hemoderivados (iii): albúmina

Albúmina

XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados

E Leiva, 23 de abril de 2013

Características técnicas. Características técnicas. Indicaciones y criterios de utilización. Indicaciones y criterios de utilización. Seguridad y complicaciones del tratamiento.Seguridad y complicaciones del tratamiento.

• Proteína: ~ 66 kDa (585 aa)

• Estructura globular baja viscosidad intrínseca

• No glicosilada

• Altamente polar

• A pH: 7.4, aniónica

(20 cargas negativas/molécula)

AlbúminaAlbúmina

Proteína más abundante en plasma (~50%)

- Síntesis hepática (~15 g/día)- t½=15-19 días- En condiciones normales los niveles en plasma son de 35 -45 g/L.

Albúmina

+ -

Albúmina 1 2

Ingesta

MúsculoAminoácidos

Síntesis hepática (15g/día)

Albúmina intravascular (30-40%; 35-50 g/L )

Albúmina intersticial (60%) (120g/día)

Pérdidas y catabolismo tisular (15g/día)

Albúmina. Metabolismo

[Albúmina intersticial y capilar]

Permeabilidad capilar

Movimiento de solventes/solutos

Carga eléctrica de la pared capilar

Albúmina. Funciones

• Presión coloidosmótica (75-80% de la Pcoloidosmótica del plasma)

• Unión y transporte de moléculas endógenas y exógenas (cationes y fármacos cargados positivamente; lípidos y sustancias hidrofóbicas)

• Efectos antioxidantes: quelante ROS, metales pesados

• Estabilización del endotelio

Hipoalbuminemia: Causas

↓ Síntesis - malnutrición proteica - insuficiencia hepática

↑ Catabolismo - inflamación aguda y

crónica * ↑ vascular permeabilidad * ↑ degradación * ↓ síntesis

↑ Pérdidas - síndrome nefrótico - enteropatía con pérdida de

proteína - quemaduras extensas - hemorragias

Alteración de la distribución * ↓ función linfática * ↑ permeabilidad vascular

Hipoalbuminemia: ConsecuenciasEdema

Administración exógena de albúmina

↑ Presión oncótica del sistema intravascular

Paso de fluidos desde el espacio intersticial

↓ Edema ↑ volumen sanguíneo circulatorio

Albúmina exógena: Mecanismo de acción

TEORIA

• Solución acuosa transparente, ligeramente viscosa, casi incolora amarilla, ámbar o verde

• Estéril y apirógena• pH fisiológico• Presentaciones comercializadas:

Albúmina 5%Albúmina 20%

Albúmina exógena

• Del plasma humano: método de Cohn-Oncley con fraccionamiento en etanol en frío

• Inactivación viral (VIH, hepatitis, parvovirus B19), bacterias y parásitos: 59-60ºC, mínimo 10 h

• Aditivos: - No antimicrobianos- Estabilizantes (acetiltriptofanato, caprilato)- Tampones (carbonato Na, bicarbonato Na, NaOH, ácido

acético)- Na<160mmol/L, Al<200ug/L (Farmacopea Europea)

Albúmina exógena: Obtención

- Envase hermético y cristal- Proteger de la luz- Período de validez: 5 años a 2-8ºC;

3 años a Tª ambiente No congelar

- Comprobar turbidez y precipitados

Albúmina exógena: Conservación

Albúmina exógena: ¿5% o 20%?

Albúmina humana 5% - Isooncótica

- Osmóticamente, equivale al mismo volumen que el plasma humano normal

- Incrementa el volumen plasmático circulatorio en un V similar al infundido

Albúmina humana 20% - Hiperoncótica

- Efecto coloidosmótico es aproximadamente 5 veces su volumen en plasma humano

Incrementa el volumen plasmático circulatorio en unas 3.5 veces el V infundido

Extracelular

Plas

ma

Inte

rstiti

al

Intracelular

Plas

ma

Inte

rstiti

al

Intracelular

Extracelular

Plasma

Interstitial

Extracelular

Interstitial

Intracelular

Albúmina 5% Albúmina 20%

Albúmina: infusión endovenosa

Administración iv directa o diluida en SF 0.9% o SG 5%

Admin en Y: oCompatible: diltiazem, lorazepamoIncompatible: emulsiones lipídicas, sol de alcohol, aa e hidrolizados proteicos, verapamilo, vancomicina, midazolam

Albúmina exógena: Efectos adversos

Albúmina exógena: Complicaciones• Alteraciones cardiovasculares: sobrecarga de líquidos,

HTA, edema pulmonar, depresión miocárdica (hipocalcemia)

• Riesgo de transmisión de patógenos Reducido por:

a) Calentamiento a 60ºC, 10 h b) Etanol en fase de fraccionamiento

c) Selección donantes (despistaje AgHBs, VIH, VHC)

• Acumulación metales pesados (Al)

Monitorización hemodinámica regular:

• Presión arterial y frecuencia cardíaca• Presión venosa central • Presión de enclavamiento arterial pulmonar• Diuresis• Electrolitos• Hematocrito/Hb

Albúmina exógena

Albúmina: Indicaciones y criterios de utilización

Albúmina: Indicaciones

- Corrección de la hipovolemia

- Corrección de la hipoalbuminemia

Albúmina: Aplicaciones clínicas

Restablecimiento volémico Expansores del plasma

COLOIDES

- Artificiales

Hidroxietil-almidón

Dextrano

Gelatinas

- Naturales

Albúmina 5% y 20%

CRISTALOIDES ClNa

SG5% Lactato ringer ClK

Coloides

Aplicación clínica: Restablecimiento volemia

- En el período peri operatorio: No beneficio ni riesgo de albúmina respecto cristaloides u otros coloides como substitutos del volumenÚtil en cirugía cardíaca?

- Quemados: No beneficio de albúmina 5% en la protección del fracaso multiorgánico.Las soluciones cristaloides se prefieren en el restablecimiento volémico

Br J Anaesth 2010, 104:276-84

Aplicación clínica: Restablecimiento volemia

- En cirugía hepática o THO:

Albúmina 5% no aporta ningún beneficio

clínico respecto coloides sintéticos

Br J Anaesth 2010, 104:276-84

“No existe evidencia que la administración de albúmina reduzca la mortalidad en pacientes críticos con hipovolemia, quemados, hipoalbuminemia, pero sí una evidencia clara que aumenta la mortalidad”

“Nuestros resultados demuestran que la albúmina es segura”

Metanálisis Cochrane (1998)

PerjudicialPerjudicial

Metanálisis de Wilkes (2001)

IndiferenteIndiferente

BeneficiosoBeneficioso

Metanálisis de Vincent (2003)

Aplicación clínica: Restablecimiento volemia

“No existe ninguna razón para no administrar albúmina cuando sea clínicamente apropiada”

- En pacientes críticos:

Estudio prospectivo, randomizado, doble-ciego16 UCI (Australia, Nueva Zelanda); ~ 7000 pacientes que requerían restablecimiento volémicoObjetivo principal: mortalidad a los 28 días

N Engl J Med 2004, 350:2247-56

Finfer S et al. (2004)

Aplicación clínica: Restablecimiento volemia- En pacientes críticos:

N Engl J Med 2004;350:2247-56

Mortalidad a los 28 días (%): - Albúmina 20.9% - Control 21.1%

(p=0.87)

Estudio SAFE: Resultados

Grupo albúmina: mayor sangre infundida

Grupo solución salina: mayor volumen infundidlo (>1L)

N Engl J Med 2004;350:2247-56

p=0.06

p=0.09

p=0.72

Estudio SAFE

- En traumáticos (daño cerebral): menor mortalidad para solución salina

- En sépticos: menor mortalidad para la albúmina

Metanàlisis, 31 ensayos (10.290 pacientes) comparando Hidroxietilalmidon vs cristaloides, albumina o gelatina com expansores del plasma

Conclusiones: oMayor mortalidad para Hidroxietilalmidon (RR: 1.09, IC 95%: 1.02-1.17)oMayor riesgo de IR para Hidroxietilalmidon (RR: 1.27, IC 95%: 1.09-1.47)

JAMA 2013, 309:678

Zarychanski R et al. (2013)

Aplicación clínica: Restablecimiento volemia- En pacientes críticos:

“Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis.”

- Corrección de la hipovolemia

-Corrección hipoalbuminemia

Albúmina: Aplicaciones clínicas

Hipoalbuminemia es un predictor independiente potente y dosis-dependiente de mala evolución. Cada reducción de 10 g/L de albúmina sérica: ↑ odds ratio en

mortalidad: 137%morbilidad: 89%estancia en hospital: 71%estancia en UCI: 28%

Metanálisis de Vincent (2003)

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia- En pacientes críticos:

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

- En pacientes críticos: Administrar albúmina a pacientes con concentraciones de

albúmina <25g/L no se asocia con:

reducción de la mortalidad

menor estancia en UCI

menos días de ventilación mecánica

Crit Care Resusc 2009; 11: 67-70

1. Paracentesis de grandes volúmenes

2. Peritonitis bacteriana espontánea

3. Síndrome hepatorenal

Pocos estudios

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

- En pacientes con cirrosis hepática

Hipertensión portal

Vasodilatación arterial periférica:Retención de sodioRetención de agua

Vasoconstricción renal

CIRROSIS HEPÁTICA

Leve

NO ASCITIS

CIRROSISCOMPENSADA

Moderada

ASCITIS

CIRROSISDESCOMPENSADA

Severa

ASCITIS + ↓ FILTRADO GLOMERULAR

SDRE HEPATORENAL

1. Paracentesis de grandes volúmenes

Disfunción circulatoria post-paracentesis

↑ VD sistémica arterial

↓ V intravascular efectivo

Activación SRA

Daño renal + Alteraciones electrolíticas

Albúmina post-paracentesis previene esta complicación

Consenso International Ascitis Club (2006):

6-8 g albúmina/L de paracentesis extraído, V total > 5-6 L

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

2. Peritonitis bacteriana espontánea

Detección de granulocitos (>250/ml de liq. ascítico) en ausencia de infección intraabdominal (American Association for the Study of Liver Diseases, 2000)

Clínicamente ~ a sepsis: HC positivos, altos niveles citocinas

vasoactivas, fiebre

Disfunción circulatoria inducida por la infección +

Disfunción circulatoria de cirrosis

Acción compensatoria renal:↓ perfusión renal

↓ Tasa de filtración glomerular

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

Sort P et al. 1999

Pacientes con PBE: Cefotaxima vs Cefotaxima+Albúmina (1,5g/kg dentro de las 6h del diagnóstico, seguido de 1g/kg el día 3)

Conclusión: menor mortalidad (10% vs 29%) y menor fallo renal en grupo Cefotaxima+Albúmina

IR asociada a PBE conlleva un alto riesgo de mortalidad y morbilidad

2. Peritonitis bacteriana espontáneaAplicación clínica: Hipoalbuminemia

Albúmina en PBE previene esta complicación

Consenso International Ascitis Club (2006):

1,5g Albúmina/kg día 1 (máx: 150g), seguido 1g/kg el día 3 (máx: 100g)

Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164-176

1. IH descompensada crónica o aguda con HTP

2. GFR < 40 ml/min

3. Ausencia de shock, sepsis, pérdida de líquidos o tratamiento

actual con fármacos nefrotóxicos

4. No mejora sustancial de la función renal (↓ creatinina <1,5 mg/dl)

tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de

suero fisiológico

5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía

obstructiva o nefropatía parenquimatosa

3. Síndrome hepatorrenal: Criterios diagnósticos

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

CIRROSIS

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen arterial efectivo

Activación de sistemas vasoconstrictores

Vasoconstricción renal

SINDROME HEPATORRENAL

Hipertensión portalDPPI

THO

Vasoconstrictores esplácnicos

Albúmina

2. Síndrome hepatorrenal: Tratamiento

Aplicación clínica: Hipoalbuminemia

Ortega R et al. Hepatology 2002;36:941-948

Albúmina incrementa marcadamente los beneficios de los efectos de la terlipressina

Estudio prospectivo no aleatorio:

Terlipressina vs Terlipressina +

Albúmina (1 g/kg el día 1, seguido de

20-40 g al día si PVC<18 mmHg)

Objetivo: mortalidad

3. Síndrome hepatorrenal

PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE ALBÚMINA 20%. HUB. Revisión abril 2009

No se han considerado indicaciones pediátricas ni quemados, porque no se tratan habitualmente en este centro.