endoscopia digestiva en la practica clinica · b – enterografía por tc (entero virtual) c – tc...

ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN LA PRACTICA CLINICA

Dr. Ricardo Figueredo

CURSO DE ESPECIALISTA DE

MEDICINA INTERNA 2017

ENDOSCOPIA

Qué se puede hacer con

Tomar Biopsias

Realizar Resecciones Polipectomía

Mucosectomía

Disección Submucosa

Hemostasia de Lesiones Sangrantes Método Químico

Método Mecánico

Método Eléctrico

Qué se puede hacer?

Dilatación de Estenosis

Colocación de Stents

Sondas de Alimentación

Balones Intragástricos

Gastrostomías

Remoción de Cuerpos Extraños

Ablación de Tejidos

Qué se puede hacer?

Canular y Contrastar Vía Biliar

Vía Pancreática

Esfinterotomías

Remover Litos

Drenar Colecciones

Realizar Punciones Dirigidas

Estadificar Tumores

Qué se puede hacer?

TIPOS DE ENDOSCOPIA

Esofagogastroduodenoscopía

Endoscopía Digestiva Alta

EGD

FEDA

VEDA

Tipos de Endoscopía

Colonoscopía

Endoscopía Digestiva Baja

FCC

VCC

Tipos de Endoscopía

Rectosigmoideoscopía

FRSC

VRSC

Tipos de Endoscopía

Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica

- Visión lateral

- Valora Vía Biliopancreática

- Asistido por Radiología

- Permite Canular, Contrastar y

Tratar la Patología Biliopancreática

Duodenoscopía

Radial - 360º - Utiliza 7,5 - 12 o 20MHz

- Fundamentalmente diagnóstica

Lineal - 160º - Utiliza 7,5 MHz

- Permite terapéutica (agujas 22, 19G)

Intraductal - Utiliza Minisondas

Eco Endoscopía

Anestesia

Es de buena praxis indicar todos los procedimientos endoscópicos bajo anestesia

Permite mejor monitoreo y mejor performance endoscópica

En general se utiliza solo Propofol EV

La gran mayoría de los procedimientos pueden ser ambulatorios

CAPSULA ENDOSCOPICA

ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO

Video Cápsula Endoscópica

•Visión Frontal No se necesita recuperar

– 1 Cámara (ID)

– 2 Cámaras (Colon)

•Visión Lateral Requiere ser recuperada

– 4 Cámaras (ID)

Tipos de Cápsula

• No invasivo

• No traumático

• No requiere sedación

• Puede hacerse ambulatorio

• Mide 26x11mm

• Pesa 3.4g

Partes: • Leds de luz blanca

• Lentes de focalización corta

• Micro cámara

• Baterías

• Antena Transmisora de Radiofrecuencia

Cápsula Endoscópica

Cápsula Endoscópica

Cápsula Endoscópica

• Sospecha de HDM

Otras

• Crohn de ID

• Malabsorción no explicable o refractaria

• Vigilancia de Poliposis Familiar

INDICACIONES

Cápsula Endoscópica

• Clínica de Obstrucción

• Estenosis Infranqueable

• RM Posterior Inmediata

• Embarazo

CONTRAINDICACIONES

Cápsula Endoscópica

• Aspiración

• Perforación

• Retención

COMPLICACIONES

Cápsula Endoscópica

• Falta de expulsión >15 días

• Sin clínica de Obstrucción

• 1% de todas las VCE

• Favorecido por

• AINE crónico • Crohn extenso • Cirugía Abdominal • Enteritis Actínica

• Retención

Cápsula Endoscópica

Ante el antecedente de: • AINE crónico • Crohn extenso • Cirugía Abdominal • Enteritis Actínica

Surgen 2 preguntas:

Antes de pedir una VCE

1) Qué tipo de estudio solicitaría: A – Tránsito de Intestino Delgado B – Enterografía por TC (Entero virtual) C – TC de Abdomen y Pelvis con contraste D – Enterografía por RM E – Todas las respuestas son correctas

Antes de pedir una VCE

1) Qué tipo de estudio solicitaría: A – Tránsito de Intestino Delgado B – Enterografía por TC (Entero virtual) C – TC de Abdomen y Pelvis con contraste D – Enterografía por RM E – Todas las respuestas son correctas

Antes de pedir una VCE

2) Qué tipo de Cápsula indicaría: A – Visión frontal de 1 cámara B – Visión frontal de 2 cámaras C – Visión lateral de 4 cámaras

Antes de pedir una VCE

2) Qué tipo de Cápsula indicaría: A – Visión frontal de 1 cámara B – Visión frontal de 2 cámaras C – Visión lateral de 4 cámaras

• Visión completa del ID en 75-90%

• Rédito diagnóstico global: 67%

• Acorta los tiempos diagnósticos

• GOLD STANDARD

para Enteropatías

Cápsula Endoscópica

AGA Institute – Gastroenterology 2007; 133 (5)

Pennazio M, et al. Gastroenterology 2004; 126: 643-653

ENTEROSCOPIA

ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO

•Proximal (≈ 1m del Treitz)

– Push Enteroscopy

•Profunda (>2m del Treitz)

– Asistida por Dispositivos • EDB (Doble Balón)

• EBU (Balón Unico)

• EE (en Espiral)

• EGB (Guiada por Balón)

Tipos de Enteroscopía

• Balon Asistida

– EDB

– EBU

– EGB

• Espiral

Enteroscopía

Enteroscopía

• EDB • EBU

Enteroscopía

• Distancia de inserción: EDB > EBU • Tiempo de Estudio: EDB > EBU • Rédito Diagnóstico: EDB = EBU • Rédito Terapéutico: EDB = EBU

Enteroscopía

INDICACIONES

•HDM/E

•Crohn de ID

•Estenosis de ID

•Tumor de ID

•En Anatomía Alterada

– HDM

– CPRE

VCE vs EBA

• Diagnóstica

• Diagnóstica

• Terapéutica

• Tasa diagnóstica: VCE > EBA • Rendimiento diagnóstico: VCE = EBA • EBA tiene > éxito si hubo VCE previa

• Son procedimientos complementarios

45% de las HDM no requiere tratamiento endoscópico

VCE vs EBA

Mergener K et al. Consensus 2006 - Endoscopy 2007; 39

DEFINICION

HDM

HDOO

HDB

HDA

Hemorragia Digestiva

HDB

HDA

HDM

Hemorragia Digestiva

“Sangrado Gastro Intestinal persistente o recurrente, sin una causa obvia, luego del examen

inicial con Video Endoscopia Digestiva Alta y Baja’’

5% de las HD tienen hallazgos negativos tras VEDA + VCC

GIE 2010;72(3):471-479

HDM

• Lesiones GI Altas 5-15% Lesiones de Cameron

5-10% Angioectasias

1-5% Várices fúndicas

2-3% Lesión de Dieulafoy

1-2% GAVE

1-2% Gastropatía Hipertensiva

<1% Ulceras pépticas

• Lesiones GI Bajas 2% Angioectasias

1% Neoplasias

<1% Lesión de Dieulafoy

Causas inadvertidas

GIE 1998;47:372-376 Aliment Pharmacol Ther 2009;29:324-349 Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287

2-25% de diagnóstico en 2da VEDA 6-23% de diagnóstico en 2da VCC

Hay sangrado visible

Anemia Ferropénica

Hematoquecia, Melena

No hay sangrado visible

Clasificación

HDM/E

HDM/O

Etiología

>40 años

<40 años

Etiología

>40 años

<40 años

• Tumores de ID* Malignos

Adenocarcinoma Carcinoides

Sarcomas Linfomas

MTS Melanomas

Benignos

GIST Adenomas

Hemangiomas Hamartomas

• Angioectasias

• Divertículo de Meckel

• Enfermedad de Crohn

• Lesiones de Dieulafoy

• Lesiones vasculares Angioectasias*

Rendu-Osler-Weber

Malformaciones AV

Varices por HTP

• Lesiones por AINEs Otras:

• Tumores de ID

• Enteritis actínica

• Hemobilia

• Pancreatitis necrotizante

• Fístulas aorto-entéricas

Gut 1991;32:763-5 GIE 2010;71:983-9

● Cambio en el conocimiento del ID

─ VCE

─ Enteroscopía Balón Asistida

─ Imágenes de Corte

2015

Valoración del ID

•Sin Optimización de Imágenes de ID

–TC –RM

•Con Optimización de Imágenes de ID

–Enteroclisis • Contraste neutro x SNE

–Enterografía • Contraste neutro VO en grandes volúmenes

Valoración del ID

Pasha S, Leighton J, Expert Review 2016 GIE 2010;72,3:471-479

En sospecha de Crohn, Tumores o Estenosis

Valoración del ID

Utiliza TC Helicoidal Multislice

64-128 filas de detectores simultáneos

Permite adquirir Fase Arterial

Alta Resolución y Corto Tiempo de Exposición (22’’)

Sensibilidad del 80-90% (Débitos <0,3 mL/min)

Especificidad 99%

No requiere preparación

Radiology 2006;239,1:160-167

Valoración del ID

Radiology 2006;239,1:160-167

Valoración del ID

Primera línea en HDM

Sangrado Masivo

AngioTC

EBA Qx EIO +

Sangrado No Masivo

-

Repetir VEDA/VCC

Tratar Adecuadamente

+

HDM

-

Sospecha de Obstrucción

Ent TC

VCE

- +

Valorar Si Se Justifica Evaluar Más

+

Suplementos + Observación

-

Endoscopía Imágenes

VCE Meckel Scan

Qx EIO

+

-

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287

Médico

Endoscópico

Arteriográfico

Quirúrgico

Tratamiento específico

+

-

“Sangrado Gastro Intestinal

persistente o recurrente, sin una causa obvia, luego del examen con Video Endoscopia Digestiva Alta y Baja más una evaluación integral del Intestino Delgado’’

Solo 1,25% de las HD son realmente HDOO

AJG 2015,110;1265-1287 Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287

HDOO

CASOS CLINICOS

Endoscopía Digestiva

Caso clínico 1

78 años

• LMC

– Imatinib

– Allopurinol

• MCP HTA

– Enalapril

– Diltiazem

• DLP

– Atorvastatina

– Ezetimibe

Caso clínico 1

Derivado por Anemia

• VEDA

– Gastropatía erosiva leve

• VCC

– Divertículos en Sigma

Caso clínico 1

Diagnóstico: ???

• HDA x Gastropatía

• Enfermedad de base

• Efecto adverso del Imatinib

• HDM

Caso clínico 1

• HDM VCE

Caso clínico 1

Se aprecia a nivel del Antro gástrico múltiples lesiones planas eritematosas

de aspecto vascular, de distribución difusa, altamente sugestivas de "Estómago en Sandía" (GAVE).

Caso clínico 1

• HDM

GAVE

HDA

Caso clínico 1

• Terapéutica: APC

Caso clínico 2

28 años

• Sin Antecedentes

• Empleado

– Empresa Turismo

• Practica Fútbol

– 2 veces / semana

Caso clínico 2

Consulta por cansancio, agotamiento

• Laboratorio – Hto 33, Hb 9, Fe 40, TIBC 24%, Fet 15

Sospecha diagnóstica

Anemia Ferropénica

Caso clínico 2

Segunda línea de estudios:

• VEDA – Normal

• VCC – Normal

Caso clínico 2

Diagnóstico: ???

• Enfermedad Celíaca

– Serología (ATG + EMA): (-)

• HDM

– VCE

Caso clínico 2

• VCE

Lesión vegetante

Caso clínico 2

En el Yeyuno proximal, aparentemente pocos centímetros después del ángulo

de Treitz, se evidencia una lesión elevada, lobulada, con aspecto

polipoide; que protruye hacia la luz estrechándola parcialmente. No

presenta indicios de sangrado actual o reciente.

• EBU

Caso clínico 2

Polipectomía AP: Hamartoma

• Mediante Endoscopía se puede valorar y tratar casi todos los problemas de la mucosa del Tubo Digestivo

• Si sospechamos patología del ID: 1. Jerarquizar el Second Look Endoscópico en un centro

de referencia 2. Realizar primero VCE para definir el tipo de tratamiento

a instaurar: • Médico • Endoscópico • Quirúrgico

• Ante un cuadro de Anemia Ferropénica antes de

indicar Endoscopía, descartar Enfermedad Celíaca

Conclusiones

www.gedyt.com.ar ricardofigueredo@gedyt.com.ar

Gracias