DIPLOPIA BINOCULAR TRAS DIPLOPIA BINOCULAR TRAS

LA CIRUGÍA DE CATARATASLA CIRUGÍA DE CATARATAS

Autora: T.ELVIRA LÓPEZ ARROQUIAMIR 3 OftalmologíaHospital de Jerez

Tutores: Dr. J.C. CASTIELLA ACHADra. M. ANGUIANO JIMÉNEZInstituto Oftalmológico Castiella. Bilbao.

DIPLOPIADIPLOPIA

• Visión doble de un Visión doble de un objeto. objeto.

• MONOCULARMONOCULAR

• BINOCULARBINOCULAR

• MONOCULARMONOCULAR

– Afecciones de la córnea: ojo seco, flap Descemet, Afecciones de la córnea: ojo seco, flap Descemet, astigmatismo corneal irregularastigmatismo corneal irregular

– Enfermedades maculares con tracciónEnfermedades maculares con tracción

– Iridectomía u orificio atrófico del irisIridectomía u orificio atrófico del iris

– Desplazamiento de LIO, restos córtex, opacidades Desplazamiento de LIO, restos córtex, opacidades capsularescapsulares

– Poliopía centralPoliopía central

DIPLOPIA TRAS CIRUGÍA DE DIPLOPIA TRAS CIRUGÍA DE CATARATACATARATA

DIPLOPIA TRAS CIRUGÍA DE DIPLOPIA TRAS CIRUGÍA DE CATARATACATARATA

• BINOCULARBINOCULAR

– Patología previaPatología previa

– Pérdida adquirida de la VB o patología Pérdida adquirida de la VB o patología desencadenada por una oclusión prolongada por desencadenada por una oclusión prolongada por catarata monolateralcatarata monolateral

– Traumatismo quirúrgico de los músculos Traumatismo quirúrgico de los músculos extraoculares y/o de los tejidos blandos orbitariosextraoculares y/o de los tejidos blandos orbitarios

– Patología relacionada con la óptica de la Patología relacionada con la óptica de la pseudoafaquiapseudoafaquia

Patología previaPatología previa

• Parálisis del III, IV o VI• Miastenia gravis• Oftalmopatía distiroidea

Patología que puede producir un estrabismo en un

adulto y que debido a la mala visión en uno de los ojos,

impide la manifestación de la diplopía, haciendo que el

paciente sea asintomático.

Patología desencadenada por Patología desencadenada por oclusión prolongadaoclusión prolongada

• Descompensación de una heteroforia preexistente: – levantamiento de una supresión establecida– cambio de ángulo con proyección de la imagen fuera

del escotoma de supresión

• Disrupción central de la visión binocular → pérdida adquirida de la fusión

Traumatismo quirúrgicoTraumatismo quirúrgico

• La anestesia es la responsable fundamental de la diplopía de la cirugía de la catarata (50%50%))– Traumatismo directo de la aguja– Síndrome compartimental– Miotoxicidad– Reacción inflamatoria a la gentamicina

subconjuntival

• Recto inferior

• Estrabismos verticales, principalmente hipotropías

• Restrictivos

• Anestesia retrobulbar y peribulbar

Óptica de la pseudoafaquiaÓptica de la pseudoafaquia

– Aniseiconia

– Inversión de la dominancia ocular

– Disparidad color/brillo

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

• Revisar la historia clínica médica y oftalmológica de cada paciente.

• Exploración oftalmológica general:– AV corregida– BMC– FO

• Exploración de la motilidad– Estudio de la dominancia ocular– Medida de la desviación con prismas y cristal

rojo– Tortícolis (Bielschowsky)– Nistagmo– Torsiones– Versiones y ducciones– Test de ducción forzada– Test de fuerzas generadas– Pantalla de Lancaster– Estudio con sinoptómetro

• Exploración sensorial

– Fusión

– Supresión

– Correspondencia retiniana

• Exploraciones complementarias– test de Tensilón– TC órbito-craneal– tests de función tiroidea

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Prismas< 10 dp: prescribir prisma

>15 dp: prismas temporales → fusión → mejora pronóstico quirúrgico

• CirugíaPreferiblemente técnicas de debilitamiento.

Cuantía: hasta normalizar las ducciones.

• Toxina

RESULTADOS DEL TRATAMIENTORESULTADOS DEL TRATAMIENTO

• ÉXITOÉXITO– Desaparición de la diplopia, del tortícolis y de Desaparición de la diplopia, del tortícolis y de

la desviación, al menos en PPM y en posición la desviación, al menos en PPM y en posición de lecturade lectura

• FRACASOFRACASO– Persistencia de la diplopia y/o tortícolis Persistencia de la diplopia y/o tortícolis

mantenida manifiesta, no mejorando la mantenida manifiesta, no mejorando la desviación en ningún aspectodesviación en ningún aspecto

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• La diplopia que aparece después de la cirugía de la

catarata puede tener distintos factores etiopatogénicos, aunque lo más frecuente es que sea consecuencia de la anestesia.

• Es necesario un estudio sensorial y motor en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía de cataratas así como una historia clínica completa para detectar factores de riesgo de diplopia.

• En los pacientes que presentan una ambliopía o estrabismo desde la infancia debe operarse la catarata del ojo dominante.

• La catarata traumática tiene peor pronóstico según el tiempo de evolución.

• No se debe esperar > 8 meses entre la cirugía de un ojo y otro si existe catarata en ambos capaz de romper la fusión.

• En anisométropes, se debe buscar siempre un estrabismo previo a la cirugía y no intentar la emetropía.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS• Caso 1:Caso 1:

Mujer de 60 años sin antecedentes de interés que refiere diplopia Mujer de 60 años sin antecedentes de interés que refiere diplopia binocular tras cirugía de cataratas de OD hace un año sin binocular tras cirugía de cataratas de OD hace un año sin complicaciones. Había sido intervenida del OI un año antes.complicaciones. Había sido intervenida del OI un año antes.

Exploración:Exploración: o AVAV 0,8 OD 1 OI 0,8 OD 1 OIo BMCBMC: Pseudofaco correcto AO. : Pseudofaco correcto AO. o FOFO: N/A: N/Ao MotilidadMotilidad: Endotropia OD 35 dp + Hipotropia OD : Endotropia OD 35 dp + Hipotropia OD 4dp 4dp

cerca y lejos. Ducciones y versiones normales.cerca y lejos. Ducciones y versiones normales.o No tortícolis, no torsiones.No tortícolis, no torsiones.

Con Con prismasprismas se consigue eliminar la diplopia. Tras dos semanas se consigue eliminar la diplopia. Tras dos semanas de usarlos la paciente además es capaz de fusionar.de usarlos la paciente además es capaz de fusionar.Se realiza Se realiza cirugía de la desviación horizontalcirugía de la desviación horizontal. La desviación . La desviación vertical se piensa seguir corrigiéndola con prismas.vertical se piensa seguir corrigiéndola con prismas.En el postoperatorio la paciente está en 0º, ha recuperado la VB y En el postoperatorio la paciente está en 0º, ha recuperado la VB y mediante la fusión ha corregido la desviación vertical residual. mediante la fusión ha corregido la desviación vertical residual.

• Caso 2:Caso 2:Mujer de 50 años intervenida de cataratas hace 2 años. Refiere diplopia Mujer de 50 años intervenida de cataratas hace 2 años. Refiere diplopia intermitente desde la cirugía. Endotropia del OD desde los dos años de intermitente desde la cirugía. Endotropia del OD desde los dos años de edad. Oclusiones. edad. Oclusiones.

Exploración: Exploración: o AVAV 0,5 OD 0,8 OI 0,5 OD 0,8 OIo BMC:BMC: Pseudofaco correcto OD. Esclerosis inicial OI. Pseudofaco correcto OD. Esclerosis inicial OI.o FO:FO: Normal. Normal.o Motilidad:Motilidad: Endotropia 20 Dp + Hipotropia OD 10 Dp de lejos. Endotropia 20 Dp + Hipotropia OD 10 Dp de lejos.

Endotropia 4 Dp cerca. Ducciones y versiones normales.Endotropia 4 Dp cerca. Ducciones y versiones normales.

Con Con prismasprismas se elimina la diplopia, pero no se logra la fusión. se elimina la diplopia, pero no se logra la fusión. La paciente tiene una CRA (de cerca no está en 0º y sin embargo no La paciente tiene una CRA (de cerca no está en 0º y sin embargo no tiene diplopia).tiene diplopia).Se decide Se decide cirugía de la desviación de lejoscirugía de la desviación de lejos, por estética y por la , por estética y por la clínica de diplopia. Se pretende dejarla con la misma desviación que clínica de diplopia. Se pretende dejarla con la misma desviación que tiene de cerca (acercar la imagen al escotoma de supresión del tiene de cerca (acercar la imagen al escotoma de supresión del microestrabismo).microestrabismo).

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Almajano R, Navarro MJ, Bueno A, Quesada N, Urieta A. Post-anesthesic

morbidity and analgesic requirements in cataract surgery with peribulbar anesthesia.Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 11-16.

• Castiella JC, Anguiano M, López-Garrido JA. La diplopia tras la cirugía de la catarata.

• Merino P, Muñoz-sanz N, Gómez-de-Liaño P, Gutiérrez-Partida B,Seijas-Leal O. Diplopía postcirugía de catarata con anestesia subtenoniana. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81: 141-146

• Domingo B et al. Diplopia poscirugía de catarata: causas y tratamiento. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 9: 581-588.

• Arias MC et al. Diplopia poscirugía de la catarata. Acta Estrabológica 2000 ENE-DIC: 47-51.

• Alemán S. Anamnesis y exploración sensorial y motoraprevia en pacientes candidatos a cirugía de catarata: estudio en pacientes que pueden presentar riesgo de diplopia binocular tras la intervención. Annals d’Oftalmologia 2003;11(4):236-237

• Amorós et al. Diplopía binocular tras cirugía de catarata. Acta Estrabológica 1998: 52-54.

• Arruga J, Navarro R, Morala M. Diagnóstico diferencial de la diplopía JANO EMC 1999; 56(1290): 66 -72.