efectos de la terapia antitbc

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTITBC

1. Diagnostico: Tuberculosis Pulmonar.2. Tratamiento tuberculosis pulmonar.3. Elevación transaminasas.

• ¿Hepatotoxicidad por antituberculosos?• Manejo segunda línea en este paciente.

• ¿Elevación transaminasas por otros medicamentos?• Otras causas de elevación de transaminasas en este

paciente (diagnósticos diferenciales).

Tratamiento de la enfermedad activa. (tuberculosis pulmonar activa).

OBJETIVOS INDIVIDUALES

• Producir negatividad de la baciloscopia y/o del cultivo en el menor tiempo posible.

• Asegurar la adherencia (mas del 80% de las dosis) y la culminación de la terapia para prevenir la resistencia y asegurar la curación.

• Reconocer los efectos secundarios tempranamente

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Tratamiento de la enfermedad activa. (tuberculosis pulmonar activa).

OBJETIVOS EPIEMIOLOGICOS

• Tratar tempranamente a los enfermos bacilíferos para reducir el numero de nuevos infectados.

• Garantizar la disponibilidad de la terapia y realizar todos los esfuerzos para lograr la adherencia y la culminación de la terapia.

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Fármacos de primera y segunda línea

• Los fármacos denominados “de primera línea” son los empleados en los esquemas estándar de tratamiento isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol y estreptomicina (S).

• Los fármacos llamados “de segunda línea” son los utilizados para retratamientos o en caso de toxicidad por los de primera línea. Son los siguientes: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto), protionamida (Pto), cicloserina (Cs), terizidona (Trd), ácido p-aminosalicílico (PAS), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), fluoroquinolonas (FQ).

TRATAMIENTO ESTANDAR

• Esquema denominado Categoría I • Fase inicial (2 meses) de H+R+Z+E • Fase de continuación (diaria o intermitente) con H+R

(4 meses, excepto en formas diseminadas, meningitis y enfermedad de Pott, donde se indican 7 meses).

• Esquema denominado Categoría II • (2 meses de H+R+Z+E+S; 1 mes de H+R+Z+E y 5

meses de H+R+E diario o trisemanal).

Lineamientos generales de la terapia farmacológica para la TB pulmonar

• Se requieren 3 o mas fármacos de primera línea a los cuales el M. tuberculosis sea sensible o se sospeche que sea sensible. En países con TB MDR creciente se aconseja usar 4 fármacos en la primera fase.

Tetraconjugado.

• La duración mínima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis.

• En la segunda fase se recomienda suministrar los fármacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas).

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FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

• BACTERICIAS

• BACTERIOSTATICOS

ISONIAZIDA (H), RIFAMPICINA (R),

ESTREPTOMICINA (S) PIRAZINAMIDA (Z).

ETAMBUTOL (E) TIOACETAZONA (T) ETIONAMIDA (ETA).

DOSIS DE ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA

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ISONIAZIDA

• Profármaco• Metabolismo acetilación hepática.

• Acetiladores rápidos (50% caucásicos/africanos; 80% japoneses) y lentos.

• Atraviesa barrera hematoencefálica.

Chapter 57 TuberculosisJ. M Grange and A. ZumlaSection 1 Underlying Factors in Tropical Medicine

• La forma activa actúa inhibiendo la síntesis de ácido micólico en la pared de la micobacteria.

• Inhibe a la enzima enoil-ACP-reductasa – codificada por el gen inhA- que es parte del sistema FASII involucrado en la elongación de ácidos grasos a ácidos micólicos.

Revista QuímicaViva. Número 3, año 3, septiembre 2004. Tuberculosis: un viejo enemigo Hector Ricardo Morbidoni* Cátedra de Microbiología- Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Rosario (UNR)- Santa Fe 3100 (2000) Rosario

• Más importante es la toxicidad hepática• Transitorio y autolimitado aunque no se

suspenda la medicación.• Mayor frecuencia en las primeras semanas,

puede aparecer en cualquier momento del tratamiento.

• Daño renal: acumulo de isoniacida (acetiladores lentos).

• Neurológicos: somnolencia- neuropatia periférica piridoxina (vitamina B6) 10 mg/dia.

ISONIAZIDA EFECTOS ADVERSOS

• Frecuencia y la gravedad de la lesión hepática aumentan con:

• Edad• consumo de alcohol

• antecedente de hepatopatía • desnutrición

• Remite cuando se retira la medicación, y en caso contrario puede evolucionar a la necrosis hepática masiva.

AJUSTE DE DOSIS

SE PROLONGA LA VIDA MEDIA

ETAMBUTOL

• Interfiere con la incorporación del ácido micolico en la pared celular bacteriana – cambia permeabilidad de la pared celular.

• Solo dextro isomero es activo.

Efecto adverso principal: neuritis

optica.

PIRAZINAMIDA

• Análogo estructural de la nicotinamida• Inhibe fas1.

Inhibe excresion renal de acido úrico – gota.

RIFAMPICINA

• Inhibe RNA polimerasa – subunidad b• Enzima DNA-dependiente• Evita la unión de la enzima al ADN y bloqueando así

la iniciación de la transcripción del ARN.• un potente inductor enzimático y aumenta el

metabolismo hepático de otras drogas con lo que disminuyen los niveles y por tanto la actividad de fármacos

MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS ADVERSOS

.

Fármaco Efectos adversos

IsoniacidaHepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre.

Seudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra.

RifampicinaHepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva.

Fiebre. Interacción medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal.

Pirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad.

Etambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia.

Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias.

.

García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA UTILIZADOS EN EL PACIENTE

HEPATOTOXICIDAD• Metabolismo y eliminación en mayor

porcentaje hepático.

• Metabolitos intermedios inactivo altamente TOXICOS. (Ioniacida-hidracina)

• Potenciadores Citocromo P450. (rifanpicina)-• Interacciones medicamentosas.

HEPATOTOXIC VS HEPATOPROTECTIVE AGENTS A PHARMACOLOGICAL REVIEWINTERNATIONAL RESEARCH JOURNAL OF PHARMACYCOLLEGE OF PHARMACY INDIAMohit, D.Parminder N. Manisha M.

HEPATOTOXICIDADISONIAZIDA RIFAMPICINA

Incrementa los niveles y la toxicidad de: anticoagulantes orales

hidantoínas carbamazepina etosuximida.

La hepatotoxicidad aumenta cuando se ingiere alcohol y cuando se administra junto a rifampicina.

La administración concomitante con hidróxido de aluminio, altera su absorción.

Disminuyen la concentración de numerosos farmacos: bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem, nifedipina), digital, ciclosporina, corticoides, anticoagulantes orales, teofilina, antifúngicos imidazólicos, nticonceptivos orales, benzodiazepinas, barbitúricos, fluroquinolonas, enalapril, ß- loqueantes, inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.

HEPATOTOXICIDAD POR ANTITUBERCULOSOS

• Los medicamentos mas importantes de la terapia anti TB son hepatotóxicas.

• La probabilidad de hepatitis es menor al 1%.

• Seguimiento en grupos que requieren evaluación inicial y seguimiento periódico como:

ancianos, alcoholicos, desnutridos severos, personas con antecedentes de enfermedad hepatobiliar o compromiso

hepatico por la misma tuberculosis.

FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANAGUIAS DE PRACTICA CLINICA. GUIA PACICA CLINICA MANEJO TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2010.

• La British Thoracie Association define, en su primer informe sobre los resultados del esquema de 6 meses, la hepatitis como:

• Presencia de alteraciones de las pruebas de función hepática de forma persistente, con o sin síntomas, lo cual en opinión del médico responsable del paciente, justificara parar el tratamiento, temporal o permanentemente.

Tuberculosis Coordinador: J. M. Aguado. Hospital 12 de Octubre, Madrid. Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiologia clinica.

• Alteración de las enzimas hepáticas puede darse en hasta un 25% de los casos.

• Generalmente leve, transitoria y en los dos primeros meses del tratamiento, (puede presentarse en cualquier momento a lo largo de toda la duración del mismo).

• Enzimas hepáticas mensuales en dos primeros meses de tratamiento.

• Generalmente elevación enzimas hepáticas posterior a la primera semana de tratamiento.

GUIAS CLINICAS SOCIEDAD GALLEGA DE DE MEDICINA INTERNAManejo eventos adversos tratamiento antituiberculoso.Jose Francisco García med interna Hospital A Marcide.

• Si se encuentran elevaciones de transaminasas por encima de dos veces los valores basales se deben repetir los controles analíticos cada 7-14 días hasta objetivar que se normalizan, y a partir de entonces realizar analítica sólo en caso de presentar síntomas sugestivos de hepatitis.

• Se debe modificar el tratamiento en casos de elevaciones de transaminasas mayores de 5 veces su valor normal o en casos de colestasis franca o ictericia, una vez descartadas por ecografía abdominal otras causas de posible obstrucción de la vía biliar.

TENER EN CUENTA

• INH + rifampin > INH alone >> pyrazinamide* alone > rifampin alone > ethionamide

TOXICIDAD HEPATICA GRAVE

• Si la clínica y la analítica mejora:

• Reintroducir la misma pauta, con rifampicina en dosis progresivas para evitar fenómenos de hipersensibilidad y toxicidad renal.

• Se aconseja reintroducir cada fármaco de forma secuencial en el siguiente orden:

1. isonoacida. 2. rifampicina .3. Pirazinamida.

TOXICIDAD HEPATICA GRAVE• Transaminasas por encima de 5 veces los valores basales, ictericia y/o elevación de

FA o GGTP 3 veces por encima de los valores basales:

• Suspender todo el tratamiento durante una semana.

• Repetir la analítica y descartar otras causas de daño hepático como hepatitis víricas.

• Si el paciente no presenta enfermedad pulmonar bacilífera y tiene un buen estado general se puede dejar sin tratamiento hasta que mejoren de forma importante las alteraciones hepáticas.

• Si presenta enfermedad infecto-contagiosa o formas graves de tuberculosis se deben utilizar provisionalmente, mientras no mejoran las alteraciones analíticas, fármacos no hepatotóxicos como aminoglucósido, etambutol y cicloserina

García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta].

Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

TOXICIDAD HEPATICA GRAVE• Reiniciar con dosis progresivas para cada uno de

ellos hasta alcanzar la dosis plena de cada fármaco en 2-3 días.

• Rifampicina: 150 mg el primer día, 300 mg el segundo día, 450 mg el tercer día y dosis plena al cuarto día.

• La isoniacida y pirazinamida: se pueden introducir gradualmente en 3 dias, inicio a dosis plena desde el primer día, simultáneamente con la primera dosis de rifampicina.

• Control 48 a 72 horas.García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del

tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta].

Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

Formulación actual del pacienteTRATAMIENTO• ANTI -TBC: ISONIAZIDA + ETAMBUTOL+ RIFAMPICINA+ PIRAZINAMIDA (INICIO

27/02/12 )• CIRPOFLOXACINA +DEXAMETASONA+VISCOTEARS OFTALMICO (07/03)• ENOXAPARINA 40 MG SC C/24 HORAS• RANITIDINA 50 MG C/8 HORAS• FUROSEMIDA 40 MG C/12 HORAS• ASA 100 MG C/ 24 HORAS• CARVEDILOL 3,125 MG C/ 24 HORAS• LOVASTATINA 40 MG C/ 24 HORAS• ENALAPRIL 2,5 C/12 HORAS• ESPIRONOLACTONA 25 C/24 HORAS• BECLOMETASONA 3 PUFF C/8 HORAS

RANITIDINA• Inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de la

células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la secreción de ácido basal y estimulada por los alimentos, la cafeína, la insulina o la pentagastrina.

• Reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina.

• La ranitidina se metaboliza parcialmente en el hígado y se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas.

• En raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de las transaminasas.

¡GRACIAS!