fistulas enterocutaneas

DR. LUIS ALBERTO QUISPE FERNANDEZ

R 1 CIRUGIA GENERAL

TUTORA : DRA. ROSAURA SANTOS MBCG

FISTULA (LATIN fistula, tubo) COMUNICACIÓNANORMAL ENTRE DOS ÓRGANOS CONRECUBRIMIENTO EPITELIAL

FISTULA DE TUBO

DIGESTIVO

INTERNAS

COLECISTO

DUODENALES, RECTOVAGINALES

EXTERNAS

FISTULAS

ENTEROCUTANEAS

SAMPERIO , FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO TERCERA EDICIÓN

EN LA ACTUALIDAD CON LOS AVANCES DE MANEJO PARAQUIRURGICO COMO EL CUIDADO INTENSIVO EN LA ALIMENTACION, MANEJO DEL ESTADO HIDROELECTROLITICO, CUIDADO DE LA SEPSIS Y FINALMENTE LA REPARACION DE LA FISTULA , HICIERON QUE LA MORTALIDAD DISMINUYERA

MORTALIDAD MUNDIAL 6-20 %

MORTALIDAD EN MEXICO 20-30%

Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209

LILLIENTHAL EN 1901 Y VON CACKOVIC 6 AÑOS DESPUES REPORTARON SU PEXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTANEAS. CON RESULTADOS FATALES.

20 AÑOS DESPUES SE REPORTO UNA MORTALIDAD DEL 81%

1931 BOHRER Y MILICI REPORTARON UN MANEJO CONSERVADOR EN LOS CASOS AGUDOS Y CIRUGIA EN LOS CASOS CRONICOS . INTRODUCIENDO EL TERMINO DE «MANTENER EL BALANCE QUIMICO»

1964 CHAPMAN PUBLCÓ CUATRO PRINCIPIOS CARDINALES (CORRECCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR, DRENAJE DE ABSCESOS, CONTROL DE GASTOS DE L A FISTULA Y PROTECCION DE LA PIEL)

DUDRICK INTRODUJO LA NUTRICION PARENTERAL

Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209

POSTOPERATORIA: 85-90%, dehiscencia de anastomosis o lesiones intestinales inadvertidas

ESPONTANEA: 10%.- congénitas, defectos del cierre del tubo digestivo, enfermedad de Crohn , enfermedad diverticular y tuberculosis intestinal

CAUSAS DE FISTULA ENTEROCUTANEA

IATROGENICA: Posoperatoria, drenaje percutáneo

TRAUMA, CUERPO EXTRAÑO, ENFERMEDAD DE CROHN,.

ENFERMEDAD INFECCIOSA: Tuberculosis, Actinomycosis

CANCER.

Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209

1. CLASIFICACION ANATOMICA

2. CLASIFICACION ORGANICA

3. CLASIFICACION FISIOLOGICA

4. CLASIFICACION ETIOLOGICA

5. CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA

Concenso Mexicano en las fistulas del Aparato Digestivo Cirujano General vol

SIGNFICADO

ESQUEMA CLASIFICACIÓN FAVORABLE DESFAVORABLE

ANATOMICO InternaExterna

Esofágica,duodenal, pancreatobiliar, yeyunal fuga pequeña, trayecto >2cm, defecto <1 cm2

Gastricas, del ligamento de Treitz, ilealesdestrccoincompleta de la sutura, Epitelizacion, obstrucciondistal

FISIOLOGICO DRENAJEBajo <200 ml/diaModerado 200-500Alto gasto >500 ml/dia

La cantidad no es factor pronostico, adecuadanutricion, ausencia de sepsis, transferrina>200 mgdl

Desnutricion , sepsis, transferrina <200 mg dl

Tratamiento quirrugico de fístulas gastrointestinales, Clinicias Quirurgicas de Norteamerica

SE CLASIFICAN EN

FISTULAS DE GASTO ALTO: MAS DE 500 ML

FISTULAS DE GASTO MODERADO: 200-500 CC

FISTULAS DE GASTO BAJO: MENOS DE 200 ML

BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996

CLASISFICACION DE SITGES-SERRA

SITGES-SERRA MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROCUTANEOUS FISTULA BR J SURG 9182

Maingot’s Abdominal Operations, 11th Edicion

LA CAUSA QUE ORIGINA LA FÍSTULA ENTEROCUTANEA POR LO COMÚN ES LO ÚLTIMO EN CONOCERSE.

75-85 % DE LAS FÍSTULAS SON POSOPERATORIA (en cirugía de urgencia, de EEAA, Lisis de adherencias , ulcera pépticas, enterotomía inadvertida.) suele suceder a los 5-7 días del P.O.

15-25% FISTULAS ESPONTANEAS , gran dificultad diagnostica (EII, Radiación, , Diverticulitis , apendicitis ,lesiones malignas)

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Uso de intestino sano en las anastomosis Preparación mecánica preoperatoria del

intestino Antibióticos intraluminales por vía general

preoperatorios Anastomosis sin tensión. Hemostasia meticulosa Cierre adecuado de pared abdominal Adecuado transporte de oxigeno en el P O. Establecimiento de un buen estado

nutricional en el Pre Operatorio.

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Momento critico para la cicatrización o cierre de una anastomosis = 5-7 días del P.O.

Cicatrización: requiere colágeno (aahidroxiprolina , hidroxilisina)

2 días PO = síntesis de colágeno

5-6 cicatriz débil: fibrina en los bordes

7 días, herida mas fuerte q el tejido circundante

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CAUSA: IATROGENICA EN 85%, resto por radiación, isquemia y lesión maligna

5-10% fuga anastomótica de resección de cáncer gástrico, CA residual en la línea de sutura= >mortalidad 50 a 70%

85% de los casos se expresa con la presencia de una absceso

15% la expresión primaria es la fistula

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85% Posoperatorias ( resección gástrica, duodenal, cirugía de vías biliares, riñón, hemicolon derecho)

15% traumatismo, ulceras perforadas , cáncer.

Mortalidad del 30%

Fistula del muñón terminal cierra 85%, las laterales cierra en 30ª 40%.

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70 A 90% complicaciones quirúrgica (dehiscencia , anastomosis, enterotomía , inadvertida)

En casos de fistulas múltiples, realizar resección en tanto no produzca síndrome de intestino corto( <76 cm con VIC)

10-15% Espontanea, 5-50% Crohn, 2-15% cáncer, 3-6% ulcera péptica,

Enf. De crhon_ inflamación transmural_ adherencias_microperforaciones_ absceso _ perforación

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CAUSAS: ESPONTANEA, diverticulitis, cáncer, EII, apendicitis

Posoperatoria.

P.O de apendicetomía en el Crhon.

Fistula por radiación puede ser espontanea o P O . Russell y Welch reportaron 31% incidencia de dehiscencia de anastomosis primaria en intestino irradiado=sepsis o formación de fistula

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MORTALIDAD= Deshidratación, DHE, sepsis, desnutrición.

ETAPAS: 1. Diagnostico 2. estabilización e investigación 3. tratamiento y cuidados definitivos.

TORZANI Y COLS . tareas para la estabilización1. Ayuno2. SNG3. Antagonistas H2 , omeprazol4. Proteger piel5. Tratar sepsis, drenaje de absceso –cirugía6. Corregir líquidos y electrolitos7. Administración antibióticos de amplio espectro

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Maingot’s Abdominal Operations, 11th Edicion

IDENTIFICACION Y RESUCITACION.

CONTROL DE SEPSIS

CONTROL DEL DRENAJE Y CUIDADO DE LA PIEL

DISMINUCION DE LOS GASTOS

SOPORTE NUTRICIONAL

FLUJO BAJO <200 ML/DIA

FLUJO ELEVADO >500 ML/DIA

Forma de nutricion Intestinal Suele requerir nutricion parenteral

ProteinasCalorias

1-1,5 g/kg/diaGasto energetico en reposo

1,5-2,5g/kg/dia1,5 veces al basal

lipidos Enteral, 20-30% de calorias del total

Parenteral 20 a 30% de las calorias totales

Vitaminas Dos veces las recomendaciones diarias, vitamina C

Dos veces las recomendaciones diarias

Minerales Sin alteraciones zinc

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CONTROLADA = cierre espontaneo 40% en un mes

Pte con sepsis= cierre espontaneo 6% mortalidad 85%

Infección local =formación de absceso= invasion a órgano vecino= fistula

Corredera parietocólica derecha= duodeno, hemicolon derecho, íleon.

Corredera parietocólica izquierda : hemicolonizquierdo y yeyuno.

Pélvico: recto yeyuno e íleon.

Espacio subfrénico . Gástrica.

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CONCENTRACION SÉRICA DE PROTEINAS: Valor predictor de cierre y de mortalidad,.

Albumina <2,5 gr/dl mortalidad 42%

Transferrina (interviene en el aumento de sintessis hepática de proteínas)

Proteína fijadora de retinol, prealbumina,

FLUJO BAJO <200 ML/DIA

FLUJO ELEVADO >500 ML/DIA

Forma de nutricion Intestinal Suele requerir nutricion parenteral

ProteinasCalorias

1-1,5 g/kg/diaGasto energetico en reposo

1,5-2,5g/kg/dia1,5 veces al basal

lipidos Enteral, 20-30% de calorias del total

Parenteral 20 a 30% de las calorias totales

Vitaminas Dos veces las recomendaciones diarias, vitamina C

Dos veces las recomendaciones diarias

Minerales Sin alteraciones zinc

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NPT: PACIENTES GRAVES , CON FISTULAS DUODENALES Y YEYUNOILIALES DE DRENAJE ABUNDANTE.

ORAL. EN FISTULAS BILIARES O DEL COLON CON SERCRECION ESCASA

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SALUD 100 %

Disminucion de la masa muscular: esqueletica, cardiaca

Disminucion de las proteinas viscerales:

albumina , proteina de transporte de

transferrina

Ttranstorno de reaccion inmunitaria.

linfocitos

Transtorno de la cicatrizacion de las heridas

Transtorno de la función

organica:intestino, higado corazoln

Adaptacion transtornada

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SOMATOSTINA: Tetradecapeptido: efectos gastrointestinales inhibitorios, disminuye la motilidad intestinal, disminuye el flujo esplácnico: vida media de 3 mint.

Acetato de octreotide, octapeptido, sintético de acción prolongada , disminuye el drenaje de la fistula 55% en las primeras 24 hrs, tasa de cierre espontaneo del 77% asociado a NPT en 7 días . NPT sola cuatro a seis semanas

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Nutr Clin Med Fístula enteral; manejo clínico Abril 2008 Vol. II –Número pp. 12-22

7 A 10 días posterior al reconocimiento. El estudio Baritado es superior al hidrosoluble (cubre la

mucosa de manera deficiente no digno de confianza) Se recomiendo el estudio con HIDROSOLUBLE . Bario solo en caso de un hidrosoluble negativo. Fistulografia (inyección de hidrosoluble ) responder (90%) Cual es la causa de la fistula? es el intestino totalmente destruido o es una fistula lateral

con continuidad lateral Cual es la longitud del trayecto fistuloso? Hay un absceso? Cual es el tamaño del defecto de la pared intestinal Hay obstruccion distal?

TAC, USG

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OBJETIVO: Conservar la integridad de la piel y frenar el drenaje de material por la fistula

VALORACION Y PLAN: origen de la fistula, naturaleza del material drenado , estado de la piel, localización de la abertura de la fistula.

BOLSAS

BARRERAS CUTANEAS (polvos, pastas, liquidos , pomadas , cremas)

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técnica eficaz para estimular la cicatrización por segunda intención

aumenta la perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la angiogénesis

Desventaja: toma mucho tiempo el cambio , ventaja: cambio cada 5 dias.

The American Journal of Surgery, Vol 202, No 2, August 2011

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. REFUNCIONALIZACION DEL SEGMENTO INTESTINAL

2. RESECCION DE LA FISTULA CON ENTERO ENTERO ANASTOMOSIS

3. CIERRE DE PARED ABDOMINAL.

Suk hwan Lee, Surgical Mangement of enterocutaneous Fistula, korean journal of radiology vol 13, 2012

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

CIRUGIA 6-8HRS. CUMPLIR CIERTOS REQUISITOS.

INCISION EN TERRITORIO VIRGEN.

LISIS DE ADHERENCIAS , TOMAR UN SOLO PLANO.

NO USAR CAUTERIO,

ASEGURARSE DE QUE NO HAYA PUNTOS DE OBSTRUCCION DISTAL A LA FISTULA

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Tratamiento con presión negativa y exclusión desecreciones con sonda de Foley en yeyuno proximal; sedeja la herida y el abdomen en vacío.

reintervención a través de la misma herida

quirúrgica, con resección en bloque del magmafistuloso, preservando yeyuno proximal y se dejo´ elabdomen en vacío sin reconstrucción del tránsito en esemomento.

Comprobado el excelente estado de la cavidad y del

intestino,48horas más tarde se reconstruyó el tránsito

Mediante yeyunoileostomıa con yeyunostomía deseguridad 10cm antes de la anastomosis

cierre de pared con material sintético, biológico otejidos propios del paciente (separación decomponentes)The American Journal of Surgery, Vol 197, No 1, January 2009