o diurna.– Preferencias del usuario.– coste

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico– Micción y continencia:

• Relación de presiones• Interacción simpática-parasimpática

– Fase de llenado: • Simpática.• Contracción del cuello por estímulo alfa-adrenérgico.• Presión de uretra > vejiga CONTINENCIA• Actividad beta adrenérgica:

– Relajación vesical.– Adaptación al llenado

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico

– Fase de vaciado:• Parasimpática.• Relajación esfínter presión uretra < vejiga• Actividad colinérgica:

– contracción del detrusor

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico– De elección en:

• IUU• Vejiga hiperactiva

– Mejor respuesta si combinación con ejercicios– En IUM:

• Inicio anticolinérgico varias semanas.• Reevaluar:

– Si persiste grado leve ejercicios de suelo pélvico

– Si grado mayor derivar para completar estudio ( posible cirugía posterior )

TRATAMIENTO

• Tto farmacológico– Antes de tratar vejiga hiperactiva:

• Aclarar bien etiología. Descartar:– Patología neurológica– Procesos orgánicos vesicales ( infecciones, litiasis,

neoplasias… )– Patología ginecológica de tto. específico.

• Objetivo de tto:– Aumentar el volumen vesical.– Aumentar la acomodación vesical.– Inhibir contracciones involuntarias durante fase de

llenado– Evitar pérdidas de orina

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Indicaciones:

• Primera línea en VHA con o sin hiperactividad del detrusor

• Ninguno es ideal para todos los pacientes.• Se individualiza según:

–Enfermedades coexistentes.–Medicamentes concomitantes.–Perfiles farmacológicos

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Mecanismo de acción:

• Inhibidores competitivos de acetilcolina ( mediado por receptores muscarínicos M2 y M3 ) a nivel de unión neuromuscular

• Evitan contracción colinérgica ( detrusor ):–Mejoran llenado.–Reducen frecuencia miccional y episodios

de urgencia-incontinencia– Evaluar respuesta en mínimo 3-6 semanas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Tolerancia

• Uso limitado por efectos secundarios que hay que advertir.

• Comenzar con dosis bajas y aumentar según tolerancia y objetivos.

• Problema: – Poca adherencia por:

» Efectos secundarios.» Respuesta no acorde con expectativas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Contraindicaciones:

• Glaucoma ángulo cerrado.• Síndrome seco.• Enf. Pulmonares que cursen con broncoespasmo severo.• Tracto intestinal lento• Colitis ulcerosa.• Aganglionismo colónico• Estenosis pilórica.• Esofagitis por reflujo.• Obstrucción tracto urinario inferior.• Miastenia Gravis.• Taquicardias no filiadas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Efectos adversos:

• 54% de pacientes.• Mas frecuente: sequedad de boca• Otros:

– visión borrosa.– estreñimiento.– prurrito– cefalea.– fatiga.– náuseas.– casos de taquicardia supraventricular.

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Efectos adversos:

• los que atraviesan BHE contraindicados si deterioro cognitivo ( cuidado en ancianos )

• Precaucionen IR e IH.• No usar en embarazo y lactancia.• RAO en 1% de casos ( precisara Sondaje )• Si HBP: aumento de residuo y retención urinaria

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– OXIBUTININA ( Ditropan, Dresplan ):

• Sequedad de boca en 70%.• Deterioro de función cognitiva mas en >65 y

Parkinson.• Iniciar 2,5-5mg/2-3 veces/día. Máximo 5mg/4

veces.• Ancianos: 2,5-3mgr/2 veces día. Máximo 5mg/ 2

veces día. • Aumentar dosis semanalmente

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– TOLTERODINA ( Urotrol , Urotrol Neo,

Detrusitol Neo):• Menos efectos secundarios. Menos abandonos.• No atraviesa BHE: más segura en ancianos.• Iniciar 2mg/12h.• Si intolerancia 1mg/12h o 4mg/24h ( fórmula

retard )

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– Cloruro de Trospio ( Uraplex):

• No atraviesa BHE.• Menos efectos secundarios.• Contraindicado en enfermedad celiaca.• Iniciar 20mg/12h.

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– SOLIFENACINA ( Vesicare ):

• Más selectivo.• Antagonista de receptores muscarínicos M3.• Inicia respuesta a síntomas en 3 días.• Dosis 5mg/24h. Si preciso aumentar a 10mg/24h

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS– FESOTERODINA ( Toviaz ):

• Profármaco metabolito de Tolterodina• Dosis 4-8 mg/dia.

FARMACOS

• MIRABEGRÓN ( Betmiga )– Agonista de receptor adrenérgico beta 3

activando estos a nivel del detrusor

– Relaja musculo vesical en fase de llenado

– Mejora capacidad de vejiga y altera el modo en que se contrae

FARMACOS

• MIRABEGRÓN ( Betmiga )– Efectos:

• Disminuye:– nº de episodios de incontinencia– Frecuencia de micción– Urgencia– Nocturia

– Efectos secundarios:• Taquicardia• Incremento de presión arterial• ITUs

FARMACOS

• ESTROGENOS– Atrofia genitourinaria como causa de tenesmo,

polaquiuria e incontinencia.– Más en postmenopausia.– No tiene efecto directo sobre vías urinarias

inferiores.– No indicado tto sistémico.– Ofrecer tto de prueba con estrógenos tópicos +

medidas preventivas pertinentes

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En IUE junto a rehabilitación– TECNICAS:

• IUE por hipermovilidad uretral:– Corrección vía abdominal ( colposuspensión )

» Vía abierta o laparoscópica» Suspensión del cuello mediante suturas ancladas a

ligamentos– Suspensión uretral sin tensión

» Malla sintética bajo la uretra que generará fibrosis y reforzara lig. pubouretral

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En IUE junto a rehabilitación– TECNICAS:

• IUE por déficit esfinteriano intrínseco:– Implantación de esfínter artificial ( más difícil en mujer que

en varón )

• IUE asociada a otras patologías:– Prolapso uterino, cistocele, rectocele…– Precisa valoración conjunta de patologia de suelo pélvico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• IUU/VH:– En los casos refractarios a otros ttos:

• Inyecciones de toxina botulínica en el detrusor.• Implantación de neuromodulador sacro.• Ampliación vesical con intestino