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Verónica BusoniGastroenteróloga InfantilHospital Italiano de Buenos Aires
5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014
CURSO PRECONGRESO 13 de agosto 9:50hs
Enfermedad inflamatoria intestinal: Un paso adelante en la epidemiología, clínica y tratamiento
Enfoque amplio en la consulta externa, orientación diagnóstica, signos de alarma, líneas de tratamiento
1. Incrementar el conocimiento de signos y síntomas de alarma que deben hacernos sospechar EIIC
2. Conocer todas las herramientas diagnósticas necesarias para poder confirmar el diagnóstico de EIIC en forma precisa
3. Reconocer los esquemas terapéuticos para los diferentes grados de severidad, sus indicaciones y complicaciones.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Objetivos de aprendizaje
Definición
La EIIC es un grupo de trastornosinflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal, que puede presentar manifestaciones extraintestinales y que requiere herramientas diagnósticas y terapéuticas muy precisas
Un 25-30% de las EIIC se diagnostican en edad pediátrica
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Subtipos
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
EIIC
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Colitis indeterminada
o no clasificada
Etiología multifactorial
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Genética
Inmunidad de la
mucosa
Factores ambientales
Disbalance entre mediadores Inflamación crónica
Texto
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Epidemiología
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Mayor prevalencia en Norteamerica, noroeste de Europa especialmente Escandinavia y el Reino Unido
Incidencia más alta en hemisferio norte, en occidente
Mayor frecuenciaRaza blanca caucásicaJudíos Ashkenazi
No hay diferencias entre sexos
Aumento en incidencia y prevalencia
Epidemiología
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
En 1950 incidencia CU duplicaba EC
2014 Tendencia revertida a favor de EC
USA incidencia 10-20 años de edad
2/100.000 para CU
3.5/100.000 para EC
Argentina: Incidencia global en aumento
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Wagener M, PRONAP 2009, Modulo 2
Prevalencia 5,77 cada 100.000 habitantesIncidencia 0,7 cada 100.000 habitantes
Argentina: Incidencia global en aumento
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Ruiz J, Orsi M et al. Pediatric Inflammatory Bowel Disease in a Latin American Population from Buenos Aires. Multicenter study. DDW 2009
Diagnóstico
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Cuadro clínico
Laboratorio
Imágenes
Endoscopía
Histología
Enfermedad de Crohn: Comportamiento
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Inflamatorio
Estenosante
Fistulizante
Enfermedad de Crohn:
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Ileocolónico 40-60%
Colónico 30%
Yeyunoileal10%
Gastroduodenal
Ileal20%
Perirectal
Vernier Massouille et al. Gastroenterol 2008; 135:1106-1113, 1Van Limbergen et al. Gastroenterol 2008; 135: 1114-1122Paul TM et al. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 583-586
Enfermedad de Crohn: Cuadro clínico
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Dolor abdominalPérdida de pesoDiarreaRetardo de crecimientoAnemiaRetardo puberalAftas recurrentesEnfermedad perianalFiebreArtritisLesiones cutáneas
Diagnóstico: Laboratorio
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
•Hemograma•Eritrosedimentación•Hepatograma-Gamma GT-Tiempo de Protrombina-KPTT•Proteinograma Albumina•Proteina C reactiva•Clearence α 1 antitripsina•Sangre oculta (Guayaco)•pANCA - ASCA•Calprotectina Fecal •Calcio –Fosforo- Magnesio
Infecciones enterales pueden simular EII
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Simulan colitisSalmonella, Shigella, Yersinia, CampylobacterE coli (0157 H7)Clostridium DifficileEntamoeba histolítica
Simulan ileitisTuberculosisYersinia
Formas atípicas de EC
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
En menores de 2 años
5% Presentación atípica
Compromiso oral y perianal
Perianal aislado
Oral aislado
70% enfermedad luminalen > 4 años de seguimiento
sin enfermedad luminal GI
Diagnóstico: Imágenes
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Ecografía abdominal con dopplermesentéricoTránsito de intestinoEnteroTC/EnteroRM
Diagnóstico: Endoscopía
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Videoendoscopía digestiva altaIleocolonoscopíaEnteroscopía - Videoendocápsula
Diagnóstico: Severidad
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
• Puntaje PCDAI
Dolor abdominal 20 Bienestar general 20Peso 20Deposiciones 10Examen abdominal 10Manifestaciones extraintestinales 10
Total 90
Colitis ulcerosa
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Compromiso exclusivo de colon
Compromiso mucoso
Compromiso continuo
No granulomas
Historia natural de la CU
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
30-40% requieren colectomía a los 10 años del diagnóstico (20% ad)
Pancolitis• 60-80%
Colitis izquierda• 25%
Rectitis• 15%
Colitis ulcerosa: presentación clínica
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Sangrado rectalDiarreaPujos/tenesmoDolor abdominalAnemiaPérdida de pesoFiebre Artritis Lesiones cutáneas
Diagnóstico CU: imágenes
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Ecografía abdominal con doppler mesentéricoTránsito de intestinoEnteroTC/EnteroRM
CU típicaDiferir
CU atípica/CI/sin ileoscopiaRealizar
Diagnóstico CU: endoscopía
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
-Videoendoscopía digestiva alta-Ileocolonoscopia
Diagnóstico CU: histología
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Colitis ulcerosa: variante atípicas
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
1) Ausencia de compromiso rectal macroscópico (5-30% CU pediátrica)
2) Enfermedad en parches o con arquitectura normal de las criptas sin signos de cronicidad (precoz)
3) Colitis izquierda con parche inflamatorio a nivel del ciego (periapendicular) (2% CU pediátrica)
4) Ulceración leve o pequeñas úlceras gástricas no serpinginosas ni lineales aisladas (4-8%)
5) Colitis aguda severa que puede presentar inflamación transmural o úlceras profundas con ausencia de agregados linfoideosTurner D, Levine A et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2012; 55 (3)Levine A, Koletzko S et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2014; 58 (6)
Diagnósticos diferenciales
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Infecciones enterales (frecuentes)
Colitis alérgicas (frecuentes en lactantes)
Vasculitis (raro)
Estados de inmunodeficiencia (raro)
Colitis en primeros mesesCompromiso perianalFoliculitis o eccemaOtras infecciones bacterianas o fúngicas
Turner D, Levine A et al. J Ped Gastroenterol Nutr2012; 55 (3)
En niños menores de 2 años con colitis, solicitar estudios inmunológicos y pruebas de alergia para descartar colitis relacionadas con inmunodeficiencias primarias o causas alérgicas
PUCAI
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Puntaje PUCAI (0–85)Gastroenterol 2007 Aug;133(2):423-32. Epub 2007
Dolor abdominal
Sangrado rectal
Consistencia deposiciones
Número deposiciones
Deposiciones nocturnas
Nivel actividad
Manifestaciones extraintestinales
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
ArticulacionesArtitis o artralgias periféricas, espondilitis anquilosante,
sacroileitis
PielEritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculitis cutáneas
OcularUveitis, epiescleritis, vasculitis retinal
OralAftas recurrentes, queilitis, compromiso glándulas salivales
HepatobiliarColangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune
VascularTrombosis venosas profundas. TEP
Manifestaciones extraintestinales
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Colitis indeterminada o no clasificada
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
EIIC colónica
Imposible distinguir características para definir colitis por EC o CU
Tratamiento: objetivosEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Maximizar la respuesta terapéutica
Maximizar adherencia
Minimizar toxicidad
Mejorar calidad de vida
Promover el crecimiento físico y desarrollo puberal
Promover crecimiento psicológico
Prevenir complicaciones
Tratamiento
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
• Mesalazina• Corticoides• Biológicos• Nutrición enteral
Terapia de inducción
• Mesalazina• Inmunomoduladores• Biológicos
Terapia de mantenimiento
Esquemas de tratamiento ECEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
EC leve moderada
Aminosalicilatosoral/local
Antibióticos
Alimentación enteral
Corticoides
EC moderada severa
Alimentación enteral/
Corticoides
Inmunomoduladores
Biológicos
Esquemas de tratamiento CUEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Inducción
Manteni-miento
CU leve a moderada
Mesalazina
Mesalazina
CU moderada
severa
Corticoides
Inmunomodu-ladores/
Biológicos
Biológicos
Tratamiento quirúrgico
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
Falla en tratamiento médicoComplicaciones intestinales Obstrucción recurrente Perforación Fístula o absceso Hemorragia intratable Megacolon tóxico
Retardo de crecimientoDisplasia/Carcinoma
Conclusiones
Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.
EIIC
Seguimiento experto y cuidadoso
Equipo multidiscipli-
nario
Educación a la familia
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