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XVI Congreso AGEX. Trujillo (Cáceres). Noviembre 2009

EMBARAZO ECTÓPICO EN CICATRIZ DE CESÁREA

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XVI CONGRESO AGEX7 NOVIEMBRE TRUJILLO

Ana Aroca CruzadoInés Díaz BaqueroResidentes 1º año

Ginecología y ObstetriciaHospital Materno-Infantil

Badajoz

XVI Congreso AGEX. Trujillo (Cáceres). Noviembre 2009

RESUMENConstituye la localización más infrecuente de los embarazos ectópicos.

Se trata de una entidad rara, con pocos casos publicados, aunque cada vez más frecuente debido a la mayor incidencia de cesáreas.

El diagnóstico precoz es muy importante para evitar las complicaciones asociadas: rotura uterina, hemorragia grave, histerectomía y morbilidad materna.

El diagnóstico diferencial puede llegar a ser muy dificultoso.

El tratamiento debe ser individualizado.

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DEMOGRAFÍA

Una serie reciente estima:incidencia de 1:2226 de todos los embarazostasa de 0,15 % en mujeres con cesárea anteriortasa de 6,1% de los embarazos ectópicos en mujeres con al menos una cesárea

Edad gestacional al diagnóstico: 5ª-12ª semana

Se ha descrito tanto en embarazos espontáneos como en FIV

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HISTORIA NATURAL Y FISIOPATOLOGÍA

Historia natural: poco conocida ya que casi todos se terminan en el primer trimestre.Es probable que si continuase en el segundo o tercer trimestre habría un importante riesgo de rotura uterina con hemorragia masiva y coagulación intravasculardiseminada (ya descrito en un caso de 35 semanas de gestación).Mecanismo fisiopatológico: poco conocido. Se sabe que el saco gestacional está completamente rodeado de miometrio y tejido fibroso de la cicatriz, bastante separado de cavidad endometrial.No está claro que el riesgo de CSP esté relacionado con el nºde cesáreas previas.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Sangrado vaginal sin dolor: 40%

Hallazgo incidental en mujer asintomática: 35%

Dolor leve a moderado: 15%

Dolor abdominal intenso: 10%

Inestabilidad hemodinámica indica CSP roto

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DIAGNÓSTICOEcografía transvaginal: más importante. Criterios diagnósticos:

canal cervical y cavidad uterina vacíoslocalización del saco gestacional en cara anterior ístmica uterinaausencia de miometrio conservado entre vejiga e imagen de gestación ectópicano debe haber masa anexial o líquido libre en Douglas (a menos que se haya roto)

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Doppler color: ayuda a delimitar la ubicación del saco gestacional. Se caracteriza por flujo trofoblástico con velocidades altas e índices de impedancia bajos.

Ilustración de laabundante vascularizaciónsobre la imagen sospechosa degestación ectópica medianteDoppler color. Flujo develocidades altas e índices deimpedancia bajos.

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Ultrasonido tridimensional: técnica superior para mostrar el volumen del saco y revelar un patrón más detallado de la angioarquitectura espacial que el dopplercolor.

RMN: reservado para casos en los que las pruebas anteriores no son concluyentes.

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Histeroscopia diagnóstica: en caso de que el saco protuyera hacia adentro.

Laparoscopia diagnóstica: lesión equimótica y abultada en la serosa de la cicatriz de la cesárea anterior detrás de la vejiga, cuando el saco protuye hacia fuera.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Gestación ectópica cervicoístmica: miometrio conservado entre vejiga y saco gestacionalsangrado más frecuente

Aborto incompleto:EcoTV: saco gestacional en canal cervical que se moviliza al presionar con sondaDoppler color: imagen avascularCaída de βHCG sérica

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TRATAMIENTO

Finalizar la gestación en el momento del diagnóstico.

CONDUCTAS:Expectante: pocas garantías de éxito por riesgo de rotura uterina y hemorragia aguda que precisen histerectomía urgente.MédicoQuirúrgicaMédico-quirúrgica

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TRATAMIENTO MÉDICO1. Metotrexate sistémico:

indicado en:Pacientes sin dolor y estables hemodinámicamente

Saco gestacional ‹ 8 semanas

Buena respuesta con niveles de βHCG sérica ‹ 5000 mUI/ml

Inconveniente: régimen de dosis repetidas por vida media corta (10 horas)

2. Metotrexate local: vía transabdominal o transvaginal

3. Inyección directa de cloruro potásico

4. Inyección directa de glucosa hiperosmolar

5. Combinación

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO1. Legrado uterino: 12 casos tratados en la literatura inglesa con

tasa de fracaso del 70% → desaconsejado por riesgo de rotura y porque el saco no está realmente en cavidad uterina.

2. Legrado por aspiración bajo control ecográfico: sólo algunos autores:

en casos seleccionados ‹ 7 semanas y espesor de miometrio ≥ 3,5 mmInconvenientes: riesgo de hematoma local y seguimiento prolongado de βHCG

3. Evacuación histeroscópica: exitosa debido a:Tiempo operatorio breveMenor pérdida de sangreCorta estancia postoperatoriaFertilidad conservada tras cirugía

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4. Exéresis laparoscópica: requisitos:Estababilidad hemodinámicaPersonal entrenado

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4. Laparotomía: debe considerarse en: Confirmación o sospecha de rotura uterina (inestabilidad hemodinámica)Poca experiencia del personalVentajas: eliminación completa del saco, reparación simultánea de la cicatriz y no necesidad de controles de βHCG. Inconvenientes: tiempo de recuperación más largo y riesgo futuro de placenta accreta.

5. Histerectomía: último recurso.

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TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO

Tratamiento médico (local o sistémico) combinado con aspiración ecoguiada (transabdominal o transvaginal):

Ventajas: puede evitar laparotomía innecesaria y preserva fertilidad materna.Inconvenientes: control estricto de βHCG y control ecográficopara descartar posibilidad de tejido residual.

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CASO CLÍNICO

Gestante de 33 años y 5 semanas de amenorrea que acude a urgencias por sangrado vaginal escaso.

Antecedentes de interés: un aborto diferido, una cesárea por presentación podálica y un embarazo ectópico cervical que se trató con MTX intrasacular.

Motivo de consulta: Sangrado vaginal escaso.

Exploración física: Genitales externos y vagina normal. Cx de nulípara, bien epitelizado, formado y cerrado. Escasos restos hemáticos en vagina sin sangrado activo por OCE en ese momento. Útero móvil y no doloroso.

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Eco TV: Saco gestacional con embrión en su interior de CRL aproximadamente de 10mm ( 7 semanas), sin actividad cardiaca, implantado en cicatriz de cesárea anterior distendiéndola.

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Diagnóstico: Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior.

Actitud terapéutica: debido al riesgo de rotura uterina se decide realizar una laparotomía.

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CONCLUSIÓN

El embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior constituye una entidad rara aunque es importante descartarla en pacientes con antecedente de cesárea múltiple.

Su diagnóstico diferencial es complejo y debe realizarse principalmente con el aborto incompleto y la gestación ectópica cervical.

La ecografía transvaginal, la resonancia nuclear magnética (RNM) y la laparoscopia forman parte del arsenal diagnóstico del que se dispone actualmente.

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Existen diferentes opciones terapéuticas que se deben valorar individualmente según las características clínicas de la paciente y la experiencia del grupo.

No existe en la actualidad un consenso en relación con el consejo reproductor posterior a esta patología.

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¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!