formato de historia clínica pregrado

Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:________________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Estado civil___________________

Dirección________________________________________________________

Ocupación_______________________________________________________

Motivo de Consulta________________________________________________________

Enfermedad actual ________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:________________________________________________________Tabaquismo:____________________________________________________Drogas: ________________________________________________________Inmunizaciones: _________________________________________________Otros._________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:________________________________________________________________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____Enfermedades que padece:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____Enfermedades que padecen:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otros:_________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________________________________

APARATOS Y SISTEMASNeurológico: _____________________________________________________Respiratorio:_____________________________________________________Digestivo:_______________________________________________________Cardiovascular:___________________________________________________Genitourinario-Renal:______________________________________________Musculo-esquelético:______________________________________________Piel y anexos:____________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tórax________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abdomen._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Extremidades._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neurológico y Estado Mental______________________________________________________________________________________________________________________________