ficha de inscripción iv reconocimiento 2011

FICHA DE INSCRIPCIÓNCONVOCATORIA

Favor de llenar los siguientes datos:DATOS GENERALES DE LA NOMINADA

NOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO

INSTITUCIÓN QUE LA RECOMIENDA:

DATOS GENERALES DEL CONTACTONOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO

FAVOR DE INDICAR LA CATEGORÍA

Acepto que las instituciones convocantes se reserven el derecho a descalificar la historia, retener o retirar el premio a quien proporcione información falsa o incorrecta en la presente boleta de registro y/o en su historia. Entiendo que las instituciones convocantes actuarán bajo el supuesto de que la información presentada es precisa y verdadera.

_________________________________Nombre y Firma

DOCUMENTACIÓN ENTREGADACurrículum breve actualizado, máximo tres cuartillas.

Carta membretada de la organización que presenta a la candidata

Fotografía Media Carta

Arte y CulturaComunicaciónDeporteEducaciónEmpresarialHumanistaIndígena y/o ruralLiderazgo

Medio AmbienteMigranteSaludSeguridadTecnología e Innovación