guillermina barril, inmaculada castillo, dolores arenas**, elena rodriguez- inigo*, mario...

Guillermina Barril, Inmaculada Castillo , Dolores Arenas**, Elena Rodriguez-Guillermina Barril, Inmaculada Castillo , Dolores Arenas**, Elena Rodriguez-Inigo*, Mario Espinosa***, Juan Garcia Valdecasas****, E. Glez Parra Inigo*, Mario Espinosa***, Juan Garcia Valdecasas****, E. Glez Parra + + , ,

Carmen Sanchez ++ ,Rafael Selgas++, Vicente Carreño*. Carmen Sanchez ++ ,Rafael Selgas++, Vicente Carreño*.

Servicios de Nefrología: Hospital U. de la Princesa, Madrid; H. Perpetuo Servicios de Nefrología: Hospital U. de la Princesa, Madrid; H. Perpetuo Socorro**, Alicante; H. Reina Sofia***, Cordoba; H. U. San Cecilio****, Granada, Socorro**, Alicante; H. Reina Sofia***, Cordoba; H. U. San Cecilio****, Granada, H. Central de la Defensa ,Madrid, Hospital La Paz ++ Madrid y Fundación para el H. Central de la Defensa ,Madrid, Hospital La Paz ++ Madrid y Fundación para el

Estudio de Hepatitis Virales* ,MadridEstudio de Hepatitis Virales* ,Madrid

Alta Frequencia de infección por VHC Alta Frequencia de infección por VHC Oculto en pacientes en HD con Anti-VHC y Oculto en pacientes en HD con Anti-VHC y

VHC-RNA NegativosVHC-RNA Negativosen sueroen suero

SITUACIÓN ACTUAL INFECCIÓN OCULTA POR VIRUS C

Artículo original: J Infect Dis 2004 (Castillo y cols.)

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Gastroenterology 2005 (Blendis L) J Clin Virol 2004 (Carreño et al)

Am J Gastroenterol 2005 (Gordon SC) Hepatology 2005 (Radkowski et al)

Lancet 2005 (Quiroga et al)

J Infect Dis 2005 (Radkowski et al)

Gut 2005 (Castillo et al)

J Infect Dis 2005 (Lee et al)

ObjetivoObjetivo

Estudiar la existencia de infección oculta por VHC en pacientes en hemodiálisis mediante la

determinación del VHC-RNA en sus CMSP

* Niveles altos de ALT (> 28 UI/l) y/o gamma-GT

* Marcadores serológicos negativos de infección por

VHB (AgHBs negativo) y VHC (anti-VHC y

VHC-RNA negativos)

* Exclusión de otras causas de daño hepático

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Estudio multicéntrico en el que han participado

6 unidades de hemodiálisis en la inclusión de pacientes:

* Hospital Univ. de la Princesa - Madrid* Hospital Perpetuo Socorro – Alicante* Hospital Reina Sofía - Córdoba* Hospital Univ. San Cecilio - Granada

* Hospital Central de la Defensa – Madrid* Hospital La Paz – Madrid

Los datos fueron enviados al HUP y procesados en base de datos SPSS 11.0 , se utilizó T de student para comparación de medias en variables continuas con distribución normal y la U de Mann withney para las no paramétricas-

La determinación de la infección oculta por VCH en CMSP se realizó por la FEHV

MATERIAL Y MÉTODOS I:

Número de pacientes incluidos = 42

Controles sanos = 10

* Aislamiento CMSP para detección VHC-RNA

1) RT-PCR con cebadores región 5’ NC

2) Hibridación in situ con sonda región core

* Recogida de datos clínicos y analíticos

MATERIAL Y MÉTODOS II:

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Edad (años) 61,7 ±14,0

Sexo (Masculino/Femenino) 26/16

Tiempo en hemodiálisis (meses) 80,41 ±174

Tiempo de enzimas hepáticasalteradas (meses) 23,73 ± 27,64

ALT (UI/l, el día toma de muestra 32,28 ± 21,76

GGT (UI/l, el día toma de muestra) 126,47 ± 100,49

ALT (UI/l, los 6 meses anteriores) 24,97 ± 13,42

GGT (UI/l, los 6 meses anteriores) 94,86 ± 83,48

RESULTADOS

* Se detectó infección oculta por VHC en las CMSP de

26/42 (61,9%) de los pacientes por RT-PCR

* Todos los casos (positivos y negativos) se confirmaron

por hibridación in situ

* Las CMSP de los controles sanos fueron siempre

VHC-RNA negativo por RT-PCR e hibridación in situ

COMPARATIVA CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES

VCH-RNA + VCH-RNA - p (N=26) (N=16)

Sexo (% Masculino) 61,9 38,1 0,69

*Edad (años) 57,9 ± 13,3 67,9 ± 13,2 0,02

Tiempo hemodiálisis (meses) 103,26 ± 215,6 40,8 ± 28,8 0,2

Tiempo enzimas hepáticasalteradas (meses) 26,8 ± 22,04 18,6 ± 28,7 0,3

**ALT (UI/l, día toma muestra) 36,0 ± 19,5 26,2 ± 24,3 0,02

GGT (UI/l, día toma muestra) 143,3 ± 117,9 99,1 ± 56,0 0,3

* T de student, ** U de Mann-Withney

30,1216,6

110,5

67,7

0

20

40

60

80

100

120

VCH (+)VCH (-)

ALT GGT

p<0,000

p< 0,22

Niveles transaminasas durante los 6 meses previosa la inclusión en el estudio

Test U de Mann-withney

NIVELES DE ENZIMAS HEPATICAS

Entre los pacientes con infección oculta por VCH

* 4/26 (15,3%) ALT elevada

* 8/26 (30,7%) GGT elevada

* 14/26 (53,8%) ALT y GGT elevadas

CONCLUSIONES INICIALES

En la población estudiada, el 61,9% de los pacientes en

hemodiálisis con niveles alterados de ALT y/o GGT de etiología

desconocida y negativos para los marcadores serológicos de los

virus de hepatitis (incluyendo el VCH-RNA en suero), presentan

una infección oculta por VCH en sus CMSP, por lo que pueden

ser potencialmente infecciosos

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Estudiar la replicación del VCH oculto en las CMSP de los

pacientes en hemodiálisis

* Detección de la cadena antigenómica (intermediario

replicativo) del VCH

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Problemas de especificidad en la detección de la cadena

antigenómica del VCH por RT-PCR

1) Alta complementaridad interna de bases en la

región 5’ NC del VCH

2) Cadena genómica 10-100 veces más abundante que cadena antigenómica

Falsos positivos

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

CCG

GGCUUUCCG -----CGGCUGA

Cadena genómica

Cadena antigenómica

AAAGGC-----GCCGACU

CGGCTGA

AAAGGC-----GCCGACU

CGGCTGA.... .. .. .. .. ..

UUUCCG -----CGGCUGA

GCC.... ..

CT

GA

AAAGGC-----GCCGACU

CGGCTGA.... .. .. .. .. ..

UUUCCG -----CGGCUGA

GCC.... ..

CT

GAPCR

¿Verdadero positivo? Sólo verdaderos positivos

PCR

cDNA

42º 60º

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Cadena genómica(fg RNA)

0.1 1 10 100 MN

0.1 1 10 100 MN(fg RNA)

1 10 100 MN(pg RNA)

Detección cadena genómica

(pg RNA) 1 10 100 MN

Cadena antigenómica

Detección cadena antigenómicaCadena antigenómica Cadena genómica

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Detección simultánea de la cadena genómica y antigenómica

por hibridación in situ

ACGCCGUUUAGG----------UAGGGAACACGGU-----

Región 5’NC Región core

UGCGGCAAAUCC

Cadena genómica

......

......

......

......

......

......

UGCGGCAAAUCC----------AUCCCUUGUGCCA-----

Cadena antigenómica

Región 5’NC Región core

UAGGGAACACGGU

......

......

......

......

......

......

...

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Detección simultánea de cadena genómica y antigenómica

INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

* En 15 /26 (57,9%) pacientes en hemodiálisis con infección oculta

por VCH se detecta la cadena antigenómica del virus

por RT-PCR y por hibridación in situ

El VCH está replicando en las CMSP de estos pacientes

Caso clínico con biopsia hepática

• Paciente de 53 años con ERC por GN IgA,

• Inicia HD en 1990 hasta 1992 …..Tx renal

• Recibe injerto renal de donante cadaver en ese año

• En Marzo 2003 reingresa en HD por NCI

• En Abril de 2004 presenta GPT 56 UI/l, GGT 340 UI/l por primera vez con marcadores serológicos negativos para VHC

AntecedentesAntecedentesALTALT GGTPGGTP

Abril 2004Abril 2004 5656 340340Mayo 2004Mayo 2004 4444 355355Julio 2004Julio 2004 4242 275275Octubre 2004Octubre 2004 5050 268268

Febrero 2005Febrero 2005 Cadena genómica VCH: PositivoCadena genómica VCH: Positivo

Muestra de CMSPMuestra de CMSP Cadena antigenómica VCH: Cadena antigenómica VCH:

PositivoPositivo

INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)

Se indica determinación de VHC oculto en CMSP por presentar elevación de ALT y GGT más de 9 meses con marcadores virológicos en suero negativos.

INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)

Marzo 2005 muestra de biopsia hepática

RT-PCR H. in situ

Cadena genómica VCH 260.000 copias Positivo (3%)

Cadena antigenómica VCH 62.000 copias Positivo (1%)

Diagnóstico histológico: Colestasis (persistía en tto con Ciclosporina y prednisona)

Conclusión FinalConclusión Final

Por todo ello actualmente, cuando pacientes en HD Por todo ello actualmente, cuando pacientes en HD presentan elevaciones de ALT ( GPT) y/o GGT de presentan elevaciones de ALT ( GPT) y/o GGT de forma ondulante o persistente, de etiología forma ondulante o persistente, de etiología desconocida, y con marcadores virales serológicos desconocida, y con marcadores virales serológicos negativos (incluyendo RNA-VHC), una infección negativos (incluyendo RNA-VHC), una infección oculta por VHC debe ser considerada.oculta por VHC debe ser considerada.