historia psicológica diagnostica
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DIAGNÓSTICOHISTORIA PSICOLÓGICA
Documento de mayor importancia en lo que se refiere a la interacción del psicólogo con su paciente , se refiere a todos los aspectos de la vida del paciente, incluyendo desarrollo y crecimiento , experiencias interpersonales en cada etapa del ciclo vital . 0BJETIVO:Emitir un diagnósticoValorar los factores biológicos y socialesFormular posibles alternativas de tratamiento
1. DATOS INFORMATIVOS
Nombre Lugar y fecha de nacimientoEscolaridadEdadSexo ReligiónDomicilioRemitido por:Fecha de la consulta
2. MOTIVO DE CONSULTARazones por la cual es necesaria la consulta ( bajo rendimiento, no atiende a clases.)
3. Historia de la enfermedad¿Desde hace que tiempo empezaron los síntomas?¿ Cómo se manifestaron?¿ Cuál fue la causa aparente?¿ Cómo evolucionaron los síntomas?¿Qué otros síntomas se presentan?¿ Qué tratamiento a recibido?¿Cuál es el estado actual del sujeto?
4. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES
PRECONCEPCIONAL (relaciones afectivas, estado de salud, etc.)CONCEPCIONAL( planificado, hábitos de los padres)EMBARAZO (edad de la madre, tipo de alimentación, enfermedades, amenazas de aborto, impacto emocional)PARTOPrematuro ( menor de 37 semanas)a término ( 39 a 40 semanas)pos- término (mayor de 40 semanas)pesohipoxiaApgarParto ( normal cesárea)Tiempo labor de parto
POST NATALAlimentaciónHorarios de sueñoControles médicosDesarrollo motriz, adaptativo, lenguajePRIMERA INFANCIA 1 a 3 añosEdad en la que empezó a caminar y hablarRelaciones con los hermanos y padresControl de esfínteresDesarrollo motriz adaptativo y lenguajeSEGUNDA INFANCIA 3 a 6 añosEdad de ingreso al jardín, etapa de adaptación, relación con sus compañeros.Juegos preferidosAlimentaciónCumplimiento de tareasComportamiento del niño en la casa y el jardín
TERCERA INFANCIA 6 a 12 añosSociabilidadAdaptación a la escuelaActitud hacia los deberesManera de enfrentar y resolver problemasComunicación con los padresPUBERAL 12 A 14 añosCambios físicos y psicológicosDesarrollo de caracteres sexuales Atracción al sexo opuestoEtapa de enamoramientoComportamiento en el hogarRelación entre hermanos, amigos y compañerosMaterias que le gustas
ADOLESCENCIA 14 a 18 añosToma de conciencia del mundoConflictos con los padresCambios físicos y psicológicosEtapa de comportamiento contradictorioAgresividad , independencia, autoestima, timidezMadurez emocionalRendimiento en los estudiosComunicación dentro y fuera del hogar Necesidades psico sociales
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades médicas y psicológicas del paciente
desde el nacimiento a la fecha de evaluación, hospitalizaciones, trastornos mentales, trastornos cráneo encefálicos.
Datos de los padres ( profesión, hábitos, condición económica, rasgos de personalidad)
Estructura familiar ( completa , incompleta , reconstruida, familia funcional, familia disfuncional)
Lugar que ocupa entre los hermanos Dinámica familiar Genograma
6. HISTORIA FAMILIAR PATOLÓGICA Enfermedades del núcleo familiar Presencia de cuadros convulsivos MalformacionesEnfermedades comunes7. EXAMEN DE FUNCIONES Aspecto general del paciente, vestimenta
acorde a la edad, colaboración durante la entrevista , como se desenvuelve.
Las funciones que se deben considerar son las siguientes:• CONCIENCIA, tiempo y espacio( hiperlúcida, normal, obnubilación,)• ATENCIÓN, (hipo-prosexia, aprosexia, hiperprosexia)• MEMORIA, amnesia parcial, amnesia total, hipomnesia, alucinaciones
de memoria)• SENSOPERCEPCIONES ( hiperestecia, hipoestecia, retardo en la
percepción, alucinaciones)• INTELIGENCIA si está dentro de los límites normales• AFECTIVIDAD: emociones, sentimientos y pasiones• VOLUNTAD: abulia, hipobulia, apraxia, • PENSAMIENTO : aceleración, retardo, bloqueo, disgregado,
incoherencia.• HABITOS: sueño alimentación• INSTINTOS: de vida, muerte,conservación• PSICOMOTRICIDAD: Normal o alterada• LENGUAJE: coherente, incoherente, claro y fluiso, confuso.
9. DIAGNÓSTICO PROVISIONALAgrupar varios diagnósticos antes de llegar a undiagnóstico final.Ejemplo: Retardo mental, disfunción familiar y depresión.10. TEST PSICOLÓGICOS SUGERIDOSSe analiza que tipos de test psicológicos se pueden aplicar a los pacientes .TEST DE ORGANICIDAD: Bender, BentonTEST DE INTELIGENICA: Wisc, Dat – 5TEST DE PERSONALIDAD:
Proyectivos: CAT, HTP, CORMANCuestionarios: CACIA, BASS – 3, HSPQ, WILLOUGHBY
TEST DE AFECTIVIDAD:DEPRESION. STAIC, HAMILTONANSIEDAD HAD
11. EXAMENES COMPLEMENTARIOSExamen visualAudiometríaConsulta con pediatraInterconsulta con neurólogo
12.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se obtiene de los datos encontrados en la
historia de la enfermedad y el examen de funciones, se lo realiza agrupando signos y síntomas que se encuentran en el diagnóstico provisional.Resulta de la comparación de las diferentes entidades psicológicas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TDA D AGENERAL ESPECÍFICA
DEPRESIÓN ENDÓGENA REACTIVA
Con hipera
Sin hiper
L E C
Distracción
Se mueve en exceso
Habla en exceso
Interrumpe se inmiscuye
Confunde e invierte letras y
números
WISC R. CI =96
BENDER
COMPETENCIAS CURR
13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVOParte nuclear de la entrevista psicológica
14. PRONÓSTICOSe fundamenta en tres aspectos:
1. Duración y tipo de diagnóstico ( más de 6 meses crónico)2. Estructura socio familiar3. Condiciones socio económicas15. TRATAMIENTOPermite establecer un plan de trabajo a seguir con el paciente ,
debe dirigirse a los síntomas esenciales y estar orientado al problema
16. RECOMENDACIONESEs el asesoramiento que se imparte a nivel de todos los sectores
que confluyen en la enfermedad, ejemplo asesoramiento pedagógico, terapia familiar, trabajo interdisciplinario.
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