formato de historia clínica pregrado
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Formato para la Historia ClínicaTRANSCRIPT
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Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre:________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Estado civil___________________
Dirección________________________________________________________
Ocupación_______________________________________________________
Motivo de Consulta________________________________________________________
Enfermedad actual ________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:________________________________________________________Tabaquismo:____________________________________________________Drogas: ________________________________________________________Inmunizaciones: _________________________________________________Otros._________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:________________________________________________________________________________________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____Enfermedades que padece:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____Enfermedades que padecen:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________________________________
APARATOS Y SISTEMASNeurológico: _____________________________________________________Respiratorio:_____________________________________________________Digestivo:_______________________________________________________Cardiovascular:___________________________________________________Genitourinario-Renal:______________________________________________Musculo-esquelético:______________________________________________Piel y anexos:____________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Tórax________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Abdomen._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Extremidades._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Neurológico y Estado Mental______________________________________________________________________________________________________________________________