endocarditis aórtica nativa por staph aureus

Caso clínico micro-infecciosas Antonio Morcuende GonzálezResidente 1er año Cardiología HUSE

Antecedentes personales

•Varón de 47 años que se encuentra ingresado por síndrome febril, artralgias y dolor lumbar

Motivo de consulta

•No alergias medicamentosas conocidas•Fumador activo. Niega otros FRCV•Enolismo moderado. No UDVP•Situación basal: Natural de Inglaterra.

IABVD. No edemas en EEII. No DPN. No ortopnea.

Antecedentes patológicos• Rinopatía alérgica. En seguimiento por ORL• Faringolaringitis por RGE• Trastorno por ansiedad generalizada y TICS

facialesTratamiento habitual

•Mometasona 100 mcg inhalada cada 24 horas

Enfermedad actual•Fiebre de 5 días de evolución con

escalofríos•Artralgias en extremidades: tobillos,

dedos mano, rodillas y codos.•Lumbalgia •Ansiedad acompañante y TICS faciales

•No dolor torácico, no palpitaciones. No diarrea, no vómitos. No cefalea. No dolor abdominal

•DIGESTIVO▫CV: Tª38.1ºC TA 132/79 mmHg FC

122lpm SatO2 (aa) 95%▫BEG. Normohidratado y normocoloreado.▫Murmullo vesicular conservado▫Tonos rítmicos sin soplos audibles▫Abdomen blando y depresible. No dolor a la

palpación. No signos de irritación peritoneal

▫Exploración neurológica: TICS faciales.

Exploración física

Deciden solicitar interconsulta a

INFECCIOSAS

•Al llegar a la habitación te encuentras: ▫Pequeñas hemorragias en

plantas y palmas▫Nódulos eritematosos en dedos

INFECCIOSAS

•¿ Qué sospechas diagnósticas establecerías?

•Reexplorando al paciente…• Soplo sistólico en apex. Ritmo de galope• MVC con crepitantes en bases• NRL: Sin focalidades• Signos de artritis en articulaciones

Exploración física

•¿Qué pruebas complementarias solicitarías?

•Analítica: ▫Leucocitos 17.700 /uL, plaquetas 66200/uL,

Hb 13.10 gr/dL, PCR 32.56, LDH 311U/L •Sedimento de orina:

▫Proteínas 200 mg/dL, hematíes 50-100/campo•Rx de tórax:

▫Sin condensaciones, ICT>0.5, senos libres•EKG:

▫RS a 80 lpm, PR<200ms, QRS< 100ms, no alter. agudas repol.

Pruebas complementarias

Hemocultivos

•¿Qué microorganismo esperáis encontrar?

•Hemocultivo: +STAPHYLOCOCCUS

AUREUS meticilin-sensible

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

•ECOCARDIO

▫Disfunción sistólica severa

▫Insuficiencia aórtica severa

▫Vegetación sobre válvula aórtica de 22mm

ENDOCARDITIS POR STAPHYLOCOCCUS

AUREUS

•El paciente tuvo que ser sometido a reemplazo valvular aórtica con prótesis metálica.

Cirugía Urgente

•Características▫Coco GRAM-positivo coagulasa +

•Implicada en múltiples infecciones▫Cutáneas (Impétigo, celulitis…)▫Profundas:

Endocarditis Osteomielitis …

Staphylococcus aureus

Factores de virulenciaProteínas

de superficie

de adhesión

Superantígeno

Alfa, beta, delta-toxina

y leukocidina

Proteína A

▫Variable▫Aguda (Staphylococcus)

Fiebre 90% Soplos 85% Fenómenos embolígenos 30%:

Cerebral, Bazo, Janeway Fenomenos inmunológicos:

Osler, GMN

Endocarditis

CLÍNICA

•LABORATORIO y ECG

•CULTIVOS▫Tres muestra en intervalos de 30 min en 24

horas▫Repetir 48-72 h inicio tratamiento dirigido▫Muestra de venas periféricas de diferentes

lugares de venopunción

•ECOCARDIO▫24/48 horas

DIAGNÓSTICO

• ECOCARDIO

Se recomienda repetir en 5-7 días si inicial negativa y sospecha alta

Criterios de Duke modificados junto con ESC 2015

CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES

HC+ -Microorganismos típicos en 2 o más HC (S. viridans, S. bovis, HACEK, S. Aureus, Enterococcus sp ) o-2 o más HC con microorganismos compatibles o-HC positivo para C. Burnetti o ac IgG frente a fase I

IMAGEN-ECOCARDIOVegetación, Abceso, Dehiscencia parcial de PV o Nueva regurgitación-F-FDG PET TAC o leucocitos radiomarcados SPECT/TACImagen anormal alrededor zona de implantación de válvula protésica (> 3 meses)-Lesiones paravalvulares definidas por TAC

CRITERIOS MENORES

Cardiopatía predisponente o UDVP

Fiebre >38ºC

Fenomenos vasculares (incluyendo solo demostrados por imagen)

Fenómenos inmunológicos

Evidencia microbiológica

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO▫EMPÍRICA Válvula nativa

Ampicilina 12 g/día en 4-6 dosis Cloxacilina 12 g/día i.v 4-6 dosis Gentamicina 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis

▫DIRIGIDA para Staphylococcus aureus Cloxacilina 12g/día en 4-6 dosis

*Gentamicina no se recomienda• Cotrimoxazol con clindamicina (6 semanas/1

semana)

Según European Society of Cardiology

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

▫DIRIGIDA para Staphylococcus aureus Cloxacilina + Gentamicina 2g cada 4 horas• Cefazolina o vancomicina con o sin

gentamicina

Según Sociedad Española de Medicina Infecciosa

INDICACIÓN QUIRÚRGICA•INSUFICIENCIA CARDÍACA

▫Aórtica o mitral nativa o protésica con regurgitación severa, obstrucción o fistula y shock o EAP

•INFECCIÓN NO CONTROLADA▫Local (abceso, falso aneurisma, fístula,

vegetación)▫Hongos u organismos multirresistentes▫Cultivos persistentemente positivos▫Protésica por estafilococos o GRAM-negativos

no HACEK

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

•PREVENCIÓN EMBOLISMO▫Aórtico o mitral Nativa o protésica con

vegetaciones persistentes de >10mm con: Episodio de embolismo a pesar de atb Estenosis o regurgitación severa y baja

riesgo QX▫Grandes vegetaciones > 30 mm

GRACIAS