guia de valoracion por dominios ultimo uns niño ii

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE MENOR SEGN DOMINIOS.

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE MENOR SEGN DOMINIOS.I. DATOS GENERALES:

Nombre del nio: Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Direccin:

Servicio de Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Referido ( ) Otros ( )

Persona fuente de informacin:

Nombre de la madre o padre:Edad:

Estado Civil:

Nivel de Instruccin:

Vacunas: (verifique con el carnet de vacunas)

Especifique:

II. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUDClase 1: toma de conciencia de la salud

1. SABE UD. PORQUE SE ENFERMO SU HIJO?

.

2. QU HACE CUANDO SU HIJO SE ENFERMA?

3. QU SABE UD. SOBRE LA ENFERMEDAD DE SU HIJO?

.

4. CONOCE UD. LOS SIGNOS DE ALARMA DEL RECIEN NACIDO?

.

5. ESTILOS DE VIDA /HABITOS (de las personas que conviven con el nio):

Padres ( )Hermanos ( )

Tos ( )

otros ( )..

Uso de Tabaco ( )Uso de Alcohol ( )Uso de Drogas ( )

Cantidad / frecuencia:.

Consumo de medicamentos :

Con indicacin mdica ( )

Auto medicacin ( )

Estado de Higiene(corporal y de casa) : (describa)

Hogar: ventilacin ( ) saneamiento bsico ( ) luz ( ) agua ( ) desage ( ) Otros ( ).

N de personas que habitan la casa:

N de dormitorios:

Comunidad a la que pertenece: rural ( ) urbano ( ) urbano-marginal ( )

Fuentes de contaminacin: fabrica ( ) acequias ( ) aguas hervidas ( ) basurales ( )

Presencia de animales domsticos: SI ( )NO ( ) Especifique:

6. ASISTE A LOS CONTROLES DEL RECIEN NACIDO:

SI ( )NO ( )Especifique:.

7. LE DETECTARON ALGUN TRASTORNO EN EL DESARROLLO A SU BEBE?

..

Clase2: Gestin de la Salud:

8. ANTECEDENTES:

PRENATALES:

Control prenatal: SI( )NO( )N de Controles: Problemas durante la gestacin:

Vacuna Antitetnica:

SI( )NO( ) Presento complicaciones durante el embarazo:

DURANTE EL PARTO:

Tipo de parto: Eutcico ( )Distcico ( )

Presentacin : Ceflica ( )Podlico ( )Transversal ( )

POST NATAL:

APGAR: 1.

5 Reanimacin: SI( )NO( )

Edad Gestacional: RNPT ( )

RNAT ( )

RNPOST ( )

Peso:PEG ( )

AEG ( )

GEG ( ) Talla: PC:PT:..

Profilaxis Hemorrgica:SI( )NO( )

Profilaxis Ocular: SI ( )NO ( ) Inmunizaciones: SI ( )NO ( ) BCG ( )HvB ( ) Presento alguna complicacin su hijo? (especifique)

COMPLICACIONES:

RPM: Sufrimiento Fetal: SI ( )NO ( )

Caractersticas de lquido amnitico :

Claro ( )

Meconial Fluido ( )

Meconial Espeso ( )

Otras complicaciones durante el parto:DOMINIO 2: NUTRICIONClase 1: Ingestin

Peso al nacimiento:

Peso actual:

Talla al nacimiento:

Talla actual:

Delta de peso a la fecha:

Apetito: SI ( )NO ( )Especifique:

Regurgitacin: SI ( )NO ( ) Frecuencia:

Salivacin excesiva: SI ( ) NO ( )

Reflejo de succin : Presente ( ) Disminuido ( )Ausente ( )

Reflejo de deglucin : Presente ( ) Disminuido ( )Ausente ( )

Dificultad para la succin /deglucin: SI ( )NO ( ) Especifique:Clase 2: Digestin:

Presencia de vmitos ( )Tipo de contenido: ..

Cantidad/ frecuencia:..

Nauseas ( ) Arcadas ( ) Residuo Gstrico ( )

EDA ( ) Abdomen :

Normal ( )Blando ( )Depresible ( )Distendido ( )Doloroso ( )

Tenso ( )Globuloso ( )

Ruidos peristlticos: ausencia ( ) disminuidos ( ) aumentados ( ) normal ( ) Clase 4: Metabolismo: Piel:

Sonrosada ( )palidez ( )ictericia ( )hmeda ( )seca ( )

Intacta ( )turgente ( )

SOG: SI ( )NO ( ) Especificar: Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Glucosa: hiperglucemia ( ) hipoglucemia ( ) normal ( )

Especificar valores: .

Gastrostoma: SI ( )NO ( )Especifique:

Estado de conciencia:

Alerta ( )Irritable ( )Letrgico ( )Somnoliento ( )

Clase 5: Hidratacin

Fontanela Normal ( )Deprimida ( )Abombada ( )Tensa ( )

Tamao: Anterior:.Posterior:.

Piel y mucosas: Seca ( )Turgente ( )Otros ( )

Ojos:

Normal ( )Semihundidos ( )Hundidos ( )

Signo del Pliegue: SI ( )

NO ( )

Uso de Infusiones (parenteral / enteral): SI ( )NO ( )

Especifique:

Administracin de Tratamiento va oral: SI ( )NO ( )

Edema: SI ( )NO ( )Localizacin:

Lactancia Materna:SI ( )NO ( )Motivo: Tipo de leche: Exclusiva ( )Mixta ( )

Tipo de administracin : Succin ( )SOG ( ) Bomba de Infusin ( ) NPO ( )DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIOClase 1: Funcin Urinaria

Hbitos Vesicales:

Frecuencia/da:espontanea.Cantidad:

Oliguria ( )Anuria ( )Poliuria ( )Coluria ( )Hematuria ( )

Globo vesical: SI ( )NO ( )

Clase 2: Funcin Gastrointestinal

N de Deposiciones al da: Estreimiento: SI ( )NO ( ) Heces :Liquidas ( )Semilquidas ( ) Grumosas ( )Pastosas ( )Duras ( )

Fecalomas ( )Otros:.

Con Moco: SI ( )NO ( )

Con Sangre: SI ( )NO ( )

Uso de diurticos: SI ( )

NO ( ) Sistema de Ayuda: SI ( )

NO ( )

PAAL ( )

Sonda Vesical: SI ( )NO ( )Fecha de Colocacin:.

Colostoma: SI ( )NO ( )Especificar:..

Sudoracin: SI ( ) NO ( )Diaforesis: SI ( ) NO ( )

Especificar:..

Clase 4: Funcin Respiratoria:

Respiracin:Frecuencia:. SaO2:.

Ruidos Respiratorios:

Murmullos vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )

Estertores ( )Estridor ( )Otros:

Tirajes: subcostal:.. Intercostal: ..

Retraccin esternal : Si ( )NO ( )

Disnea ( )Polipnea ( )Taquipnea ( )Aleteo Nasal ( )Disnea ( )

Secreciones en vas areas superiores: SI ( )NO ( )

Oxigeno Adicional: SI ( ) NO ( )Mtodo:..FiO2:

Tos: seca ( )productiva ( )caractersticas de las secreciones:DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 1: Sueo/Reposo

Horas de Sueo: Problemas para dormir: SI ( )NO ( )Especificar:

Factores de afectan el sueos:

Internos (sntomas de la enfermedad, estrs y otros)

Externos (medio ambiente, procedimientos)..

Clase 2: Actividad/Ejercicio

Movilidad de miembros:Contractura ( )Hipertona ( )Parlisis ( )Hipotona ( )Flacidez ( ) Postura Corporal:Normal ( )Anormal ( )

Tono Muscular:Conservada ( )Disminuido ( )

Reflejos del Recin Nacido : Conservados ( )

Disminuidos ( )

Clase 3: Equilibrio de la Energa

Temperatura: Normal ( )Hipertermia ( )Hipotermia ( )

Recibe Estimulacin Temprana (Sensorial-psicomotor): SI ( )NO ( )

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares

Frecuencia Respiratoria: Normal ( )Regular ( )Irregular ( )

Palidez ( )Disnea ( )Cianosis ( )Fatiga ( )

Saturacin de Oxigeno:.

Valoracin del test de Silverman Anderson:(describa)

Valoracin del test de Birman y Pearson: (describa) Tos: SI ( )NO ( )Caractersticas:..

Secreciones: SI ( )NO ( ) Caractersticas: ..

Ruidos Respiratorios:

Sibilantes ( )Estertores ( )Roncantes ( )Otros:..

Configuracin de trax: Simtrico ( )Asimtrico ( ) Ayuda respiratoria: SI ( )NO ( )

Oxigenoterapia : CPAP ( )Catter Binasal ( )Casco Ceflico ( )

Cono ( )Intubacin endotraqueal /ventilador mecnico ( )

Frecuencia Respiratoria:Normal ( ) Bradipnea ( ) Apnea ( ) Peridica ( ) Taquipnea ( )

Apoyo Ventilatorio:

CBN ( )

cabezal ( )CPAP ( )

VMC ( )

VAFO ( )

Llenado Capilar: menor o igual a 2 seg. ( )mayor de 2 seg. ( ) Frecuencia Cardiaca: Regular ( )Irregular ( ) Dbil ( )Taquicardia ( )

Bradicardia ( )

Frecuencia cardiaca:

Presin Arterial:. Soplo Cardiaco : Si ( )No ( )Congnito ( )Adquirido ( )

Edema : SI ( )NO ( )Leve ( )

Moderado ( )

Severo ( )

Localizacin: ..

Riesgo Perifrico:Extremidad Superior:Normal ( )Cianosis ( )Fra ( )Extremidad Inferior: Normal ( )

Cianosis ( )Fra ( )

Perifrico ( )Catter Central ( )Especificar:

Piel: Plida ( )Rosada ( )Rubicundo ( )Fra ( )Ictrico ( ) Bronceado ( )Reticulado ( )Sudorosa ( )

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Clase 1: Atencin Clase 2: Orientacin Nivel de Conciencia:Alerta ( )Letrgico ( )Estuporoso ( )Comatoso ( )Sedado ( ) Conducta:

Inquieto ( )Activo ( )Hipoactivo ( )Irritable ( )Deprimido ( )

Ojos: Edema ( )Biparpebral ( )Secreciones ( )Hemorragia ( )

Pupilas:

Isocricas ( )Anisocricas ( )

Midriticas ( )

Miticas ( )

Fotorreactivas: Presente ( )Ausente ( )Disminuido ( )

Movimiento de Extremidades : Temblores ( )Convulsiones ( )Tremores ( )Decorticacin ( )Descerebracin ( )

Clase 2: Orientacin

Reconoce a su madre ( )

Se muestra lloroso ( )

Se muestra intranquilo ( )

Clase 3: Sensacin/Percepcin

Observa a su alrededor ( )

Explora su entorno ( )

Est atento a los estmulos auditivos ( )

Clase4: Cognicin

Control de la motricidad fina ( ) Control de la motricidad gruesa ( )Clase 5: Comunicacin

Llanto : Vigoroso ( )Dbil ( )

Ausente ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Clase 1: Autoconcepto Clase 2: Autoestima Clase 3: Imagen Corporal Participacin en el cuidado : SI ( )NO ( ) Tranquilo ( )Irritable ( ) Estado Emocional: Temor ( )Ansiedad ( )Rechazo ( )Indiferencia ( )

Aceptacin en la familia y comunidad: SI ( )NO ( )

Motivo:

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clase 1: Roles de Cuidador Clase 2: Relaciones Familiares

Fuente de Apoyo: Familia ( )Otros:.. Vinculacin Afectiva:

Contacto Piel a Piel: SI ( )NO ( )

Alojamiento Conjunto ( )Hospitalizacin ( )

Cuidador principal del Nio: (parentesco) Conflictos Familiares : SI ( )NO ( )

Divorcio ( )Muerte de uno de los Padres ( ) Nuevo Integrante Familiar ( )

Alcoholismo ( )

Drogadiccin ( )

Pandillaje ( )

Clase 3: Desempeo del Rol

Cuidados del Recin Nacido: Observe la afectividad y el rol de la madre durante los cuidados de su hijo:

Adecuado ( )Inadecuado ( )Deficiente ( )Motivo:.

Relacin familiar en torno al recin nacido :

Adecuado ( )Inadecuado ( )Especifique:..

Alimentacin: LME ( )Mixta ( ) Leche Maternizada ( )Otros ( ).. DOMINO 8: SEXUALIDAD Femenino ( )

Hipertrofia de labios ( )

Secreciones ( )

Edema ( )

Masculino ( )

Retraccin de Prepucio ( )

Testculos: Descendidos ( )Ausentes ( )Criptorquidia: D ( ) I ( ) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 3: Estrs Neurocomportamental

Fontanela : Cefalohematoma ( )

Disfuncin de Suturas ( )

Cabalgamiento de Suturas ( )Caput ( )Escoriaciones ( )

Otros :

Convulsiones ( ) Irritabilidad ( ) Aumento de Permetro Ceflico ( )

Hipotnico ( )

Hipertnico ( )Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Llanto constante:

Se muestra inquieta por el ambiente hospitalario ( )

Se agarra constantemente la vida endovenosa ( )

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religin: Catlica ( )Otros ( ).. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 1: Infeccin

Procedimiento Invasivos: SI ( )NO ( )TET ( ) CVC ( ) PICC ( )

Onfaloclisis: Venoso ( )Arterial ( )

Herida Quirrgica: SI ( )NO ( )Especifique:. Drenaje ( )Torcico: D ( ) I ( )Sonda Vesical ( )

Hemoglobina: ..

Leucocitos: Normal ( )Aumentado ( )Disminuido ( )

Clase 2: Lesin fsica Cadas ( )

Lesin cutnea ( )

Especificar: ..

Lesin de la Mucosa oral ( )

Tipo de proteccin fsica:

Clase 3: Violencia:

Presencia de lesiones cutneas Moretones ( ) marcas de golpes ( )

Especificar reas: ..Clase 4: Peligros del Entorno

Integridad Cutnea: SI ( )NO ( )Lesiones:..

Flebitis ( )Infiltracin ( )Eritematoso ( )

Eritema Perineal: Leve ( )Moderado ( )Grave ( )

Edema: MS ( )MI ( )Otros: ..

Zonas de Presin: SI ( )NO ( ) Otros:

Clase 6: Termorregulacin Temperatura: Normal ( )Hipertermia ( )Hipotermia ( ) DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort FsicoClase 2: Confort del Entorno

Escala NIPS del Dolor

Parmetro012

Expresin FacialNormalGesticulacin

LlantoSinConsolableNo consolable

Patrn RespiratorioNormalIrregular

Mov. de BrazosReposoMovimiento

Mov. de PiernasNormalMovimiento

VigiliaNormalSe despierta

Puntaje: 0-2 Leve; 3-4 Moderado; Mayor de 4 GraveDOMINIO 13: CRECIMEINTO Y DESARROLLOClase 1: Crecimiento

Edad Gestacional: Prematuro ( )A termino ( )Post Maduro ( ) Bajo peso ( )Peso Adecuado ( )Macrosomico ( )

Inmunizaciones: SI ( )NO ( ) BCG ( )HvB ( )Clase 2: Desarrollo

Reflejo de marcha

Ausencia ( ) en desarrollo ( ) presencia ( )

Reaccin de subir la escalera


Reaccin de enderezamiento del cuello


Reflejo de Moro: evidente 3 meses, leve


Reflejo Tnico Laberntico (RTL)


Reflejo Tnico Asimtrico de la Nuca (RTAN)


Reflejo de Presin Palmar


Reflejo de Presin Plantar


Reflejo Postural Laberntico (RPL)


Reaccin de equilibrio de Cubito Ventral


ENFERMERA EN SALUD DEL NIO II

guia de valoracion por dominios ultimo uns niño ii

Documents