evaluacion pulmonar preoperatoria ok

VALORACIÓN PERIOPERATORIA

PULMONAR

QUE ES VALORACION PRE OPERATORIA

Búsqueda sistemática de enfermedades, clínicas o subclínicas que puedan afectar el pronostico del evento quirúrgico.

Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

QUE ES EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA

Conjunto de exploraciones que se realizan antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica con el objeto de identificar los pacientes de riesgo elevado de sufrir complicaciones respiratorias.

Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

OBJETIVOS DE LA EVALUACION PREOPERATORIA

Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo

Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.

Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base y modificar dichos fact. De riesgo.

Reducir la incidencia de complicaciones trans-postoperatorias

QUE PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A EVALUACION PULMONAR

Edad mayor de 50 años.Obesidad.Habito tabaquista importante.Enfermedad respiratoria crónica.Cirugía torácicaCirugía de abdomen superior

1- PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR 2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS 3- PRUEBAS HEMODINAMICAS

Pruebas Especificas Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

Historia clínica , Examen físico, Exámenes analítica

Pruebas complementarias de rutina EKG Y RX de tórax

ETAPAS DE LA EVALUACION.

HISTORIA CLÍNICA.

se debe indagar acerca de historia de intolerancia al ejercicio tos crónica, disnea no explicada.

Datos clínicos de esputo purulento, hemoptisis…

Hábitos tóxicos; tabaquismo, etilismo, toxicómano.

Ámbito laboral;….

EXAMEN FÍSICO

Hallazgo sugestivos de enfermedad pulmonar no reconocida.

1-Disminución de los ruidos respiratorio.2-Matidez a la percusión , sibilancias3- Roncus 4-Fase espiratoria prolongada.5- Uso de músculos accesorios

PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS DE RUTINA

-EKG -Rx de tórax

PRUEBAS DIAGNOSTICA

RX DE TORAX PA.

Indicaciones:Enfermedad cardiopulmonar. 50 años. Cirugía de abdomen superior.

RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para intubación o ventilación

MASA MEDIASTÍNICA→ dificultad para ventilación, síndrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar

NIVELES AIRE-LIQUIDO→ absceso, diseminación de la infección.

DERRAMES PLEURALES→↓Capacidad Residual Funcional y Capacidad Vital

RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

CARDIOMEGALIA: anestésicos que deprimen el corazón.

ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR.

BULAS →peligro de rotura, compresión pulmón adyacente

Clin in Chest Medicine 2007;22 Nº4:703-14

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE

1-Tabaquismo .

2-Estado General de Salud :

-clasificación del ASA

-Índice cardiaco de Goldman.

-Clase funcional

3-Condiciones Coexistentes

-Obesidad

-EPOC

-Asma

-Ancianos

HUMO DE CIGARRO

EFECTOS FISIOLOGICOS

CONTRIBUCION EN LA FISIOPATOLOGIA

EFECTOS EN LA FARMACOLOGIA

AUMENTO DE TONO SIMPATICOINFLAMACION PULMONAR DISMINUCION DE PO2 TISULAR

ATEROESCLEROSIS DISFUNCION ENDOTELIAL

INTERFIERE EL EL METABOLISMO DE DROGAS

SUSPENDER CONSUMO DE TABAQUISMO.

48h : Mejoría Función mucociliar1-2 sem: Volumen de esputo4-6 sem: Mejoría función pulmonar

Después de 8 semanas de suspender el cigarrillo declina el riesgo preoperatorio

Riesgo Relativo : 1.4- 4.3 de

complicaciones pulmonares entre fumadores y no fumadores.

Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

ESTADO GENERAL DE SALUD

Clasificación ASA.

Índice cardiaco de Goldman.

Clase funcional.

CLASIFICACIÓN DE ESTADO FÍSICO ASA

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA

CLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL

NYHA

MORTALIDAD OPERATORIA

I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad

física ordinaria no causa síntomas cardiacos.

4.3%

II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta

Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero

de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos.

10.6%

III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy

manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero

una actividad menor que la

ordinaria produce síntomas.

25.0%

IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar

cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en

reposo

67.0%

ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON

VARIABLE PUNTOS1. EspirometriaCVFVEF1 CVF 65% - 75% 50% - 65% < 50%2. EDAD 65 ANOS3. OBESIDAD 15 % 4. SITIO DE CIRUGIA A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR B. OTROS.5. TABAQUISMO6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS A. TOS, EXPECTORACION B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.

112311

211

11

ESCALA DE TORNIGTON

RIESGO LEVE 1.7%RIESGO MODERADO 6.3 %

RIESGO SEVERO 11.7%

DE 0 A 3 PUNTOS

DE 4 A 6 PUNTOS

DE 7 A 12 PUNTOS

3-Condiciones Coexistentes

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Obesidad.

EPOC.

ASMA.

Ancianos.

Incrementa el riesgo de Complicaciones Pulmonares (CP)

La mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa.

No es factor de riesgo significativo para CP

3-Condiciones CoexistentesA- obesidad

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Tienen un riesgo incrementado de CP.

Riesgo R. de 2,7 hasta 4,7

Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.

Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos

3-Condiciones CoexistentesB- EPOC

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias

Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.

Ciclo corto de corticoides peri operatorios no incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones post-operatoria. 

3-Condiciones CoexistentesC- ASMA

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones CoexistentesD- ANCIANOS

La edad no es un predictor de CP postoperatorias demostrado en dos estudios recientes en pacientes con EPOC

La edad avanzada solamente no es una razón de detener la cirugía

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

ETAPAS DE LA EVALUACION

1-PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR 2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS 3- PRUEBAS HEMODINAMICAS

Pruebas Especificas Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

A- Pruebas rutinarias de función pulmonar

Deben realizarse sistemáticamente a todos los pacientes programados para cirugía de resección pulmonar.

1. La Gasometría Arterial, 2. La Espirómetria 3. La Capacidad de Difusión Pulmonar del

Monóxido de Carbono (DLCO)

Proporcionando una información sobre la función cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictor de riesgo de morbimortalidad.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

1-LA GASOMETRIA ARTERIAL

La gasometría esta indicada en todos los pacientes con enfermedad pulmonar; el hallazgo de hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse según la mayoría de los autores con un aumento del riesgo de aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias y con la necesidad de cuidados postoperatorios intensivos.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

PaO2 > 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg

PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 45 mmHg

Gasometría arterial basal

Espirometria

FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mLCRM <50%VR>50%

FEV1 < 900 mL

Gamma-grafia

Ventilación/ perfusión

OPERABLE INOPERABLE

FEV1-ppo > 1350 mL> 60 %

FEV1-ppo 800-135030% – 60%

FEV1-ppo < 800 mL< 30 %

Valorar otras pruebas:DLCO

ejercicio(MVO2)

Valoración preoperatoriaPRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.

Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73

2-LA ESPIROMETRIA

La espirómetria es la prueba funcional que proporciona mayor información con un mínimo coste; es de fácil realización pero presenta una importante limitación, se necesita la colaboración del paciente.

1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.

2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo.

3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente.

4. Monitorización del tratamiento.

5. Evaluación preoperatoria.

6. Valoración de la incapacidad laboral.

7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior .

¿Cuándo está indicado hacer una Espirometría ?

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos:

1.- Volumen de aire espirado

2.- Velocidad del aire espirado

con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.

Espirometría

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante

toda la espiración:

F V CCapacidad Vital

Forzada

PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiración:

FEV1 Volumen Espiratorio

Forzado en el 1° segundo

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

La relación (en porcentaje):

FEV1

FVC

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

OBSTRUCCION

RESTRICCION

Interpretación de la Espirometría

Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

PATRON OBSTRUCTIVO

Asma , EPOC Procesos granulomatosos Neumoconiosis Edema pulmonar intersticial Laringitis, bronquitis Bronquiolitis Tumor, extraño, estenosis de laringe,

tráquea, bronquios

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

PATRON RESTRICTIVO

Enf. pulmonar difusa Perdida extensa de tejido pulmonar:

resección, tumor, atelectasia Lesiones de la pleura Alt. de la pared del tórax y el abdomen:

obesidad, ascitis, trauma, cifoscoliosis Alt. hipo dinámica: enfermedad del

SNC, enf. neuromuscular

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.

- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.

Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % ) < 70

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.

FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80

FEV1/FVC ( % ) normal

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

Leve >80%

Moderada 50-80 %

Severa 30-50%

MUY SEVERA <30%

SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1

SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

C-Pruebas hemodinámicas

La respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO2), durante el ejercicio, pueden proporcionar información sobre la capacidad de reserva, simulando la situación intra- postoperatoria.

En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica o disfunción ventricular derecha esta indicado realizar cateterismo, coronariografia y ecografía

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

RECOMENDACIONES PREOPERATORIA

Interrumpir el habito tabáquico, por lo menos 8 semanas antes de la cirugía.

Vacunación contra estreptococos neumonía e influenza en caso de no estar vacunado, 2 semanas previa cirugía.

Fisioterapia pulmonar tanto pasiva como activa, por lo menos 48 horas previo cirugía, cada cuatro hora por 15 minutos.

En caso de neumopatía severa, realizar apoyo ventilatorio preoperatorio.

En caso de broncoespasmo administrar broncodilatadores en aerosol.

Dosis antitrombóticas de heparina sódica de 5000u cada 12 h sc

Utilice los procedimientos laparoscópica cuando es posible.

RECOMENDACIONES TRANS OPERATORIA

Siempre que sea posible, disminuir el tiempo quirúrgico amenos de tres horas.

Oxigenación optima.

Administración de broncodilatadores.

Mantener estado de hidratación optima.

Procurar extubación temprana.Mantener oxigenación optima.Continuar medidas de fisioterapia pulmonar activa y pasiva, así como apoyo ventilatorio, si este fuera necesario.Continuar administrando antibiótico profilácticos o valorar inicio de antibióticos terapéuticos.Heparina profiláctica a dosis antitrombótica.

POSTOPERATORIO

CIRUGIA URGENTE

RECOMENDACIONES PREOPERATORIA.Mantener oxigenación adecuada.

En caso de hipercapnia con PaCO2 mayor de 45, apoyo ventilatorio intensivo e incluso valorar intubación profiláctica.

Uso de antibióticos profilácticos.

Broncodilatadores.

Flebotomía o hemodilución preoperatoria.

RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIA.

Periodo anestésico menos de tres horas.Oxigenación optima.Uso de broncodilatadores.Hidratación optima.Hiperinflación intermitente.

RECOMENDACIONES POSTOPERATORIA

Extubación temprana.Mantener oxigenación optima.Fisioterapia pulmonar.Apoyo ventilatorio.Antibiótico terapéutico.

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA

Oxigenación optima, con PaO2 45mmhg.

Antimicrobianos profilácticos.

Broncodilatadores.

Flebotomía o hemodilución.

Oxigenación optima.

Hidratación optima.

Tiempo de anestesia corto 3 horas.

Broncodilatadores.

Hiperinflación intermitente.

Extubación temprana.

Oxigenación optima.

Fisioterapia pulmonar.

Apoyo ventilatorio.

Continuar con antimicrobianos profilácticos.

Broncodilatadores.

Cirugía urgente en pacientes con EPOC

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA

suspensión del habito tabáquico.Fisioterapia pulmonar.Antimicrobianos profilácticos.Broncodilatadores.Flebotomía o hemodilución.

Oxigenación optima.Hidratación.Tiempo de anestesia corto.Broncodilatadores.Hiperinflación intermitente.Prevención de aspiración.

Extubación temprana.Oxigenación optima.Fisioterapia pulmonar.Apoyo ventilatorio.Antimicrobianos.Broncodilatadores.

EVALUACION PREQUIRURGICA EN PACIENTE CON EPOC (CIRUGIA ELECTIVA)

COMPLICACIONES POSTOPERATORIA

Definición:

Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

Prevalencia variable: 6.2 – 36%.

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.

Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63

Complicaciones pulmonares

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

BRONCO-ESPASMO

BRONQUITIS AGUDA

EMBOLISMO PULMONAR

ASPIRACION BRONCOPULMON

ARATELECTASIA INFECCIONES

Evaluación preoperatoria pulmonar Tomo 340:937-944 25 de marzo 1999Gerald W. Smetana, M.D.

HIPOXEMIA HIPERCAPNEA

EDEMA PULMONAR NEUMONIAS

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537

Complicaciones pulmonares

Profilaxis de la TVP

Geerts WH, D Bergqvist, Pineo GF, et al. Prevención del tromboembolismo venoso: Colegio Americano de Médicos Torácicos guías de práctica clínica basadas en la evidencia (8 ª edición). Pecho . Junio 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.

Deambulación precoz

DE BAJO RIESGO 3 %

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago

Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

La heparina no fraccionada: 5.000 U por vía subcutánea (SC) 2 h antes de la operación y cada 12 horas después de la operación

RIESGO MODERADO 29%

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

Heparina de bajo peso molecular (HBPM):

Dalteparina, 2500 U 1-2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

Enoxaparina, 2000 U antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.

Nadroparina 3100 U 2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.

Tinzaparina 3500 U 2 h antes de la cirugía, a

continuación, una vez al día

RIESGO MODERADO 29%

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

Heparina no fraccionada: 5000 U SC 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación.

HBPM:

Dalteparina, 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

Enoxaparina, 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

ALTO RIESGO 39 %

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

Heparina no fraccionada en 5000 U SC dado 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación,

Dalteparina en 2500 U 2 h antes de la operación

y la compresión con vendas elásticas intermitente aplicada durante la operación.

Dalteparina 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, luego una vez al día

Enoxaparina 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

Warfarina peri operatoria para mantener la relación normalizada internacional (INR) de 2-3

RIESGO MUY ALTO 80%

Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA . Oct 18 2006;296(15):1851-7.

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES

DEFINITIVOS

SITIO DE CIRUGIA

CONDICION DEL PACIENTE

EPOC

MORBILIDAD CARDIACA

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES

PULMONARES

PROBABLE

OBESIDADEDADTABAQUISMOHIPERCAPNIA

POSIBLES

SEXO MASCULINOTIEMPO QUIRURGICOESTANCIA

PROLONGADAHIPOALBUMINEMIA

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.

2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48 horas

antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha. 5. Profilaxis para TEP.

Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO PREOPERATORIO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acciónBloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoriaAnalgesia epidural disminuye C.P.PProcedimientos laparoscópicos VS abiertosUso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas

Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO INTRAOPERATORIO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas

Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria.

Identificar y modificar los factores de riesgo

Conclusiones

Test de función pulmonar en pacientes seleccionados

Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la

reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y

examen físico

Conclusiones