enfermedad coronaria estable - solaci€¦ · 3. la asociación entre dm y enfermedad...

Dr. Omar A. SANTAERAMTSAC, MTCACI, MFSOLACI

Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI)Sanatorio Las Lomas de San Isidro

Clinica Privada ProvincialBuenos Aires, Argentina

Enfermedad Coronaria Estable

Cinecoronariografía y Revascularización en

Múltiples vasos

Que harías para Diagnosticar una Neumonía? Una Radiografía de Torax

Que harías para Diagnosticar una obstrucción Coronaria? Una Cinecoronariografía

“Dr. Andrés Iñiguez”

Prevalencia DBT MVD

Chel Whan Lee et al. Metaanalisis JACC Intervention 2016. Patrick. W Serruys et al. Metanalisis Lancet 2018.

Baseline demographic, clinical and angiographic characteristics from ERACI III and IV drug eluting stents groups

ERACI III – 1st DES ERACI IV FRB-2 p value

N° patients 225 225

Age (yrs) 65.5+/- 10.6 63.9+/-11.2 0.02

Male gender 83.6% 85.6% 0.06

Diabetes mellitus 20.4% 30.6% 0.01

HBP (mmHg) 79.6% 78.6% 0.90

High Cholesterol 79.1% 66.7% 0.04

Previous MI 31.6% 33.3% 0.68

Peripheral vascular disease 11.6% 6.7% 0.07

IIIB/C Braunwald Class 40.7% 64.2% <0.001

Left Main 5.8% 9.8% 0.11

Left Main or ostial LAD 36.0% 33.3% 0.55

3 vessel CAD + LM 38.2% 54.3% 0.003

N° stents per pt 1.79+/-0.7 1.8 +/- 0.9 0.8

Stent length (mm) 36.1 +/- 8.9 41.4+/-10.8 <0.001

Rodriguez AE. Minerva Cardioangiol. 2017 Feb;65(1):81-90.

Unico subgrupo con diferencia estadisticamente Significativa

2016NOBLEn=1184

2015BESTn=880

RCTS ON REVASCULARIZATION

PCI CABG

Age 64 ± 9.8 64 ± 9.9

Female sex 24% 24%

Diabetes 39% 38%

Previous MI 28% 28%

Moderate/poor LVEF 16% 15%

Vessels Any LM 39% 39%

3VD 59% 62%

SYNTAX Mean 26 ± 9.3 26 ± 9.8

≥33 21.3% 22.8%

DES used 73.4% -

Number of stents 3.1 ± 2.0 -

BIMA use - 18.7%

Off-pump CABG - 27.5%

BASELINE AND PROCEDURAL CHARACTERISTICS

Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48

ALL-CAUSE MORTALITY AT 5 YEARS

Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48

HR = 1.20 [1.06-1.37]; p=0.0038

CABG 9.2%

PCI 11.2%

IMPACT OF LM OR MULTIVESSEL DISEASE

Multivessel disease (n=7040)Left main disease (n=4478)

Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48

HR = 1.07 [0.87-1.33]; p=0.52

PCI 10.7%

CABG 10.5%

HR = 1.28 [1.09-1.49]; p=0.0019

CABG 8.9%

PCI 11.5%

IMPACT OF DIABETES

No diabetes (n=7132)Diabetes (n=4386)

Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48

CABG 10.7%

HR = 1.02 [0.86-1.21]; p=0.81

CABG 8.4%

HR = 1.44 [1.20-1.74]; p=0.0001

PCI 8.7%

PCI 15.7%

STROKE PRIMARILY EARLY POST-CABG

Head SJ et al. JACC 2018; 72: 386-398

DEATH AFTER PROCEDURAL STROKE

Head SJ et al. JACC 2018; 72: 386-398

Stroke

No stroke

Percutaneous coronary intervention versus coronary arterybypass grafting in patients with three-vessel or left maincoronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentrerandomised controlled SYNTAX trial

Daniel J F M Thuijs, A Pieter Kappetein, Patrick W Serruys, Friedrich-Wilhelm Mohr, Marie-Claude Morice, Michael JMack, David R Holmes Jr, Nick Curzen, Piroze Davierwala, Thilo Noack, Milan Milojevic, Keith D Dawkins, Bruno R daCosta, Peter Juni, Stuart J Head, for the SYNTAX. Extended Survival Investigators*

www.thelancet.com Published online September 2, 2019

Copyright © 2019 Elsevier Ltd. All rights reserved.

All- cause of death

All- cause of death

TYPE OF REVASCULARIZATION IN

PATIENTS WITH 3VD OR LM

Windecker S et al. Eur Heart J 2018; in press

3VD LM

SYNTAX

0-22SYNTAX

≥23SYNTAX

0-22SYNTAX

23-32SYNTAX

≥33

PCI IA CABG IA

PCI IIaACABG IA

PCI IIIB* CABG IA

PCI IACABG IA

PCI IIbACABG IA

PCI IIIA*CABG IA

Stable three-vessel or left main CADSuitable anatomy for PCI and CABGClinical eligibility for PCI and CABG

No diabetes Diabetes

BMS

(n = 3051)

1st gen DES (n = 4300)

New gen DES (n = 3969)

IMPACT OF TYPE OF STENT

Diabetes 17.8% 59.2% 27.7%

3VD 41.9% 69.4% 77.2%

Any LM 1.0% 30.5% 79.0%

Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48

• PCI = 8.7%

• CABG = 8.2%

• P = 0.72

• PCI = 13.2%

• CABG = 11.1%

• P = 0.039

• PCI = 10.3%

• CABG = 7.9%

• P = 0.068

Anatomía de la Enfermedad Coronaria en Pacientes Diabéticos

Anatomía de la Enfermedad Coronaria en Pacientes Diabéticos

Uso Sistemático de la Angioplastia Guiada: SYNTAX II

FALLA EN EL STENT

REESTENOSISTROMBOSIS

1. Según la Federación Internacional de Diabetes, 382 millones de personas teníandiabetes en 2013.

2. Para 2025, la cifra aumentará a 592 millones.3. La asociación entre DM y enfermedad cardiovascular está bien establecida y en la

mayoría de las series en pacientes estables con enfermedad de Múltiples Vasosalrededor del 30% son Diabéticos

4. La intervención coronaria percutánea (ICP) se asocia con peores resultados clínicos yangiográficos entre la población de pacientes diabéticos que entre los no diabéticos.

5. A pesar de las mejoras en técnicas de intervención y avances en la tecnología de Stent,esta diferencia en los resultados persiste.

6. Aún existe una importante probabilidad de reestenosis, después de la ICP, con implantede Stent liberador de fármaco (SLF) en pacientes diabéticos. Principalmente enMúltiples vasos

7. También existe un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos en pacientes diabéticossometidos a implantación de DES en comparación con los que se someten a injerto dederivación de la arteria coronaria (CABG)

CONCLUSIONES I

1. La segunda generación de DES ofrece resultados de seguridad yeficacia superiores en comparación con la primera generación de DESy se han utilizado con éxito en pacientes diabéticos

2. Pero las necesidades no satisfechas permanecen en las intervencionespercutáneas coronarias. En la enfermedad de Múltiples Vasos, sontodos severos?

3. Lo que lleva a la hipótesis de que los pacientes con DM y enfermedadde Múltiples Vasos necesitan un enfoque fisiopatológico y anatómicoadecuado

4. El uso de Score de Riesgo Funcional ya sea por FFR (SYNTAX II o ERACI

Score), valoración clínica previa del paciente o la utilización de unanálisis critico en la cuantificación del grado de obstrucción, de laslesiones, permite una estrategia mas racional, sin la necesidad detratar múltiples vasos, evitando implantes de múltiples Stents.

5. La utilización de nuevos DES especializado, podrían dar una respuesta,mas favorable, en el futuro.

CONCLUSIONES II

RESISTENCIA DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES EN LA DM AL LIMUS, una nueva plataforma?

Cre8 EVO: Polymer-Free Amphilimus Eluting Stent