importancia de la infección por m ... - gesitra-seimc.org · importancia de la infección por m....
Post on 19-Sep-2018
235 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Importancia de la infección por M. tuberculosis en
trasplante de órgano sólido
Dr. Julián de la Torre Cisneros. Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario Reina Sofía-IMIBIC. Córdoba
Madrid 26 de Enero de 2012
TUBERCULOSIS Y
TRASPLANTE ORGANO SOLIDO
Situación especial en España
elevada incidencia de TB
elevado número de TOS
Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86.
Author Country Incidence (%)
Montoya USA 0.4
Aguado Spain 0.8
Benito Spain 1.3
Muñoz Spain 2.3
Lattes Argentina 3.8
Sayinen Turkey 4.1
Tharayil India 13.3
Incidencia de tuberculosis en receptores de trasplante
Tipo de trasplante
Número de Casos
Incidencia/105 IC90%
Riesgo relativo
Corazón 1/404 (0.25) 255 (6.5-1421) 13.7 (1.9-97.3)
Riñón 7/2052 (0.34) 358 (144-728) 19.0 (9.0-39.7)
Hígado 8/1507 (0.53) 541 (269-1065) 29.5 (14.8-58.9)
P á n c r e a s -Riñón
1/122 (0.82) 1204 (30.5-6710) 45.5 (6.5-320.4)
Pulmón 4/303 (1.32) 2072 (565-5306) 73.3 (27.7-194.1)
Total 21/4388 (0.49) 512 (317-783) 26.6 (17.4-40.8)
Tasa de incidencia de TB en la Cohorte Resitra (2002-2005)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657–65
Transmisión por el donante • Existen casos descritos (UNOS).
– 18 donantes a 57 receptores. – 17 casos de TBC (30%).
• “Donantes de riesgo”. • El problema de la definición. • ¿Son útiles los IGRAs en el donante
cadaver?. – no datos. – falsos positivos en poblaciones de bajo
riesgo. – No rechazar el órgano en positivos.
• ¿PPD en donantes vivos?.
Transmisión por el donante Recomendaciones
• Estratificación del riesgo epidemiológico.
• Historia clinica y Rx. • No evidencias para recomendar
IGRAs en todos los pacientes • PPD/IGRAs: interpretarlos a la luz
del riesgo de TBC. • Procesamiento de muestras: valor
PCR • Donantes pulmón: broncoscopia. • Donantes vivos PPD/IGRAs
positivos: profilaxis antes del Tx?
Torre Cisneros J et al. Transplantation. 2004 May 15;77:1376-80
Variable 1 2 3 4 5 6 7
Órgano corazón hígado riñón riñón pulmón hígado hígado
Síntomas no no no febrícula no no tos
RX tórax resid. normal resid. normal condens. resid. condens.
PPD anergia NR anergia anergia anergia NR anergia
momento Post-TX Post-TX Intra- Cª Intra- Cª pre-TX post-TX pre-TX
Cirugía sí sí sí stop sí sí stop
Evoluc. OK OK OK NE OK OK NE
TB en Inadvertida el Receptor
Torre-Cisneros J et al. Transplantation. 2004 May 15;77(9):1376-1380.
TB en Inadvertida el Receptor Acercamiento manejo TB en TX Urgentes
Factores de riesgo • Antecedentes de infección TBC
– PPD. – Anergia: una incógnita – Enfermedad no tratada – Rx de tórax: lesiones residuales
• Otros factores: – Trasplante distinto del renal – Utilización de CsA o tacrolimus – Rechazo – Diabetes mellitus – ¿Hepatitis C?
Singh N CID 1998. Tahrayil G Kidney Intern 2001. Torres J Transpl Int. 2008
Documento de Consenso para el Manejo de la Tuberculosis en Pacientes con Trasplante de Órgano Sólido. GESITRA 2008
" Una prueba cutánea con PPD (inicial o tras un “efecto booster”) >5 mm
" Antecedentes de TB previa no bien tratada
" Antecedentes de contacto con un paciente con TB activa
" Se recomienda también administrar profilaxis a los pacientes con cambios en la RX de tórax compatibles con TB pasada no tratada
Debe administrase preferiblemente la profilaxis de TB a los pacientes en lista de espera de trasplante
Deben recibir Profilaxis TB (AII) Todos los pacientes con una o más de las siguientes condiciones:
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276–84 Enferm Infecc Microbiol Clin.2009;27:465–473
• PPD+ 25/420 (6%) • QFT+ 11/119 (9.2%) • 60% (15) realizan profilaxis. • 28% (7) completan 6 meses
profilaxis. • Inicio profilaxis 20 días. • Causa fin tto: sólo 1 por
hepatotoxicidad. • No enfermedad TBC.
ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO, COMPARATIVO DE LA
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL LEVOFLOXACINO VERSUS ISONIAZIDA EN
EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA DEL
TRASPLANTE HEPÁTICO.
ESTUDIO FLISH
Nº EudraCT: 2010-022302-41 Red Española de Investigación en
Patología Infecciosa (REIPI). CAIBER, Instituto Carlos III.
Situación actual (Enero 2012) • Concedido en Convocatoria de “Ayudas
para el Fomento de la Investigación Clínica Independiente” de MSPS (Septiembre 2010) (EC10-120).
• No concedido Proyecto Europeo. • Aprobación CEIs y AEM. • Apertura de centros a partir de Diciembre
2011.
ELISPOT positivo predice el desarrollo de TB en pacientes no seleccionados para tto ILT (PPD -)
Pero: Es una técnica cara. - Debe usarse en 68 casos para prevenir un caso de TB. No está claro su utilidad en países con baja incidencia de TB. Necesario un ensayo clínico con análisis coste-beneficio. Posible papel: trasplante urgente y donante de pulmón
¿Debe sustituir IGRA a PPD?
Doblas A, Torre-Cisneros J. Am J Transpl 2011
Tuberculosis en la Cohorte RESITRA (2002-2005)
Early TB (3 mo) Late TB Time of onset 20 days (5-50 days) 12 months (3-30 m)
Frequency 10% 90%
Source Risk factors
TB in transplant candidate. Donor transmission.
Latent TB (Chest XR, PPD).
Reactivation. Nosocomial.
Primary infection.
Clinical manifestations
Pulmonar , extrapulmonar, disseminated, FUO.
Pulmonar
Crude mortality 40% 15-20% Related mortality 2-3% 1%
TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE
Formas Clínicas
PULMONAR 62,7%
EXTRAPULMONAR 11,8%
DISEMINADA 25,5%
32 6
13
Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86.
Interactions with Antituberculous drugs
Isoniazid Rifampin Rifabutin Pirazinamide Etambutol Moxifloxacin Cicloserin
CyA - ! ! ! ! - - *
FK - ! ! ! - - - -
MMF - ! ! - - - -
SRL - ! ! ! - - - -
* Increase the levels of antituberculous drugs
TUBERCULOSIS Y
TRASPLANTE
Situación en España 2008
21/ casos de TB en 4388 (0.48%) pacientes con TOS
Mortalidad cruda 19%. Mortalidad atribuible 9.5%
Experiencia de RESITRA-GESITRA
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657–65
Factores que aumentan la mortalidad
– Rechazo
• Interferencia CsA-Rifampicina • Tratamiento con ATG o OKT3
– Infección oportunista concomitante – Tratamiento < 9 meses – En Tx renal: diabetes o enfermedad crónica hepática
Singh N Clin Infect Dis 1998; John GT. Kidney Int 2001 Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86.
Tratamiento de la TB en TOS Documento Consenso GESITRA
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276–84
Lecciones aprendidas de la experiencia española
– Alta incidencia en todos los TOS.
• Trasplante pulmonar • Edad
– Reactivación. • TBC inadvertida en candidato (casos urgentes) • Transmisión donante (Tx pulmon).
– Estudiar la ITL antes del trasplante: ¡¡PPD!! – Alternativas de profilaxis a la INH. – Salvo en casos graves, no usar Rifampicina en tto.
• Manejo óptimo de TBC se fundamenta en tres principios Prevención Diagnóstico precoz Tratamiento
IGRA: técnica cara. • Posible papel en trasplante urgente y en donantes de pulmón. Hay que hacer lo que hay que hacer: • Cohorte RESITRA sólo el 60% se realiza estudios de ILT. Nuevas alternativas a la isoniazida como tratamiento de la ILT. Ensayo FLISH
Alto nivel de sospecha. Estudio de sensibilidad de la cepa. Si no disponible: laboratorio de referencia.
Rifampicina: - Aumento mortalidad. - Sólo en casos graves o resistentes. - Individualizar el tto.
Importancia de la colaboración multidisciplinar
Agradecimientos
http://www.resitra.retics.net
RED ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN EN PATOLOGIA INFECIOSA.
(REIPI)
top related