CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Enfoque de pacientes con vértigo. Dra. Patricia Mejía Giraldo. 26, 11, 2015

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Vértigo

“ Sensación ilusoria de movimiento, de giro o de aceleración lineal”

• Tercera causa de consulta. • 30 – 36% población: síntomas vertiginosos. • 80% es severa: TTO. • 50 – 90% pacientes mayores. • 40% casos : no causa.

Med Clin N Am

77(2015) 197-218

Vértigo

“ Unidad funcional” SNC S. vestibular S. visual S. somatosensorial - propioceptivo Troncoencéfalo - cerebelo S. musculoesquelético

Sistema del equilibrio

Función S. Equilibrio

• Estabilizar la imagen visual

• Capacidad para conservar la bipedestación estática y dinámica

• Percepción de orientación relativas a la gravedad, la dirección y la velocidad del

movimiento.

• Sensación de orientación en el medio ambiente.

• Mantenimiento del equilibrio corporal • Estabilización cabeza – imágenes retinianas . • Regulación de la orientación espacial. • Respuesta a la aceleración, desaceleración y

gravedad.

Sistema Vestibular

Sistema Vestibular

• Sentir el movimiento del cuerpo en el

espacio. • Orientación y seguridad en relación a la

gravedad. • Información de postura y equilibrio • Mantiene al sistema nervioso en alerta.

Aparato Vestibular

Órganos Otolíticos

•Sáculo – Utrículo

•Mácula: epitelio NS

•Responden a la aceleración lineal

•Poseen membrana otolítica

•Contiene cristales de carbonato cálcico: OTOLITOS:

> densidad que la endolinfa (3:1 )

• - Esto permite la respuesta a la gravedad.

Aceleración lineal

Canales semicirculares

Perpendiculares entre si

Terminan en el utrículo

Imagen en espejo

Aceleración angular.

Crestas Ampulares

• Neuroepitelio

• Células de sustentación

• Células mecanorreceptoras

• Extremo basal

• Extremo apical

• Cúpula

Aceleración angular de la cabeza.

Neurofisiología Vestibular

NC VIII

• 18.500 fibras vestibulares.

• Fibras eferentes 1- 2% Difusas.

• Fibras aferentes 98%.

• Neuronas bipolares con cuerpo en el ganglio vestibular.

• Actividad eléctrica en reposo.

Neurofisiología Vestibular

Fibras Aferentes

• Sinapsis en el Ganglio vestibular.

• Ramas ascendentes y descendentes.

• Terminaciones:

• Núcleos vestibulares.

• Cerebelo.

• Formación reticular.

Vía aferente

Corteza: provienen de los núcleos vestibulares y del cerebelo y viajan a través del fascículo lateral medial, localizado en el lóbulo parietal. Estas señales informan a la psiquis del estado de equilibrio del cuerpo.

Reflejos de Origen Vestibular

• Reflejo vestíbulo - ocular. • Reflejo vestíbulo – espinal.

• Reflejos médulo - vestibulares – modulares.

Reflejos Vestíbulo - Ocular

• Mantiene una visión

estable pesar de los movimientos de la cabeza.

• Latencia 12 m seg.

• Horizontal, anterior, posterior.

Reflejos Vestíbulo - Ocular

Estabilizar la mirada (posición de los ojos en el espacio) durante las rotaciones de la cabeza. Lleva los ojos en dirección opuesta a dicho movimiento para estabilizar imágenes.

Reflejos Vestíbulo - Espinal

• Mantiene el equilibrio y la postura.

• Evita caídas.

• Neuronas más rápidas.

• Los núcleos vestibulares reciben información para el control espacial.

Reflejos Vestíbulo - Espinal

• Órganos efectores

Músculos extensores del cuello . Músculos extensores del tronco. músculos extensores de las extremidades.

• Controlar el balance de los músculos flexores y extensores.

• Controlan la postura del individuo.

Reacciones vegetativas de origen laberíntico • Respuestas colinérgicas del sistema nervioso

vegetativo. • Sustancia reticular • Cardiocirculatorio: Vasodepresiva. • Respiratorias: bradipnea • Digestivas: secreción salivar - motilidad

gastrointestinal (náuseas, vómito y diarrea). • Médula suprarrenal: liberación de adrenalina.

Causas Mas Comunes de Vértigo

• Desórdenes vestibulares periféricos: 44%

• Desórdenes centrales: 11%

• Psicógenos: 16%

• Condiciones varias: 16%

• Sin causa clara: 13 - 40%

Otolaryngol Clin N Am 33 (2010) 483 - 493

• VPPB : 17.1%

• Vértigo Fóbico: 15%

• Síndromes vestibulares centrales: 12.3%

• Migraña Vestibular: 11,4%

• Enfermedad de Meniere : 10.1%

• Neuritis Vestibular : 8,3 %

• Vestibulopatía Bilateral : 7,1 %

• Sin causa clara: 13 - 40%

Otolaryngol Clin N Am 33 (2010) 483 - 493

Causas Mas Comunes de Vértigo

Epidemiología

• Jóvenes y niños: traumático, infeccioso, migraña, epilepsia • Jóvenes y edad media (periféricos): neuronitis vestibular, sordera súbita con vértigo de origen infeccioso, traumático o autoinmune, enfermedad de Meniere y VPPB. - > 50 años: vasculares, artrosis cervical, presbivértigo.

Enfoque del Paciente con Vértigo

• Descripción del síntoma.

• Tiempo de evolución.

• Duración • Asociación con movimiento. • Asociación con síntomas autonómicos. • Presencia de síntomas otológicos. • Antecedentes

Duración Vértigo

• Fugaz: hipotensión postural. • Segundos: VPPB • Minutos - horas: hipofunción vestibular bilateral –

migraña – ICTUS. • Horas: Enfermedad de Meniere. • Días: neuronitis vestibular, trauma lab, daño

vestibular.

Enfoque del Paciente con Vértigo

• Enfermedades sistémicas: HIPOTIROIDISMO -AUTOINMUNES –NEURODEGENERATIVAS-INFECCIOSAS-NEOPLASIAS.

• Historia familiar. • Historia siquiátrica y emocional. • Historia social. • Consumo de medicamentos: ATB, furosemida, ASA, licor,

deficiencia vitaminas, cisplatino. • Cirugías previas. • Traumas.

• Episódico.

• Frecuentemente asociado a síntomas audiológicos.

• Exacerbado por cambios de posición.

• Síntomas neurovegetativos frecuentes.

• Nistagmus horizonto-rotatorio.

• Nistagmus presenta latencia.

• Nistagmus se inhibe con mirada fijada.

• Latero pulsión severa.

• No asociada pérdida de conciencia.

• Empeora en la oscuridad.

Vértigo Central •Prolongado – Constante.

•Puede asociarse con síntomas neurológicos.

•No relacionado con cambios posición.

•Síntomas neurovegetativos poco frecuente.

•Nistagmus en cualquier dirección.

•No hay latencia.

•Nistagmus no se inhibe al fijar mirada.

•Latero pulsión leve.

•Puede asociarse pérdida de conciencia.

•No empeora en la oscuridad.

Vértigo Periférico

Examen Físico

• PA – Pulsos.

• Examen C y C.

• Neurológico.

• Pares craneanos.

• Pruebas cerebelosas.

• Auscultación cuello – cardiaca.

Prueba de Romberg

Prueba de Wodak

Prueba de Babinsky - Weil

Prueba de Dix - Hallpike

Paraclínicos

• Batería audiológica básica.

• VDRL – FTA abs.

• Pruebas tiroideas.

• Perfil lipídico.

• ANAs y sedimentación.

• BERA.

• Electrococleografía.

Test evaluación balance

• Videonistagmografía.

• Silla rotatoria.

• Postulografía dinámica.

• VEMP.

Imágenes:

• TC y RMN de oído.

PRACTICAL ISSUES IN THE MANAGEMENT OF THE DIZZY AND BALANCE DISORDER PATIENT.

Electronistagmografia

• Registra los movimientos oculares en respuesta a estímulos visual, vestibular, calórico, cervical, rotacional y posicional.

• Sitio – extensión de lesión.

OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA VOLUME 33 * NUMBER 3 *JUNE 2000

Silla Rotatoria

VEMP

• Prueba electrofisiológica

• Reflejo vestíbulo – espinal

• Electromiografía ECM evocada por estímulo acústico

Compensación

• Plasticidad adaptativa del SNC. • Implica la reorganización de circuitos neuronales los

cuales eliminan defectos funcionales y restituyen el balance bilateral.

• Sustitución sensorial central. • Reequilibrio tónico.

Etiología.

• Canalolitiasis: CSP (90%).

• idiopático : 95%.

• Antecedentes ( 5 - 50% ): estancia prolongada en cama ,TEC, laberintitis, OMC, otros tipos de vértigo: EM , MV.

• 10 % bilateral.

• 30% persistente.

• 50 % RECIDIVA.

VBPP

VBPP

Historia

• Vértigo severo con giros de la cabeza.

• Corta duración.

• Síntomas neuro-vegetativos.

• Sin síntomas otológicos.

Examen físico.

• Dix – Hallpike

• TTO : Epley Med Clin N Am 87 (2013) 609 - 641

85 – 95 %

• Vértigo (m – h) - Vértigo visual. • Cefalea migrañosa. • Desorden oculomotor central: 60% (nistagmus,

marcha inestable ). • Disfunción vestibular central o periférica. • 30% no cefalea.

Migraña Vestibular

Neurologic Clin N Am 27 (2011) 379- 391

Migraña Vestibular

• ETIOLOGÍA : Conexiones recíprocas V – VIII. • Historia familiar migraña. • Inicia desde la adolescencia. • TTO : MIGRAÑA. • AGUDO : Triptanes.

• PROFILAXIS : Propranolol, metoprolol, ADT, nimodipino,

flunarizina, TOPIRAMATO.

Neurologic Clin N Am 27 (2011) 379- 391

Enfermedad de Meniere

Vértigo (m –h ) , HANS fluctuante, progresiva, tinitus y plenitud aural. “ Alteración balance endolinfa : HIDROPS ENDOLINFÁTICO”. Perturbación Citoquímica Etiología desconocida: genética , autoinmune , alergias, virus. Incidencia: 7,5 a 15,7 por 100.000. Presentación atípica.

Otolaryngol Clin N Am 33 (2000) 483 - 493

Enfermedad de Meniere

Relación Hombre : Mujer 1:1.3. Edad variable, pico 40-60 años. Bilateralidad: 10- 20 % Asociación familiar: 10 - 20 % ( HLA B8,DR3 y CW7).

Current Opinion In Otololaryngoloy Head and Neck Surgery (2010)18;392 – 398.

Clínica

Vértigo (96%) - Posterior inestabilidad. Hipoacusia (88%) fluctuante y progresiva. Tinitus (91%) aparición variable – cambiante - aura de un ataque. Plenitud aural ( 75% ). Bilateral : (10 – 20 %).

Current Opinion In Otololaryngoloy Head and Neck Surgery (2010)18;392 - 398

Paraclínicos

Electronistagmografía: 50-70% de pacientes con disminución de la respuesta calórica. Electrococleografía: relación PS/PA > 35% - (61%). VEMP : alterado. VDRL – FTA absorbido.

Tratamiento

Restricción de sodio: < 2 gr / día. alcohol , chocolate , cafeína. Diuréticos: Acetazolamida. Esteroides intratimpánicos en fase aguda: Dexametasona Betahistina : Altas dosis. No respuesta > 6 m tto

• Gentamicina intratimpánica. • Cirugía.

Sífilis Otológica

• 6% : HNS y 7% : S. De Meniére. • 40% de sífilis congénita y 80% de neurosífilis

presentan HNS. • Osteítis de la cápsula ótica. • Producen inflamación y distorsión de ducto y saco

endolinfático → hidrops

Current Opinion In Otololaryngoloy Head and Neck Surgery (2010)18;392 - 398

Diagnóstico

• Sífilis congénita: Compromiso de huesos largos, silla

de montar, dientes de Hutchinson y keratitis. • HANS: unilateral o bilateral, súbita, fluctuante o

progresiva. • Hipoacusia conductiva. • Fenómeno de Tulio. • VDRL 70% (+) y FTA – Abs 95% (+)

Síndrome de Cogan

• Vasculitis multisistémica. • Se caracteriza por S. De Méniére, keratitis intersticial

y pruebas treponémicas negativas.

• Compromiso de SNC, corazón, aorta y serosas

Neuritis Vestibular

• Vértigo súbito, incapacitante que dura días. • Signos neuro-vegetativos, sin hipoacusia. • “Desequilibrio” tras la recuperación. • Posterior VPPB: 15 %. • Herpes y otro virus neurotrópicos. • Teoría vascular ???? Med Clin N Am

87 (2003) 609 - 641

• 30 – 50 años. • Comportamiento epidémico. • ITRS • ↓ respuesta a la estimulación calórica • TTO: Antivertiginosos: DHN, NIMODIPINO- antieméticos– reposo - BZD ESTEROIDES: PNS: 1MG/k/D X 7 -10 d. • Rehabilitación vestibular

Neuritis Vestibular

Med Clin N Am 87 (2003) 609 - 641

Vestibulopatía Bilateral

• Vértigo POSTURAL: Minutos – horas. • Marcha inestable. • Oscilopsia - Visión borrosa. • NO SÍNTOMAS EN REPOSO. • No síntomas auditivos. • Atrofia del hipocampo. • Enfermedad cerebelosa degenerativa.

Vestibulopatía Bilateral CAUSAS: • Medicamentos : AMG, furosemida, ASA, alcohol, AINES –

penicilina. • Meningitis. • Enfermedad de Meniere bilateral. • Hipotiroidismo. • Enfermedades autoinmunes. • Neurodegenerativas. • Trauma : Tec – Cx. • TTO : TERAPIA VESTIBULAR

Fístula de Oído Interno

• Límites entre oído interno y medio violados. • Vértigo de leve a severo. HNS fluctuante. • Antecedentes: Cx otológica, TEC, explosión, barotrauma y

malformaciones de oído interno.

• Fenómeno de Tulio

• TTO : Conservador vs quirúrgico.

Vestibulopatía Familiar

• Autosómico dominante. • Vértigo: minutos - horas desencadenados por stress. Posterior

desequilibrio. • No síntomas auditivos. • Cefaleas migrañosas (90 – 100%). • Pueden tener oscilopsia. • ↓ respuesta a la estimulación calórica Med Clin N Am

87 (2003) 609 - 641

Vestibulopatía Recurrente

• Vértigo similar al Meniére sin síntomas audiológicos. • Etiología desconocida. • Infección viral?. • Edad media inicio: 37 años. • Relación Hombre : Mujer 1:1. • 70% remiten a los 10 años. • ↓ respuesta a la estimulación calórica. • 8% - 14% ( VBPP - Meniére).

Med Clin N Am 87 (2003) 609 - 641

Vértigo en Niños

• Infrecuente: 0.4 – 15%. • Disfunción vestibular periférica. • Difícil de diagnosticar. • Causas diferentes a los adultos. • Historia clínica. • Examen físico.

ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2015;

35: 180 - 185

Vértigo en Niños

• MIGRAÑA • Somatomorfo. • OMA – OME. • VPB. • Neuritis - laberintitis

vestibular. • Concusión laberíntica. • Otras : hidrops , fístulas

ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2015; 35: 180 - 185

Vértigo en Niños

• Screening metabólico

- FTA-ABS

- Glucosa

- TSH

- HLG - Vsg

• Audio- impedanciometría

• EEG ( 10 % tumor )

VPB

• 16 meses – 6 años. • 1:1 --- Pubertad --- 3:1. • No síntomas auditivos. • No factores desencadenantes. • Nistagmus. • Desaparece a los 8 años. • Primera manifestación - migraña

Presbivértigo

• Disminución del sistema vestibular.

• Disminución de la visión.

• Disminución de la propiocepción.

• Disminución de la plasticidad del SNC.

• Trastornos metabólicos.

• Hipoxia.

• Aterosclerois.

VPPB Neuronitis vestibular

Laberintitis Sd. Meniere

Etiología Litiasis C.S.C.P

Viral Inflamación Hidrops

Duración Seg. Semanas Días Días Fluctua

Intensidad +++ ++++ Variable ++

S. Vagales Si Si Si Si

Desencadenant Movimiento Movimiento Oscuridad

?

Síntomas Otológicos

No No Tinitus Hipoacusia

Tinitus Hipoacusia

Paraclínicos Dix Hallpike

Electro- cocleografia

Tratamiento Rehabilitación vestibular

Esteroides Esteroides ↓Sal Diuréticos Vasodilatador

Ototoxicidad Neurinoma acústico

Oto sífilis Migraña

Etiología Drogas Tumor ángulo pontocereb

T. pallium Idiopática

Duración Según uso Semanas Según tto Asociada a crisis

Intensidad ++ Variable Variable Variable

S. Vagales Si Si Si Si

Desencadenat Nicotina Stress Alimentos

Síntomas Otológicos

Tinitus Hipoacusia

Hipoacusia Tinitus Dolor

Tinitus Hipoacusia

No

Paraclínicos RM BERA

VDRL FTABS

Tratamiento Prevención Suspender

Qx Penicilina Analgésicos Profilaxis

Tratamiento

• Médico

• Terapia vestibular

• Quirúrgico

¡Gracias! • Patricia Mejía Giraldo. • Otorrinolaringóloga.