farmacologia de sida 2010

JAIRO GARCÍA RODRÍGUEZCRISTIAN JOSÉ PÉREZ TORRES

Farmacoterapia del VIH/SIDA

Dar a conocer las alternativas del tratamiento del SIDA, para evitar la progresión de la enfermedad, aumentar la esperanza y la calidad de vida.

Hacer análisis comparativo de los diferentes medicamentos antirretrovirales, en términos de farmacológicos y toxicológicos.

Revisar y actualizar conocimientos acerca de los avances en la eficacia de la terapéutica del SIDA en los últimos 30 años.

Objetivos

Generalidades• Historia• Epidemiologia

Virus del VIH• Estructura• Ciclo de Vida

Fisiopatología• Transmisión• Etapas

Diagnóstico

Estrategias TerapéuticasFármacos• I. Transcriptasa Inversa• I. De la Proteasa• I. De la Entrada

Contenido

Generalidades

Es la enfermedad que se desarrolla como consecuencia de la destrucción progresiva del sistema inmunitario, producida por el VIH.

La definen alguna de estas afecciones: ciertas infecciones, procesos tumorales, estados de desnutrición severa o una afectación importante de la inmunidad.

Cabe destacar la diferencia entre estar infectado por el VIH y padecer de sida. Se considera SIDA cuando los linfocitos T CD4, descienden por debajo de 200 células por mililitro de sangre.

Generalidades

Historia

Cada día, más de 8500 personas en el mundo entero desarrollan el SIDA.

1981 se publico por primera vez en Estados Unidos la descripción del virus, se asocio con practicas homosexuales entre hombres.

Actualmente se calcula que mas de 37 millones de adultos están infectados por el VIH en todo el mundo.

la seroprevalencia indican que más del 30% de la población adulta entre 15 y 49 años está infectada por el VIH.

El principal mecanismo de transmisión del VIH en todo el mundo es el contacto heterosexual.

Epidemiología

Virus del VIH

El Genoma contiene 3 marcos de lectura:

• GAG

• POL

• ENV

Estructura del VirusFusión de

bicapas (virus con cel.)

ENV(tropismo)

Fusión del DNA vírico con DNA de

La proteína env

(gp120+gp41) se une

con el complejo CD4

de leucocitos.

Se requieren de

correceptores como

CCR5 (Mᵩ) o CXCR4

Ciclo de Vida

http://www.aidsmeds.com/articles/CicloDeVida_11143.shtml

Penetra el RNA en el

citoplasma.

Es replicado por la

transcriptasa inversa en

una copia de DNA

compatible con el DNA

de la célula.

Durante este proceso

las mutaciones son

frecuentes.

Ciclo de Vida

Inhibidores de transcriptasa

inversa

El DNA vírico se

transporta al núcleo y

es integrado por la

integrasa en cualquier

cromosoma.

El virus puede

permanecer latente

por un periodo de

tiempo.

Ciclo de Vida

Inhibidores de Integrasa

Al activarse la célula

hospedera se

producen RNA y

proteínas virales.

Las proteínas se

ensamblan alrededor

del RNA

envolviéndolo en una

nueva Nucleocápside.

Ciclo de Vida

Otras proteínas víricas

se ensamblan en la

superficie lipídica de la

célula por medio de la

proteasa.

La nucleocápside con

RNA se dirige a la

superficie, creando una

nueva partícula vírica

envuelta.

Ciclo de Vida

Inhibidores de Proteasa

Raltegravir

EnfuvirtidaMaraviroc

ZidovudinaDidanosinaEstabudinaZalcitabinaLamivudina AbacavirNevirapinaEfavirenzDelavirdina

SaquinavirRitonavirIndinavir Nelfinavir

Fisiopatología

Transmisión Sangre

Secreciones vaginales

Leche materna

Jeringas y agujas contaminadas

Material odontológico y quirúrgico

No se Transmite por:• heces • saliva • sudor • lágrimas • orina

Principalmente por mucosas

Rectal

Vaginal

Uretra

Lesiones en boca

Piel traumatizada

Puertas de Entrada

Serología:

Leucopenia

Linfopenia

recuento CD4

alteración relación CD4/CD8

títulos séricos Antígeno p24

Fases de la Enfermedad

2-4 semanas luego de Infección.

Cuadro Clínico

1. Sind. Retroviral

2. Fase Asintomat.

3. Fase Terminal

40% Asintomáticos

Síntomas:

Fiebres continuas

Adenopatías

Diaforesis nocturna

Pérdida de peso

Afta oral o cualquier infección oportunista (como neumonía por Pneumocystis carinii, citomegalovirus y Mycobacterium avium).

Aprox. Desde 6to mes hasta 7-10 años

1. Sind. Retroviral

2. Fase Asintomat.

3. Fase Terminal

Disminución gradual de CD4 (100 cels/año)

1. Sind. Retroviral

2. Fase Asintomat.

3. Fase Terminal

jiroveci

Neoplasias• Sarcoma de Kaposi• Ca. Lengua• Ca. Cuello• Linfoma Cerebral

Infecciones Oportunistas

• Neumocistosis• Tuberculosis

Encefalopatías

• Diarrea crónica

Perdida de peso

+ 7 años de infección.1. Sind. Retroviral

2. Fase Asintomat.

3. Fase Terminal

LinfadenopatíaTrombocitopenia

PneumocistosisCriptococosisToxoplasmosis

Leucoplasia vellosaTuberculosis

Sarcoma de Kaposi

Infecciones bacterianas de pielHerpes simple, H. zosterMicosis cutáneas y orales

CMV MACLinfomas

Tiempo

Relación entre el

recuento de CD4

manifestación de

enfermedades

oportunistas

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Hiv-timecourse-es.png

Diagnóstico

NR/NRSe

informa Negativo

NR/R-R/NR

Western Blot

Ausencia de Bandas

Dos de: p24, gp41,

Se informa positivo

Se informa Negativo

Tamizaje: Plasma/Aglutin

ación

R: ReactivoNR: No reactivo

http://www.cnrsida.org.ar/2/diagnostico.html

Clasificación CDC

# LT CD4

>500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

< 200 A3 B3 C3

Consideraciones Terapéuticas

Disminución de carga

Mejorar y preservar Función inmune

Menos Morbilid. Mortalid.

Mejorar Calidad de

Estrategias Farmacológicas

Consideraciones

El uso de los ARV no supone un tratamiento

definitivo

Frena la infección

durante años

Se trata de un tratamiento de

por vida

El tratamiento del VIH/SIDA

solo es efectivo si es a largo

El VIH está continuamente reproduciéndose usando las células CD4 como fabricas de producción de nuevos virus.

Existen ¿numerosos? Fármacos ARV, pertenecen a diferentes grupos según el mecanismo de acción y pueden combinarse entre si según las necesidades del paciente.

Pueden manifestarse resistencia y resistencia cruzada

Los fármacos varían entre si por su perfil farmacocinético y toxicológico.

Estos perfiles son usados como criterios de selección.

Consideraciones

El paciente con SIDA no solo usa antirretrovirales:

Consideraciones

Inmunomoduladores

Otros Antibióticos

Opioides y Analgésicos (Metadona)

Otros (Higiénico, Psicológico)

INTERACCIONES POTENCIALES

Indicaciones para Inicio

CARGA VIRAL debe hacerse

• Antes del iniciar o cambiar tratamiento• Es pauta de referencia• 2-8 sem. Después para ver si el tto funciona.• 3-4 meses para ver que no haya resistencia o

problema.CONTEO CD4 debe hacerse

• Al ser diagnosticado como VIH +• Cada 3-6 meses para vigilar el

funcionamiento del sistema inmune.

EN QUE PACIENTES COMENZAR

• Cualquier paciente con la sintomatología manifestada (SIDA)

• <350 CD4• Asintomáti cos con <500

CD4• Sin tener en cuenta el

conteo CD4:• Todas las embarazadas• Nefropatí a por VIH • Los que ti enen HEPB

Indicaciones para Inicio

Nuevas familias de fármacos anti-VIH

Fármacos con mayor potencia

Fármacos con menor toxicidad

Fármacos Anti-VIH con mejores posibilidades de administración.

Objetivos Inmediatos

Fármacos que HERRADIQUEN el VIH en personas infectadas.

Vacunas que eviten nuevas infecciones

Objetivos Finales

Fármacos Antirretrovirales

Tipos de Fármacos

Inhibidores d la Transcriptasa inversa

Nucleósidos

Zidovudina Didanosina Lamivudina Estabudina

Zalcitabina Abacavir Tenofovir Emtricitabina

No Nucleósidos

Nevirapina Efavirenz Delavirdina

Inhibidores de la Proteasa

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir

Inhibidores de la Fusión

Enfuvirtide

Estos medicamentos bloquean a la enzima transcriptasa inversa, la cual cambia el material genético (ARN) del VIH a ADN.

Este cambio debe ocurrir antes de que el código genético del VIH se inserte dentro del código genético de una célula infectada.

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa

Nucleósidos (ITIN)No Nucleósidos (ITINN)

Solo necesitan dos etapas de fosforilación.

Son inhibidores no competitivos ( se unen al sitio distante p66)

Son Activos en VIH-1 solamente.

Resistencia + rápida y frecuente se extiende a toda la clase (requiere 1 codón)

Todos con excepción del TENOFOVIR requieren trifosforilación en el 5’-hidroxilo

Son antagonistas competitivos

Son activos contra el VIH-1, VIH-2, otros retrovirus, incluso herpesvirus y VHB.

Resistencia + lenta (requiere mutación de 3 o + codones)

Previenen la infección en células sensibles, pero no tienen efecto e las que ya alojan VIH.

Recomendado en tratamientos combinados (buena tolerancia y seguridad).

Nucleósidos (ITIN)

Anemia

Granulocitopenia

Miopatía

Neuropatía periférica

Pancreatitis.

FARMACOCINETCA

Admón. Oral.

La mayoría se excretan renalmente.

VMB 1-10 hrs

Escasa penetración en LCR (excepto Zidovudina)

Sx Acidosis Láctica y esteatosis Hepática

1. Zidovudina

2. Didanosina

3. Estabudina

4. Zalcitabina

5. Lamivudina

6. Abacavir

7. Tenofovir

8. Emtricitabina

Nucleósidos (ITIN)

FARMACO BD oral % VMP H VMI H UNI PROT %

MET % EXCRE R INALT %

ZIDOVUDINA 64 1 3-4 20-38 60-80 G 14

LAMIVUDINA 86-88 5-7 12-18 <35 <36 71

ESTAVUDINA 86 1.1-1.4 3.5 <5 ND 39

DIDANOSINA 42 1.5 25-40 <5 50 18-36

TENOFOVIR 25 14-17 10-50 <8 ND 70-80

FARMACOCINETICA

Zidovudina1/7

Análogo de Timidina

+ eficaz en Linf. Activos.

Se acumula en Cels.

Concentraciones 60% LCR, leche, semen, tejido fetal.

Sufre met. Primer paso.

Depresión de MO (Anemia Neutropenia)

Miopatías

Cefalea

Insomnio

Nauseas

Fatiga

Anorexia

Zidovudina1/7

Compite con ESTAVUDINA por fosforilación intracelular(no usar juntos).

AdultosNiños

Previene transmisión en

embarazoProfilaxis pos

exposición

Didanosina2/7

Penetra mas LCR que la Zidovudina

Mutaciones de 1 codón pueden provocar resistencia.

Debe administrase con un amortiguador antiácido

Admón.. 2h antes comida

1 Dosis diaria

FARMACOCINETCA

BD 40%

Baja uProt (5%)

VMB 0.76 a 2.74 horas

Excreción por filtración y secreción tubular

Parece atravesar BMFP

Pancreatitis

Nauseas, Diarrea

Ac. Láctica

Hepatitis

Ulceraciones

Ajustar dosis en Ins. Hep y Ren.

Didanosina2/7

Las personas que pesan por lo menos 20 kg deben tomar una capsula de 200 mg al día. Los que pesen entre 25 kg y 60 kg deben tomar 250 mg al día. Las personas que pesan más de 60 kg o 132 libras deben tomar 400 mg al día.

Estabudina3/7

Penetra bien LCR 40%, placenta (Menos que Zidovudina) No se acumula en cels.

Ajustar dosis en IR

compite por la fosforilación con Zidovudina

Monoterapia reduce el RNA vírico plasmático de 70-90% ,mas que zidovudina

Una versión liquida está disponible para los recién nacidos - adolescentes. No hay restricciones alimenticias con el uso de estabudina.

Estabudina3/7

El que + Causa Acidosis láctica con esteatosis

Nauseas

Cefalalgia

Sx de Lipodistrofia por VIH (ADIPOTOXICO)

Zalcitabina4/7

Análogo de citosina

Buena absorción vía oral (no afecta alimentos)

Mucha excreción en orina sin cambios

Cada 8 h DOSIS

Lamivudina5/7

Baja afinidad por polimerasa humana (menos toxicidad)

Puede restablecer la sensibilidad a Zidovudina (se recomienda tratamiento combinado)

BD 80% no afectada con alimentos

Depuracion renal sin cambios (ajustar dosis en dep. de creatinina<50 ml/min).

Recomendado en el TAGAR.

Nauseas

Neutropenia

Cefalea

Abacavir6/7

El único análogo de guanosina aprobado

BD > 80% no afectado por

VMB prolongada (1 vez/dia)

Se combina con Zidovudina y con Lamivudina

Reacción de Hipersensibilidad Única (2-9%)

Fiebre

Malestar Abdominal

Exantema macropapular

Fatiga

Parestesias

Molestias Respiratorias

Tenofovir7/7

• Se presenta Resistencia

• Problemas renales – disminuir dosis

• Controlar la hepatitis B. Vigilar cuidadosamente el estado de su hígado.

• Se está estudiando Tenofovir para prevenir la infección con el VIH.

• Uno de los beneficios de Tenofovir es que funciona contra cepas del VIH que son resistentes a AZT o ddI.

Funciona contra cepas resistentes a Zidovudina y Lamivudina

FARMACOCINETCA

Análogo al monofosfato de adenosina

BD 25%

VMB 17hrs

Excreción 80% sin cambios

No se metaboliza por CYP450

Tenofovir7/7RAM

Se puede presentar acidosis láctica, hepatomegalia severa con esteatosis, deterioro renal.

Más comunes de tenofovir son las náuseas, vómitos y pérdida de apetito.

En algunas personas, aumenta los niveles de creatinina y de las transaminasas y daño dichos órganos.

Reduce la densidad mineral ósea dar suplementos de calcio o vitamina D. Tanto en jóvenes como en adultos.

Tenofovir es eliminado del cuerpo a través de los riñones, No es metabolizado en el hígado no se espera que interactúe con muchos otros medicamentos. Sin embargo, los medicamentos como ganciclovir o aciclovir pueden reaccionar

No Nucleósidos (ITINN)1. Nevirapina

2. Efavirenz

3. Delavirdina

FARMACOCINETCA

Admón. Oral.

Se absorben con rapidez

MET por CYP 3A4/2B6 (muchas interacciones farmacológicas)

Efavirenz y Nevirapina potencian CYP 3A4

Delavirdina es inhibidor de CYP 3A4

Poca excreción renal sin cambios

Exantema (15-25%)

Sx Stevens-Johnson

Hepatitis Grave (varia de acuerdo al fármaco)

No Nucleósidos (ITINN)

FARMACO BD oral %

INHICYP3A4

UNI PROT %

MET EXCRE R INALT %

NEVIRAPINA 90-93 25-30 NO 60 CYP3A4>CYP2B

EFAVIRENZ 50 40-55 SI 99 CYP2B6>CYP3A

DELAVIRDINA

85 2-11 SI 98 CYP3A4 <5

FARMACOCINETICA

Nevirapina1/3

•Fue aprobado en 1996

•Absorción oral adecuada.

•Los alimentos o antiacídos no afectan la BD.

•Cruza BMFP, BHE.

• Se ha detectado en leche materna.

•Metabolismo hepático por CYP3A4 Y CYP2B6.

•Excreción urinaria en forma de glucoronido.

•Induce la síntesis de CYP3A4 acortando su VMB en tto crónico.

Nevirapina1/3

•Las mujeres con más de 250 células CD4 y los hombres con más de 400 células CD4 normalmente no deben empezar tratamiento con nevirapina por el riesgo de problemas con el hígado.

•No riesgos en mujeres embarazadas ni aumenta el riesgo al feto. Se considera como el NNRTI más seguro dentro de las tres primeros meses del embarazo.

•Resistencia

Nevirapina1/3•Utilizado para prevenir la transmisión del VIH de una mujer embarazada a su bebé. A pesar de que AZT (Zidovudina) es mejor, nevirapina es más barato y funciona mejor en los casos en lactancia. Se administra una dosis cuando la mujer está por iniciar su parto. Luego el recién nacido recibe una dosis durante los tres primeros días de vida.

•Está disponible en pastillas 200 mg. La dosis recomendada para adultos es de 200 mg diarios por dos semanas (período de inducción o adaptación) y luego es de 400 mg diarios (200 mg dos veces al día).

Nevirapina1/3RAM

Eritema 16%

Sx Stevens-Johnson

Hepatitis Grave Fatal

Fiebre

Fatiga

Somnolencia

CONTRAINDICACIONES

CD4>400/mm3 CD4>250/mm3

Efavirenz2/3

•Efavirenz fue aprobado en 1998

•Se cree que efavirenz puede penetrar al sistema nervioso central (líquido cerebro-espinal), lo que puede prevenir problemas mentales, como la demencia.

•BD mejorada con alimentos grasos

•Unión a proteínas plasmáticas del 99%

•Glucoronización por CYP450

•Induce el CYP450, por lo que induce su propio metabolismo

•Metabolitos inactivos.

Efavirenz2/3

¿CÓMO SE TOMA EFAVIRENZ?

•Efavirenz se toma oralmente (por boca) y está disponible en cápsulas. La dosis de efavirenz normal para adultos es de 600 miligramos (mg) diarios antes de irse a dormir. Efavirenz está disponible en cápsulas de 50, 100 y 200 mg. La mayoría de los adultos toman 3 cápsulas de 200 mg al día. A principios de 2002 se aprobó una tableta de 600 mg.

Efavirenz2/3RAM

Exantema

Disforia

Psicosis

Depresión

Alucinaciones

Puede causar defectos de nacimiento.

Delavirdina3/3

Fue aprobado en 1997

La seguridad y la eficacia de delavirdina no han sido demostradas en personas menores a 16 años de edad. No es fácil tomar delavirdina porque se toma tres veces al día. También interactúa con algunos inhibidores de la proteasa y cambia sus niveles en la sangre. Por eso no se usa mucho actualmente.

Delavirdina puede tomarse con o sin alimentos.

Delavirdina3/3

¿CÓMO SE TOMA DELAVIRDINA?

•Delavirdina está disponible en pastillas de 100 ó 200 miligramos (mg). La dosis de delavirdina recomendada para adultos es de 400 mg tres veces al día. Eso quiere decir que hay que tomar 6 pastillas de 200 mg al día ó 12 pastillas de 100 mg. Las pastillas de 100 mg pueden ser disueltas en agua para facilitar su toma (esto no se puede hacer con las pastillas de 200 mg).

Delavirdina3/3

Salpullido 25%

Delavirdina pueden ser disminuida por ddI y antiácidos tomar al menos una hora antes o después de tomar ddI o antiácidos.

Delavirdina puede aumentar los niveles de buprenorfina (sedante) y metadona.

ATRIPLA (efavirenz + emtricitabina + tenofovir)

•Fue aprobado en 2006. La primera tableta que incluye un régimen antirretroviral entera.

•No debe usarse por los jóvenes menores de18 años. No ha sido estudiado en personas de edad. Las personas con problemas renales o hepaticos quizás no pueden tomar Atripla.

•Se recomienda tomar Atripla con el estómago vacío y antes de irse a dormir. Las comidas con alta contenida grasa aumentan los niveles de efavirenz.

•Atripla disminuye los niveles de metadona y buprenorfina.

ATRIPLA (efavirenz + emtricitabina + tenofovir)

¿CÓMO SE TOMA ATRIPLA?

Atripla viene en tabletas y se toma oralmente (por boca). La dosis normal para adultos es de una tableta una vez al día. Cada tableta contiene 600 miligramos (mg) de efavirenz, 200 mg de emtricitabina y 300 mg de tenofovir.

Estos medicamentos bloquean a la enzima proteasa. Cuando nuevas partículas virales se separan de una célula infectada, la proteasa corta cadenas largas de proteína en las partes necesarias para armar un virus maduro. Cuando la proteasa es bloqueada, las nuevas partículas virales no pueden madurar.

1. Saquinavir

2. Ritonavir

3. Indinavir

4. Nelfinavir

1. Saquinavir

2. Ritonavir

3. Indinavir

4. Nelfinavir

FARMACOCINETCA

• No necesitan de un proceso intracelular para ser activados

• Se eliminan principalmente por metabolismo oxidativa hepático

• Casi todos son sustratos de CYP3A4, Nelfinavir CYP2C19

• Baja concentración en LCR

• Mayoría inhiben CYP3A4, el mas potente es Ritonavir

• Inhibidores de la proteasa se combinan con dosis reducidas de Ritonavir.

• Frecuente observar nauseas, vomito y diarrea primeras semanas

• VMB en general va de 1.8-10H

FARMACO BD oral %

VMP H UNI PROT %

MET EXCRE R INALT %

SAQUINAVIR 13 1-2 98 CYP3A4 <3

INDINAVIR 60-65 1.8 60 CYP3A4 9-12

RITONAVIR >60 3-5 98-99 CYP3A4>CYP2D6

FARMACOCINETICA

Saquinavir1/8

•Fue aprobado en 1995

•La primera versión fue Invirase y se cambie porque no se absorbe bien.

•Personas mayores de 16 años y menores de de 65 años.

•Ritonavir aumenta los niveles de Invirase.

•En 2003 el FDA aprobó la toma de 1000 mg (5 cápsulas) de Invirase junto con 100 mg de ritonavir (1 cápsula), dos veces al día.

•2 horas después de haber ingerido una comida completa con alto contenido en calorías, grasa y proteínas.

Saquinavir1/8

• Leves, pueden tomarlo sin problemas, algunas personas padecen náuseas, diarrea, malestar estomacal y acidez o agruras. algunos efectos secundarios de ritonavir

• Ritonavir aumenta los niveles.

• Los digitalicos pueden ser aumentados peligrosamente.

• El antiácido omeprazol, puede aumentar los niveles.

• Algunos anticonceptivos no funcionen.

• Se aumenta los niveles con jugo de toronja.

Ritonavir2/8

Fue aprobado en 1996. Ha sido estudiado en adultos y en niños mayores de 1 mes.

Ritonavir hace que el hígado funcione más lentamente. Esto puede aumentar los niveles en la sangre de otros medicamentos.

Se usa con frecuencia para aumentar los niveles en la sangre de otros IP con dosis menores. Normalmente 100 o 200 mg se toma con cada dosis.

Ritonavir2/8

¿CÓMO SE TOMA RITONAVIR?

Ritonavir se toma en forma oral (por boca) y está disponible en cápsulas, líquido, y tabletas. La dosis entero de ritonavir (cuando ritonavir es el único inhibidor de la proteasa) es de 600 miligramos (mg) dos veces al día. Sin embargo, ritonavir casi no se usa más de esta manera. Ritonavir fue aprobado para el uso en niños mayores de 1 mes con una dosis de 350 a 400 mg para cada metro cuadrado de superficie del cuerpo.

Ritonavir2/8

• Más serios son náuseas, vómitos, gases y diarrea. Sensación de cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca o sienten que los alimentos tienen sabor extraño.

• hay mucho menos efectos secundarios con la dosis reducida para aumentar los niveles de otros IP.

• Medicamentos para la hipertensión, Viagra, para tratar la asma, antiarrítmicos.

• Con saquinavir puede causar arritmias

• Disminuye los niveles de la metadona y buprenorfina.

• Posible que disminuyan los anticonceptivos.

Indinavir3/8

• fue aprobado en 1996

• No debe tomarse por mujeres embarazadas

• La dosis normal de indinavir es de 800 miligramos (mg) cada 8 horas. Está disponible en cápsulas de 200 ó 400 mg. Debido a que algunas personas deben tomas 1000 mg a causa de interacciones con otros medicamentos, existe una cápsula de 333 mg.

• Indinavir se puede tomar dos veces al día y sin restricciones alimenticias si se lo combina con ritonavir (IP)

Indinavir3/8

• Dolor estomacal, hinchazón y erupciones en la piel. Las cápsulas de indinavir contienen lactosa. Dificultad para digerir productos lácteos.

• Si toma indinavir y ddI, debe hacerlo con el estómago vacío y con una hora de diferencia entre cada medicamento.

• Indinavir no debe tomarse con atazanavir (Reyataz) por el mayor riesgo de niveles altos de bilirrubina.

• Efavirenz (Sustiva) disminuye los niveles de indinavir.

• Es posible que disminuyan algunos anticonceptivos.

Nelfinavir4/8

•Fue aprobado en 1997, para personas de cualquier edad. La FDA recomendó que no se usara nelfinavir por mujeres embarazadas ni niños

•Nelfinavir debe tomarse con alimentos.

•Resistencia

•Adversos comunes a ARV. Diarrea. Leves.

•RAM comunes a ARV. Disminuye los niveles de Kaletra.

•Nelfinavir y delavirdina aumenta las concentraciones de cada uno.

•Disminuye ACO.

Nelfinavir4/8

¿CÓMO SE TOMA NELFINAVIR?

• Nelfinavir está disponible en cápsulas y se toma oralmente. La dosis normal de nelfinavir es de 750 mg, tres veces al día. Las cápsulas son de 250 mg, por lo tanto, usted deberá tomar 3 cápsulas tres veces al día.

• Hacia fines de 1999 la FDA autorizó el uso de dos dosis diarias de nelfinavir de 1.250 mg cada una. Esto implica tomar 5 cápsulas dos veces al día. En abril de 2003 el FDA aprobó una tableta de 625 mg. Con esta tableta uno toma solamente 2 píldoras dos veces al día.

Tipranavir5/8•Fue aprobado en 2005. VIH positivas que ya hayan tomado ARVs en el pasado.

•Droga tipo sulfa.

•Controlar el VIH que ya es resistente a otros IP y muy baja resistencia cruzada a otros IP.

•Debe tomarse con alimentos grasos aumenta los niveles.

•Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cansancio y dolores de cabeza. Con anticonceptivos causan rash. Hepatitis y en raras ocasiones, insuficiencia hepática.

•Tipranavir puede causar aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos. Hemorragia interna.

•Disminuyen ACO

Darunavir6/8Fue aprobado en 2006. No debe tomarse por niños menos de 3 años de edad.

Droga tipo sulfa.

Controlar el VIH que ya es resistente a otros IP y muy baja resistencia cruzada a otros IP.

También en 2008 la FDA aprobó el uso de darunavir como un régimen inicial para tratar el VIH y niños los que ya han tomado ART. debe tomarse con alimentos.

Diarrea, náuseas, dolores de cabeza y el resfrió. Puede desarrollar rash.

Aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos

Disminuye ACO

Fosamprenavir7/8

•Fue aprobado en 2003, es una prodroga, y se convierte en su forma activa: amprenavir. En 2007 se aprobó una versión liquida para niños entre 2 y 18 años de edad y debe ser calculado basado en el peso del cuerpo. Puede tomarse con o sin alimentos.

•más comunes son náuseas, diarrea, vómitos, erupciones en la piel y dolores de cabeza. adormecimiento en la boca y dolor abdominal. Menos del 1% síndrome de Stevens-Johnson.

•Contiene sulfa (alergia) puede funcionar mejor si se toma con el inhibidor de la transcriptasa reversa abacavir.

•Produce un gran aumento de los niveles en la sangre de algunos antidepresivos como Elavil y Tofranil.

Atazanavir8/8•Fue aprobado en 2003 para niños más de 6 meses, y adultos.

•No aumenta las grasas. También se toma una vez al día con alimentos.

•Hiperbilirrubinemia, dolores de cabeza, salpullido, dolor del estómago, hormigueo en las manos o los pies y la depresión y arritmias.

•No debe tomarse con indinavir (Crixivan) por el riesgo de hiperbilirrubinemia. Aumenta los niveles de amprenavir y los anticonceptivos orales.

•Tenofovir (Viread) disminuye los niveles de atazanavir.

Inhibidores de la Fusión

• Proteger a las células de la infección con el VIH, al prevenir que el virus se acople a una célula nueva y penetre por su membrana y prevenir la infección.

• Debido a que los ácidos digestivos los inactivan, la mayoría de estos medicamentos se aplican en inyecciones o infusiones intravenosas.

1. Enfuvirtida (Fuzeon)

2. Maraviroc (Selzentry, Celsentri)

Inhibidores de la Fusión1. Enfuvirtida

(Fuzeon)

2. Maraviroc (Selzentry, Celsentri)

• Tos

• Fiebre

• infecciones del aparato respiratorio superior

• Rash

• dolores musculares

• Mareos

• Hipotension ortostatica

• hepatopatias.

Enfuvirtida

•Primer “inhibidor de la fusión” aprobado en marzo de 2003. Cuando varios otros ARVs no tienen efecto. Se inyecta dos veces al día.

•Como monoterapia, resistencia rapidamente. Se debe combinar con otro ARVs.

•No vía oral porque será destruido por el HCl gástrico.

•Reacción en la piel donde se inyecta (2 veces al dia)

•Picazón, inflamación, dolor, endurecimiento de la piel

•Dolores de cabeza, dolor y adormecimiento en pies y piernas, mareos e insomnio.

•Aumenta los niveles de tipranavir y de ritonavir. Hay muy pocas interacciones con otros ARVs.

Maraviroc2/2•Primer medicamento “inhibidor del acoplamiento”.

•El VIH usa moléculas de la célula CD4 para acoplarse a la célula antes de fusionarse. Bloquea al receptor llamado molécula CCR5 entonces el VIH no puede.

•Antes debe realizarse una prueba de tropismo para asegurarse de que su virus utiliza al receptor CCR5.

•Fue aprobado en 2007. En pacientes con VIH con tropismo a CCR5. no ha sido estudiado en niños, mujeres embarazadas, personas con problemas serios del hígado, ni en ancianos.

•Debe tomarse dos veces al día. Resistencia mayor con monoterapia (combinado) se puede tomar con o sin alimentos.

Inhibidores de Integrasa•Primer medicamento “inhibidor de la integrasa”.

•Bloquea la Integración: Cuando el VIH infecta a una célula, combina su código genético con el de la célula. El ADN viral es insertado en el ADN celular por la enzima integrasa.

•El VIH infecta a una célula pero no es capaz de hacer copias de si mismo.

•Aprobado en 2007 en pacientes resistentes a ART. No ha sido estudiado en niños, mujeres embarazadas ni en ancianos.

•la diarrea, las náuseas, y dolores de cabeza, sarpullido y depresión.

•No existen interacciones conocidas con otros medicamentos anti-VIH.

Presentaciones Combinadas

Atripla (efavirenz + emtricitabine + tenofovir);

Combivir (zidovudina + Lamivudina);

Epzicom (Abacavir + lamivudina);

Trizivir (Abacavir + lamivudina + zidovudina);

Truvada (Tenofovir + Emtricitabina)

Como realizar un buen tratamiento?

TARGA (HAART) Es un esquema de tratamiento exitoso que origina

una potente de carga viral con de CD4 y por consiguiente, una disminución de enf. Oportunistas.

Un solo medicamento no tendrá los efectos esperados

Se requiere de almenos de la combinación de 3 fármacos de los grupos presentados anteriormente.

Inhibe la resistencia

Monitorizar constantemente el Paciente (carga viral, efectividad, toxicidad, CD4)

El paciente debe tener ADHERENCIA.

Tratamiento

Retroviral de

Actividad

TARGA (HAART) Se ha demostrado que a partir de la toma de cuatro

medicamentos combinados , no mejora el perfil de evasión a la resistencia y además, la toxicidad asociada a las drogas aumenta significativamente.

No toda combinación de tres tipos de drogas es posible para garantizar el éxito del tratamiento

NO se incluyen dos nuevas familias recientemente aprobadas; los inhibidores de la integrasa y los Inhibidores de entrada.

Tratamiento

Retroviral de

Actividad

TARGA (HAART)

•2 ITIN + 1 ITINN•2 ITIN + 1 Inhibidor Proteasa

Preferencia

•Saquinavir + 2 ITIN•Estabudina + Zidovudina•Estabudina + Didanosina•Atazanavir + Indinavir

Alternativo

Tratamiento

Retroviral de

Actividad

Interrupción de TtoEl paciente puede interrumpir el tratamiento por varias razones:

Efectos secundarios intolerables

Interacciones entre medicamentos

Si se le termina alguno de los medicamentos o si tienen una cirugía electiva.

Dos estudios grandes mostraron que las personas que interrumpieron el tratamiento tenían una tasa más elevada de problemas de salud o muerte relacionados al VIH.

Cuando cambiar de Medicamento?

Fracaso del tto.

•Aumento o poca disminución de carga viral (es exitoso si los niveles disminuyen 400 copias en 6 meses)•No hay aumento de 25-50 CD4 después de 1año•Desarrollo de una nueva enfermedad asociada a SIDA

Intolerancia•Por RAM•Por interacciones farmacológicas.

Puede hacerse un cambio si el tratamiento fracasa o si se es intolerante al mismo.

Mitos y Malentendidos

tomar los medicamentos

8, ó 24) horas

exactamente.

Realidad: Los

medicamento

s actuales per

olvidos. Sin

embargo

la ADHERENCIA

siendo

importante.

Deberá tomar el 100

% de sus dosis en

el horario

debido o de lo

contrario los

medicamento

s dejarán de

funciona

Realidad:

Es muy important

e toma

r correctamente los

medicamento

anti-VIH. De

hecho, si omit

e más del 5% de sus

dosis, al VIH le

resulta

fácil desarrollar resistencia

Mitos y MalentendidosMito: Los medicam

entos contra el SIDA son

un veneno

más peligrosos que el propio

Realidad: Cuando

los primeros medicam

entos contra el

SIDA estuviero

n disponibl

es, no eran tan buenos.

Las personas seguían

muriendo de

enfermedades

relacionadas con el SIDA. Es

cierto que

algunas personas padecen efectos

secundarios de los medicam

entos.

Una mujer

VIH positiva no

hijos VIH negativos.

Realidad: Si la muje

r toma

el tratamien

to adecuado pued

e reducir

hasta en un

1% el riesg

Embarazo y VIH 30% de bebes contraen VIH, 20% + puede

contraer por lactancia

El contagio puede dar en cualquier etapa o durante el parto.

Trat. ART con Zidovudina en todas las pacientes terminado el primer trimestre. Nevapirina también es útil en los últimos días de embarazo.

El parto prolongado î riesgo de transmisión. Se debe acortar el tiempo de parto, hacer cesárea.

Si la mujer tiene CV<1000 ,toma Zidovudina y no amamanta casi se elimina el riesgo de transmisión.

ECV y VIH La Zidovudina puede causar

hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, resistencia a insulina y diabetes.

El VIH reduce HDL, aumenta triglicéridos y causa inflamación.

El riesgo ECV es un poco mas alto en los que toman inhibidores de proteasa o Abacavir.

Se debe dejar de fumar, cambiar hábitos de dieta y hacer ejercicio al tomar estos medicamentos.

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