guia de valoracion por dominios ultimo uns niño ii

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE MENOR SEGN DOMINIOS.

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE MENOR SEGN DOMINIOS.I. DATOS GENERALES:

Nombre del nio: Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Direccin:

Servicio de Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Referido ( ) Otros ( )

Persona fuente de informacin:

Nombre de la madre o padre:Edad:

Estado Civil:

Nivel de Instruccin:

Vacunas: (verifique con el carnet de vacunas)

Especifique:

II. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUDClase 1: toma de conciencia de la salud

1. SABE UD. PORQUE SE ENFERMO SU HIJO?

.

2. QU HACE CUANDO SU HIJO SE ENFERMA?

3. QU SABE UD. SOBRE LA ENFERMEDAD DE SU HIJO?

.

4. CONOCE UD. LOS SIGNOS DE ALARMA DEL RECIEN NACIDO?

.

5. ESTILOS DE VIDA /HABITOS (de las personas que conviven con el nio):

Padres ( )Hermanos ( )

Tos ( )

otros ( )..

Uso de Tabaco ( )Uso de Alcohol ( )Uso de Drogas ( )

Cantidad / frecuencia:.

Consumo de medicamentos :

Con indicacin mdica ( )

Auto medicacin ( )

Estado de Higiene(corporal y de casa) : (describa)

Hogar: ventilacin ( ) saneamiento bsico ( ) luz ( ) agua ( ) desage ( ) Otros ( ).

N de personas que habitan la casa:

N de dormitorios:

Comunidad a la que pertenece: rural ( ) urbano ( ) urbano-marginal ( )

Fuentes de contaminacin: fabrica ( ) acequias ( ) aguas hervidas ( ) basurales ( )

Presencia de animales domsticos: SI ( )NO ( ) Especifique:

6. ASISTE A LOS CONTROLES DEL RECIEN NACIDO:

SI ( )NO ( )Especifique:.

7. LE DETECTARON ALGUN TRASTORNO EN EL DESARROLLO A SU BEBE?

..

Clase2: Gestin de la Salud:

8. ANTECEDENTES:

PRENATALES:

Control prenatal: SI( )NO( )N de Controles: Problemas durante la gestacin:

Vacuna Antitetnica:

SI( )NO( ) Presento complicaciones durante el embarazo:

DURANTE EL PARTO:

Tipo de parto: Eutcico ( )Distcico ( )

Presentacin : Ceflica ( )Podlico ( )Transversal ( )

POST NATAL:

APGAR: 1.

5 Reanimacin: SI( )NO( )

Edad Gestacional: RNPT ( )

RNAT ( )

RNPOST ( )

Peso:PEG ( )

AEG ( )

GEG ( ) Talla: PC:PT:..

Profilaxis Hemorrgica:SI( )NO( )

Profilaxis Ocular: SI ( )NO ( ) Inmunizaciones: SI ( )NO ( ) BCG ( )HvB ( ) Presento alguna complicacin su hijo? (especifique)

COMPLICACIONES:

RPM: Sufrimiento Fetal: SI ( )NO ( )

Caractersticas de lquido amnitico :

Claro ( )

Meconial Fluido ( )

Meconial Espeso ( )

Otras complicaciones durante el parto:DOMINIO 2: NUTRICIONClase 1: Ingestin

Peso al nacimiento:

Peso actual:

Talla al nacimiento:

Talla actual:

Delta de peso a la fecha:

Apetito: SI ( )NO ( )Especifique:

Regurgitacin: SI ( )NO ( ) Frecuencia:

Salivacin excesiva: SI ( ) NO ( )

Reflejo de succin : Presente ( ) Disminuido ( )Ausente ( )

Reflejo de deglucin : Presente ( ) Disminuido ( )Ausente ( )

Dificultad para la succin /deglucin: SI ( )NO ( ) Especifique:Clase 2: Digestin:

Presencia de vmitos ( )Tipo de contenido: ..

Cantidad/ frecuencia:..

Nauseas ( ) Arcadas ( ) Residuo Gstrico ( )

EDA ( ) Abdomen :

Normal ( )Blando ( )Depresible ( )Distendido ( )Doloroso ( )

Tenso ( )Globuloso ( )

Ruidos peristlticos: ausencia ( ) disminuidos ( ) aumentados ( ) normal ( ) Clase 4: Metabolismo: Piel:

Sonrosada ( )palidez ( )ictericia ( )hmeda ( )seca ( )

Intacta ( )turgente ( )

SOG: SI ( )NO ( ) Especificar: Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Glucosa: hiperglucemia ( ) hipoglucemia ( ) normal ( )

Especificar valores: .

Gastrostoma: SI ( )NO ( )Especifique:

Estado de conciencia:

Alerta ( )Irritable ( )Letrgico ( )Somnoliento ( )

Clase 5: Hidratacin

Fontanela Normal ( )Deprimida ( )Abombada ( )Tensa ( )

Tamao: Anterior:.Posterior:.

Piel y mucosas: Seca ( )Turgente ( )Otros ( )

Ojos:

Normal ( )Semihundidos ( )Hundidos ( )

Signo del Pliegue: SI ( )

NO ( )

Uso de Infusiones (parenteral / enteral): SI ( )NO ( )

Especifique:

Administracin de Tratamiento va oral: SI ( )NO ( )

Edema: SI ( )NO ( )Localizacin:

Lactancia Materna:SI ( )NO ( )Motivo: Tipo de leche: Exclusiva ( )Mixta ( )

Tipo de administracin : Succin ( )SOG ( ) Bomba de Infusin ( ) NPO ( )DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIOClase 1: Funcin Urinaria

Hbitos Vesicales:

Frecuencia/da:espontanea.Cantidad:

Oliguria ( )Anuria ( )Poliuria ( )Coluria ( )Hematuria ( )

Globo vesical: SI ( )NO ( )

Clase 2: Funcin Gastrointestinal

N de Deposiciones al da: Estreimiento: SI ( )NO ( ) Heces :Liquidas ( )Semilquidas ( ) Grumosas ( )Pastosas ( )Duras ( )

Fecalomas ( )Otros:.

Con Moco: SI ( )NO ( )

Con Sangre: SI ( )NO ( )

Uso de diurticos: SI ( )

NO ( ) Sistema de Ayuda: SI ( )

NO ( )

PAAL ( )

Sonda Vesical: SI ( )NO ( )Fecha de Colocacin:.

Colostoma: SI ( )NO ( )Especificar:..

Sudoracin: SI ( ) NO ( )Diaforesis: SI ( ) NO ( )

Especificar:..

Clase 4: Funcin Respiratoria:

Respiracin:Frecuencia:. SaO2:.

Ruidos Respiratorios:

Murmullos vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )

Estertores ( )Estridor ( )Otros:

Tirajes: subcostal:.. Intercostal: ..

Retraccin esternal : Si ( )NO ( )

Disnea ( )Polipnea ( )Taquipnea ( )Aleteo Nasal ( )Disnea ( )

Secreciones en vas areas superiores: SI ( )NO ( )

Oxigeno Adicional: SI ( ) NO ( )Mtodo:..FiO2:

Tos: seca ( )productiva ( )caractersticas de las secreciones:DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 1: Sueo/Reposo

Horas de Sueo: Problemas para dormir: SI ( )NO ( )Especificar:

Factores de afectan el sueos:

Internos (sntomas de la enfermedad, estrs y otros)

Externos (medio ambiente, procedimientos)..

Clase 2: Actividad/Ejercicio

Movilidad de miembros:Contractura ( )Hipertona ( )Parlisis ( )Hipotona ( )Flacidez ( ) Postura Corporal:Normal ( )Anormal ( )

Tono Muscular:Conservada ( )Disminuido ( )

Reflejos del Recin Nacido : Conservados ( )

Disminuidos ( )

Clase 3: Equilibrio de la Energa

Temperatura: Normal ( )Hipertermia ( )Hipotermia ( )

Recibe Estimulacin Temprana (Sensorial-psicomotor): SI ( )NO ( )

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares

Frecuencia Respiratoria: Normal ( )Regular ( )Irregular ( )

Palidez ( )Disnea ( )Cianosis ( )Fatiga ( )

Saturacin de Oxigeno:.

Valoracin del test de Silverman Anderson:(describa)

Valoracin del test de Birman y Pearson: (describa) Tos: SI ( )NO ( )Caractersticas:..

Secreciones: SI ( )NO ( ) Caractersticas: ..

Ruidos Respiratorios:

Sibilantes ( )Estertores ( )Roncantes ( )Otros:..

Configuracin de trax: Simtrico ( )Asimtrico ( ) Ayuda respiratoria: SI ( )NO ( )

Oxigenoterapia : CPAP ( )Catter Binasal ( )Casco Ceflico ( )

Cono ( )Intubacin endotraqueal /ventilador mecnico ( )

Frecuencia Respiratoria:Normal ( ) Bradipnea ( ) Apnea ( ) Peridica ( ) Taquipnea ( )

Apoyo Ventilatorio:

CBN ( )

cabezal ( )CPAP ( )

VMC ( )

VAFO ( )

Llenado Capilar: menor o igual a 2 seg. ( )mayor de 2 seg. ( ) Frecuencia Cardiaca: Regular ( )Irregular ( ) Dbil ( )Taquicardia ( )

Bradicardia ( )

Frecuencia cardiaca:

Presin Arterial:. Soplo Cardiaco : Si ( )No ( )Congnito ( )Adquirido ( )

Edema : SI ( )NO ( )Leve ( )

Moderado ( )

Severo ( )

Localizacin: ..

Riesgo Perifrico:Extremidad Superior:Normal ( )Cianosis ( )Fra ( )Extremidad Inferior: Normal ( )

Cianosis ( )Fra ( )

Perifrico ( )Catter Central ( )Especificar:

Piel: Plida ( )Rosada ( )Rubicundo ( )Fra ( )Ictrico ( ) Bronceado ( )Reticulado ( )Sudorosa ( )

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Clase 1: Atencin Clase 2: Orientacin Nivel de Conciencia:Alerta ( )Letrgico ( )Estuporoso ( )Comatoso ( )Sedado ( ) Conducta:

Inquieto ( )Activo ( )Hipoactivo ( )Irritable ( )Deprimido ( )

Ojos: Edema ( )Biparpebral ( )Secreciones ( )Hemorragia ( )

Pupilas:

Isocricas ( )Anisocricas ( )

Midriticas ( )

Miticas ( )

Fotorreactivas: Presente ( )Ausente ( )Disminuido ( )

Movimiento de Extremidades : Temblores ( )Convulsiones ( )Tremores ( )Decorticacin ( )Descerebracin ( )

Clase 2: Orientacin

Reconoce a su madre ( )

Se muestra lloroso ( )

Se muestra intranquilo ( )

Clase 3: Sensacin/Percepcin

Observa a su alrededor ( )

Explora su entorno ( )

Est atento a los estmulos auditivos ( )

Clase4: Cognicin

Control de la motricidad fina ( ) Control de la motricidad gruesa ( )Clase 5: Comunicacin

Llanto : Vigoroso ( )Dbil ( )

Ausente ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Clase 1: Autoconcepto Clase 2: Autoestima Clase 3: Imagen Corporal Participacin en el cuidado : SI ( )NO ( ) Tranquilo ( )Irritable ( ) Estado Emocional: Temor ( )Ansiedad ( )Rechazo ( )Indiferencia ( )

Aceptacin en la familia y comunidad: SI ( )NO ( )

Motivo:

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clase 1: Roles de Cuidador Clase 2: Relaciones Familiares

Fuente de Apoyo: Familia ( )Otros:.. Vinculacin Afectiva:

Contacto Piel a Piel: SI ( )NO ( )

Alojamiento Conjunto ( )Hospitalizacin ( )

Cuidador principal del Nio: (parentesco) Conflictos Familiares : SI ( )NO ( )

Divorcio ( )Muerte de uno de los Padres ( ) Nuevo Integrante Familiar ( )

Alcoholismo ( )

Drogadiccin ( )

Pandillaje ( )

Clase 3: Desempeo del Rol

Cuidados del Recin Nacido: Observe la afectividad y el rol de la madre durante los cuidados de su hijo:

Adecuado ( )Inadecuado ( )Deficiente ( )Motivo:.

Relacin familiar en torno al recin nacido :

Adecuado ( )Inadecuado ( )Especifique:..

Alimentacin: LME ( )Mixta ( ) Leche Maternizada ( )Otros ( ).. DOMINO 8: SEXUALIDAD Femenino ( )

Hipertrofia de labios ( )

Secreciones ( )

Edema ( )

Masculino ( )

Retraccin de Prepucio ( )

Testculos: Descendidos ( )Ausentes ( )Criptorquidia: D ( ) I ( ) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 3: Estrs Neurocomportamental

Fontanela : Cefalohematoma ( )

Disfuncin de Suturas ( )

Cabalgamiento de Suturas ( )Caput ( )Escoriaciones ( )

Otros :

Convulsiones ( ) Irritabilidad ( ) Aumento de Permetro Ceflico ( )

Hipotnico ( )

Hipertnico ( )Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Llanto constante:

Se muestra inquieta por el ambiente hospitalario ( )

Se agarra constantemente la vida endovenosa ( )

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religin: Catlica ( )Otros ( ).. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 1: Infeccin

Procedimiento Invasivos: SI ( )NO ( )TET ( ) CVC ( ) PICC ( )

Onfaloclisis: Venoso ( )Arterial ( )

Herida Quirrgica: SI ( )NO ( )Especifique:. Drenaje ( )Torcico: D ( ) I ( )Sonda Vesical ( )

Hemoglobina: ..

Leucocitos: Normal ( )Aumentado ( )Disminuido ( )

Clase 2: Lesin fsica Cadas ( )

Lesin cutnea ( )

Especificar: ..

Lesin de la Mucosa oral ( )

Tipo de proteccin fsica:

Clase 3: Violencia:

Presencia de lesiones cutneas Moretones ( ) marcas de golpes ( )

Especificar reas: ..Clase 4: Peligros del Entorno

Integridad Cutnea: SI ( )NO ( )Lesiones:..

Flebitis ( )Infiltracin ( )Eritematoso ( )

Eritema Perineal: Leve ( )Moderado ( )Grave ( )

Edema: MS ( )MI ( )Otros: ..

Zonas de Presin: SI ( )NO ( ) Otros:

Clase 6: Termorregulacin Temperatura: Normal ( )Hipertermia ( )Hipotermia ( ) DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort FsicoClase 2: Confort del Entorno

Escala NIPS del Dolor

Parmetro012

Expresin FacialNormalGesticulacin

LlantoSinConsolableNo consolable

Patrn RespiratorioNormalIrregular

Mov. de BrazosReposoMovimiento

Mov. de PiernasNormalMovimiento

VigiliaNormalSe despierta

Puntaje: 0-2 Leve; 3-4 Moderado; Mayor de 4 GraveDOMINIO 13: CRECIMEINTO Y DESARROLLOClase 1: Crecimiento

Edad Gestacional: Prematuro ( )A termino ( )Post Maduro ( ) Bajo peso ( )Peso Adecuado ( )Macrosomico ( )

Inmunizaciones: SI ( )NO ( ) BCG ( )HvB ( )Clase 2: Desarrollo

Reflejo de marcha

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reaccin de subir la escalera

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reaccin de enderezamiento del cuello

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo de Moro: evidente 3 meses, leve

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo Tnico Laberntico (RTL)

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo Tnico Asimtrico de la Nuca (RTAN)

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo de Presin Palmar

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo de Presin Plantar

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reflejo Postural Laberntico (RPL)

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reaccin de equilibrio de Cubito Ventral

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

ENFERMERA EN SALUD DEL NIO II