femenina, 70 años, ptosis, diplopia y visión borrosa por ojo izquierdo

Por: Lina Aguirre, residente Medicina InternaUdeA

Noviembre de 2013

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INFORMACION PERSONAL71 años.Soltera. Ocupación costurera.

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MOTIVO DE CONSULTA

´TIENE LA CARA PARALIZADA´

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Historia clínicaPaciente de 71 años, sin antecedentes de

importancia, consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución, de disestesia en el ala nasal izquierdo, ahora progresivo. Acompañado de cefalea, visión borrosa, diplopia y ptosis del párpado izquierdo que empeora en las tardes.

Menciona ocasional disfagia y debilidad muscular.

Antecedentes de DM2.

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Examen neurológico: alerta, orientada, lenguaje claro y fluido, nomina, comprende y repite.

Isocorica reactiva bilateral, no compromiso de oculomotores, evidencia de Ptosis palpebral bilateral de predominio Izquierdo que mejora luego de la prueba de hielo y empeora con la supraversión sostenida de la mirada, no asimetría facial, hipoestesia en la rama V2 izquierda.

Moviliza las cuatro extremidades.Cefaloparesia moderadaPrueba de conteo con inspiración profunda hasta

10.

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TOMOGRAFIA DE CRANEOLínea media centrada.Sistema Ventricular de forma, tamaño y posición

normales.No se visualizan hallazgos patológicos en el

parénquima cerebral.Fosa Posterior sin alteración.No se identifican colecciones intra ni extra-

axiales.Estructura ósea sin alteración.Conclusión: Tomografía sin hallazgos patológicos.

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ParaclínicosGases Arteriales

PH: 7.454 PCO2: 35.6mmHg PO2: 78.6mmHg HCO3: 25.1 EB: 1 SaO2: 96.2% FiO2: 21%

HSVF,Medellín, 09/09/2013

ParaclínicosPruebas de Sangre:

Hemograma:Leucocitos: 9.300PMNN: 54.1%Linfocitos: 35.6%Monocitos: 9%Basófilos: 0.4%Eosinofilos: 0.9%Hemoglobina: 15.1 g/dlHematocrito: 41%Plaquetas: 331.000

Acido fólico: 19ng/ml, normal

Vitamina B12: 1670pg/ml

TP: 10.9seg, normalTPT: 26seg, normalINR: 0.99Pruebas cruzadas

negativasFerritina: 171, normal

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ParaclínicosIonograma:

Calcio : 10mg/dlCloro: 100 meq/lMagnesio: 2.2mg/dlPotasio: 3.5mmol/lSodio: 138mmol/l

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ParaclínicosPruebas renales:

Creatinina: 0.7mg/dlBUN:13mg/dlUroanálisis: color amarillo, aspecto ligeramente

turbio, proteínas: negativo, Bilirrubinas negativo, Urobilinógeno: negativo, PH: 5, densidad: 1020, sangre: negativo, Cuerpos cetónicos: 15 g/dl, Nitritos: negativo, Leucocitos: 500leu/ul, células Epiteliales mayor de 20CAP, sedimento leucocitos mas de 60CAP, bacterias cantidad media, blastoconidia sescasa.

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ParaclínicosPruebas metabólicas:

Glucosa 115mg/dlHemoglobina glicosilada A1C: 10.12%TSH: 0.8mu/mlT4 libre: 1.2ng/dlVitamina D25 Hidroxi: normal

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ParaclínicosPruebas Inmunológicas:

Anticuerpos anticardiolipina: negativos.Anticuerpos antinucleares: negativos.Anticuerpos anti SM, anti RNP, anti Ro, anti La

negativos.Anticuerpos anti treponema Pallium: negativo

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ParaclínicosOtros:

PCR: 1.22mg/dlElectroforesis de proteínas: normalAST y ALT normalesFosfatasa alcalina 27 U/L, normal.Punción lumbar: normalCultivo y antibiograma no crecimiento de

bacterias.Basciloscopia: no alteraciones.

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Otros exámenes:

Resonancia magnética de sistema nervioso central: microangiopatía. Hipertensiva, cambios involutivos propios de la edad.

TAC de torax sin alteraciones significativas.

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¿Cuál examen de laboratorio

arroja el diagnóstico?